Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь желудка в отличие от язв 12-перстной кишки выявляется у больных старшей возрастной группы (50-60 лет).
Причины язвенной болезни желудка
Патогенез язв желудка имеет ряд отличий. Язвы ДПК характеризуются чрезмерной продукцией кислоты, преодолевающей защитный барьер слизистой желудка. Язвы желудка обычно возникают на фоне атрофического гастрита, гипохлоргидрии, дефекта слизистой оболочки. Факторы риска могут включать прием противовоспалительных средств по поводу артрита, глюкокортикоидных препаратов, курение и длительное злоупотребление алкоголем.
Другие факторы могут включать нарушение дигательной активности желудка. Задержка эвакуации желудочного содержимого при язвенной болезни желудка может привести к повышенной секреции гастрина, а следовательно, и кислоты. Существует мнение, что и H. pylori играет свою роль. В целом, язвы желудка встречаются реже, чем язвы ДПК.
Чаще язвы желудка находятся на малой кривизне около угловой вырезки. Много лет все язвы желудка лечились одинаково. Однако теперь взгляды изменились. Например, при классической язвенной болезни желудка обычно кислотность понижена. А при язвах, расположенных в пилорическом отделе, кислотность, наоборот, повышена. Их патогенез аналогичен патогенезу язвы 12-перстной кишки. Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с язвой ДПК, клинически во многом сходна с дуоденальными язвами. Язвы желудка классифицируют согласно локализации следующим образом.
Симптомы язвенной болезни желудка
Основной симптом язвы желудка, часто сходный с таковым при язве ДПК, это постоянная, сильная боль в эпигастрии, которая может быть описана как жгучая или ноющая. Боль может быть несколько слева, иногда усиливается после еды или приема жидкости, особенно если жидкость горячая или содержит алкоголь. У пациентов также иногда наблюдается раннее насыщение, анорексия, потеря массы тела. Иногда боль уменьшается во время еды, приема антацидов.
Физикальные и лабораторные исследования часто неинформативны.
Рентгенологические и эндоскопические методы исследования
Наиболее эффективный метод диагностики язвенной болезни – эндоскопический (ЭГДС). Кроме того, ЭГДС абсолютно показана при язве желудка, потому что в 5% случаев язвы ассоциированы со злокачественным ростом. Наличие язвы желудка – показание для ЭГДС. Как правило, обнаруживается дефект в 1 см и более на малой кривизне, с плотными краями и белым фибрином в дне. Окружающая слизистая отечная, гиперемированная, с точечными кровоизлияниями. Биопсия должна быть взята с периферии язвенного дефекта. Язвы менее 1 см малигнизируются редко.
Рентгенография с барием при язвенной болезни желудка позволяет обнаружить более чем 90% язв. Метод неинвазивный и связан лишь с небольшим дискомфортом, но в случае обнаружения язвы, ЭГДС пациенту все равно не избежать. Поэтому ЭГДС – метод выбора при диагностике язвенной болезни желудка.
Дифференциальная диагностика
Поскольку язва желудка связана с болью в эпигастрии, необходимо проводить дифдиагноз с язвой ДПК, болезнями желчевыводящей системы, острым и хроническим панкреатитом и иногда с заболеваниями печени. Дифференциальная диагностика с язвой ДПК наиболее затруднительна, поскольку симптомы их часто схожи.
Лечение язвенной болезни желудка
Язвы желудка плохо поддаются консервативному лечению. Наблюдается цикличность процессов заживления и рецидивов. Именно из-за частых рецидивов требуется оперативное лечение. Язвенная болезнь желудка связана с рядом осложнений, таких как перфорация, нарушение эвакуации, малигнизация и кровотечение. Особенно часто кровоточат язвы препилорического отдела и язвы, ассоциированные с язвой ДПК. Массивное кровотечение обычно связано с околопищеводной язвой.
Консервативное лечение
Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка очень похоже на лечение язв 12-перстной кишки, за исключением того, что первые требуют большего времени на заживление. Антациды могут использоваться в лечении язв желудка, но их действие связано с диареей, другими побочными эффектами. К тому же их необходимо принимать по 5-7 раз в день. Иногда успешно используется сукральфат, для пациентов, у которых есть аллергия на ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы. Исследования показали, что сукральфат столь же эффективен, как Н2-блокаторы. Антихолинергические средства и простагландины также могут использоваться в лечении этих язв, но из-за побочных эффектов и низкой комплаентности пациентов, они используются намного реже, чем ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы. Если пациент принимает НПВС по поводу артрита, параллельно ему назначается мизопростол, и, как было показано, частота язв, связанных с НПВС, уменьшилась.
Исследования показали, что при назначении Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы 80% язв заживают за 8 недель. К сожалению, наблюдается высокая частота рецидивов, и необходима поддерживающая терапия. Диета при язвенной болезни желудка не играет роли в лечении. Пациентам рекомендуется избегать приема алкогольных напитков, жидкостей и продуктов, содержащих кофеин, а также рекомендуется прекратить курить на время заживления язвы.
Пациентам с H. pylori назначается двухнедельный курс трехкомпонентной схемы при язвенной болезни желудка. Это снижает риск рецидива язвы до 20%. Очевидно, что необходимо воздержаться от прима НПВС на время лечения язвы.
