Язва желудка
Язва желудка (Ulcus ventriculi) – распространенный дефект стенки желудка с поражением слизистой. Эрозия распространяется не глубже слизистой оболочки.
Этиология
Helicobacter (Campylobacter) pylori (грамнегативная палочка, с фекально оральным или оральнооральным путем передачи, инфицирование происходит уже в детском возрасте).
Медикаментозная: препараты, снижающие синтез простагландина (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства: Diclofenac, Phenylbutazon, Indometacin), глюкокортикоиды, цитостатики, лучевая терапия.
Стрессовые язвы (лечение в интенсивном отделении, политравма, операции, ожоги, искусственная вентиляция легких) нарушается кровоснабжение в слизистой, происходит нарушение слизистого барьера.
Синдром Золлингера-Эллисона (гормонально активная опухоль, состоящая из клеток секретирующих гастрин).
Гиперпаратиреоидизм (Са стимулирует клетки, секретирующие гастрин)
Генетическая предрасположенность: 0 группа крови, гиперпепсиногенемия.
Патогенез
Инфекционное заболевание Helicobacter pylori (выделяет агрессивную для слизистой оболочки субстанцию). Нарушение равновесия между агрессивными и протективными факторами (слизистый барьер: слизисто-бикарбонатный секрет, простагландины, нормальная микроциркуляция, регенерация эпителия).
Без кислоты нет язвы (отсутствие язв желудка при пернициозной анемии, хроническом атрофическом гастрите, так как отсутствует или снижена продукция соляной кислоты).
Регуляция продукции соляной кислоты:
Цефальная, вагусная фаза: вид пищи стимулирует через N. Vagus продукцию соляной кислоты.
Гастральная фаза: движение стенок желудка, прямая стимуляция соляной кислоты, химическое раздражение (продукты распада протонов, алкоголь, никотин), освобождение гастрина – непрямая стимуляция продукции соляной кислоты.
Интестинальная фаза: выделение энтерогормонов снижает выделение гастрина, прекращается продукция кислоты.
Кроме того: продукция гастрина зависит от pH желудка. Чем ниже pH желудка, тем меньше продукция гастрина и соляной кислоты.
Эпидемиология: у 6-10% людей на протяжении жизни развивается язва желудка или 12-типерстной кишки, частота заболевания больше у мужчин, предрасполагающий возраст 50-70-й годы жизни. В последнее десятилетие в западных индустриальных странах тенденция уменьшения частоты заболевания.
Классификация по JOHNSON относительно локализации и патогенеза.
Тип I: на малой кривизне, проксимальнее Angulus (наиболее часто, 60%случаев), дуоденальногастральный рефлюкс желчи вследствие недостаточности пилоруса, гастрит, образование язвы желудка на границе воспаленной и здоровой слизистой, чаще нормоацидная.
Тип II: комбинированная язва (особенность локализации – Duodenum и дистальнее Angulus), застойная язва при нарушении опорожнения желудка, чаще гиперацидная.
Тип III: препилорическая язва, гиперсекреция соляной кислоты, чаще гиперацидная.
Чем ниже располагается язва желудка, тем меньшее влияние имеет кислота.
Симптомы
Диффузная боль эпигастрии сразу после приема пищи или через 1-3 часа после приема пищи (постпрандиальная боль). Давление, чувство полноты, тошнота, отсутствие аппетита.
Диагностика язвы желудка
Анамнез, осмотр.
Гастроскопия с биопсией в нескольких местах для гистологии, так как за каждой язвой может скрываться рак и обследование на Helicobacter pylori (тест с уреазой, у 70% пациентов с язвой – позитивен).
Рентген: контрастирование желудка – язвенная ниша, радиарные складки слизистой, язвенный «палец» (выпячивание на противоположной стороне вследствие спазма), возможен пилоростеноз с дилатацией желудка.
Видео: Язва желудка. Причины и лечение ч.1
Анализ кислотности желудочного сока: ВАО, РАО с пентагастриновым тестом.
Дифференциальная диагностика:
Язва 12-типерстной кишки: боли натощак, ночные боли, уменьшение болей после приема пищи.