Видео: Лечение травами: чай при язвенной болезни желудка
Хирургическое лечение
Операции при язвенной болезни желудка определяются локализацией язвы. При язвах малой кривизны кислотность понижена, и поэтому ваготомия не требуется. Операция выбора – субтотальная резекция по Бильрот II. Однако при язвах препилорической области и язвах, ассоциированных с язвами ДПК, кислотность резко повышена, и, наряду с антрумэктомией, лечение должно включать ваготомию. Операции при язвах малой кривизны вблизи кардиального отдела являются намного более трудными, а выполнение гастрэктомии при язвенной болезни желудка – чрезмерно агрессивной. При наличии язв в дистальных отделах желудка должна быть сделана попытка удалить язву и выполнить ваготомию. При пониженной кислотности выполняется просто резекция язвы с первичным закрытием дефекта. Частота рецидивов после любой из описанных процедур менее 5%.
Осложнения резекции желудка
После антрумэктомии и ваготомии большинство пациентов проходит через период физиологической адаптации к измененной анатомии. Множество симптомов, включая диарею, вздутие живота, демпинг-синдром, тахикардию, потливость и недомогание, было описано у пациентов. У большинства пациентов, ели они соблюдали рекомендации (частое, дробное питание и исключение из рациона продуктов, богатых глюкозой), эти симптомы исчезали за 3-6 мес после резекции. Однако у 5-6% пациентов осложнения сохраняются.
Постваготомические осложненияо при язвенной болезни желудка
Щелочной рефлюкс-гастрит
Синдром приводящей петли
Постваготомическая диарея
Видео: Язвенная болезнь желудка
Демпинг-синдром
Синдром слепой петли
Потеря массы тела
Рак культи желудка
Формирование безоара
Демпинг-синдром. Это комплекс симптомов, включающих тахикардию, потливость, головокружение, обморочное состояние и слабость, развивающиеся в течение получаса после еды. Состояние отягощается при приеме жидкости или продуктов, богатых сахаром. Иногда пациенты перестают есть. Демпинг-реакция предположительно вызывается повышением осмолярности содержимого тонкой кишки, последующим перемещением в ее просвет жидкости из сосудистого русла, а также выделением из клеток слизистой биологически активных веществ (вазоактивного интестинального полипептида, гистамина, серотонина, кининов).
Второй тип демпинг-синдрома (поздний, гипогликемический синдром) развивается несколько часов после еды в результате несоответствия выброса инсулина концентрации глюкозы. Как было упомянуто ранее, у большинства пациентов этот синдром проходит через 3-6 мес после операции. Остальным необходима реконструкция анастомоза по Бильрот I или II в гастроеюностомию по Ру. Нужно подчеркнуть, что все-таки большинство пациентов обходится без операции. Они пьют немного жидкости, питаются дробными порциями и избегают употребления продуктов с высоким содержанием сахара.
Постваготомическая диарея. У небольшого количества пациентов наблюдается тяжелая диарея, которая не проходит в течение месяцев после оперативного вмешательства. Причина диареи остается неизвестной. Она проявляется многократным ежедневным водянистым стулом. Большинству этих пациентов помогает диета. Также назначают лоперамид, холестирамин и средства, содержащие в своем составе грубые растительные волокна. Если медикаментозное лечение неэффективно, и сохраняется тяжелая симптоматика, следует резецировать сегмент тощей кишки длиной 10 см и в 100 см от связки Трейтца создать с его помощью анастомоз так, чтобы направление перестальтики было обратным (антиперистальтическая вставка).
Синдром приводящей петли. Осложнения развивается после резекции по Бильрот II и является результатом ее обструкции. Осложнение проявляется рвотой с желчью после приема пищи. Считается, что после еды приводящая петля заполняется желчью, панкреатическим соком, давление повышается и наступает рвота. Тесно связанный с синдромом приводящей петли синдром слепой петли характеризуется кишечным дисбиозом, который приводит к мальабсорбции и анемии. Состояние успешно лечится антибиотиками. Диагноз может ставиться на основании рентгенологического исследования с барием, методом билиосцинтиграфии с иминоацетоуксусной кислотой или при УЗИ. Большинству пациентов с этим осложнением требуется повторное формирование анастомоза тощей кишки таким образом, чтобы предотвратить ее скручивание или образование петель. Иногда анастомоз по Бильрот II преобразуется в анастомоз по Бильрот I, но в основном просто требуется восстановить анастомоз по Бильрот II с фиксированием кишки.
Эрозивный гастрит. Эрозивный гастрит обычно развивается после резекции по Бильрот II. Желчь, панкреатический сок из приводящей петли попадают в культю желудка, что вызывает гиперемию и эрозию слизистой. Этот процесс может даже распространиться на пищевод. Пациенты жалуются на рвоту с примесью желчи, похудение, боль в эпигастрии, которая усиливается при еде. Медикаментозное лечение этого состояния неэффективно. Хирургическое лечение состоит в реконструкции анастомоза по Бильрот II в гастроеюностомию по Ру. Важно, чтобы энтероэнтероанастомоз (еюноеюноанастомоз) был выполнен в 40-60 см дистальнее анастомоза, чтобы дуоденальное содержимое не распространялось по выключенной петле тощей кишки.
Потеря массы тела. Потеря массы тела после резекции при язвенной болезни желудка зависит от объема резекции, типа ваготомии и от того, сохранен ли привратник. Большинство пациентов значительно теряет массу после резекции большей части желудка. Еак только пациент достигает нового уровня массы тела, никаких дополнительных проблем с питанием нет. Иногда происходит существенное похудение, может потребоваться зондовое питание или, в редких случаях, полное парентеральное питание. Однако большинство со временем адаптируется к новой анатомии.
Анемия. После резекции большей части желудка часто возникает железодефицитная анемия. Это связано со снижением кислотности, что приводит нарушению всасывания железа. Редко возникает B12-дефицитная анемия. Пациентам просто назначаются препараты двухвалентного железа.