Рак желудка, MALT-лимфома: «язва желудка» без тенденции к заживлению, несмотря на консервативную терапию в течение 4 -6 недель – подозрение на рак, нужна биопсия, а также атипичные язвы (например, на большой кривизне).
Язва Дьелафуа (Exulceratio simplex): в основании язвы порочно расположена подслизистая артерия, опасность кровотечения при аррозии сосудистой стенки, лечение – оперативное прошивание сосуда, эндоскопическая остановка кровотечения (лазер, склерозирование или лигирование).
NUD (non-ulcera Dyspepsie) – симптомы раздражения желудка, гастрит, гастроинтестинальные инфекции, туберкулез, цитомегалия, Herpes simplex, болезнь Крона.
Лечение
Консервативное лечение язвы желудка включает общие мероприятия: прекращение употребления никотина, алкоголя, кофе, ульцерогенных медикаментов (особенно анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антифлогистиков), экстремально горячей или холодной пищи, лучше всего многократный прием незначительного количества пищи.
Медикаменты: средством выбора на сегодняшний день являются блокаторы протонового насоса (Omeprazol, Antra, Lansoprazol, Agapton). Препараты второго ряда – простые антациды (Magaldrat, Riopan), Н2-блокаторы (Ranitidin, Sostril, Cimetidin, Tagamet), антагонисты ацетилхолина (Pirenzepin, Gastrozepin ), протекторы слизистой оболочки (Sucralfat, Ulcogant), производные простагландинов (Misoprostol, Cytotec) и препараты висмута для эрадикационной терапии (Wismut, Telen).
Стандартная эрадикационная терапия Helicobacter pylori при язве желудка по итальянской схеме 7 дней: ингибитор протоновой помпы, например Omeprzol 2 х 20 mg/день (Antra) + два антибиотика: Metronidazol 2 х 400 mg/день (Clont) + Clarithromycin 2 х 250 mg/день (Klacid) в 94% случаев эрадикация удачна.
Заживление необходимо контролировать эндоскопией для исключения рака через 6 недель после постановки диагноза. Если язва желудка не заживает в течение 2 месяцев, значит есть безуспешность консервативной терапии и необходимо оперативное вмешательство (язва не затянувшаяся в течение 3 месяцев, не имеет шансов зажить и в течение года).
Оперативное лечение язвы на сегодня очень редко необходимо. Абсолютные показания к операции: перфорация, массивное, не останавливающееся кровотечение, подозрение на озлокачествление. Относительные показания: огромная язва, каллезная язва (все слои стенки поражены), рецидивирующая язва, персистирующая язва (безуспешность консервативной терапии).
Операционные методы:
Резекция 2/3 (Antrum и часть Corpus) + восстановление желудочно-кишечного пассажа по Бильрот: термино-терминальная гастродуоденостомия (с анастомозом конец в конец или конец в бок).
Метод выбора:
Бильрот I с интерпонацией выключенного участка тощей кишки (функционально благоприятная операция о физиологический транспорт пищи и предупреждение дуоденально-гастрального рефлюкса благодаря интерпонату о предупреждение blind-loop и afferent-loop синдрома)
Бильрот II: гастроеюностомия – соединение резицированного желудка с тощей кишкой (ретроколон или антероколон) с выключением слепо закрытой 12-типерстной кишки. Раньше была операция Бильрот II + Брауновский анастомоз. На сегодня: Бильрот 2 + У-анастомоз по Ру: гастроеюностомия и анастомоз выключенной 12-типерстной кишки на 40 см дистальнее гастроеюностомии с хорошими отдаленными результатами.
Ваготомия (на сегодня не имеет никакого значения): селективная проксимальная ваготомия с или без пилоропластики дает незначительную операционную нагрузкц, но рецидивы в 30-40% (так как снижение содержания соляной кислоты не является единственным условием для заживления язвы).
Прогноз при оптимальной консервативной и оперативной терапии очень хороший.
Осложнения язвы желудка
Кровотечения – острые, хронические анемии.
Стенозирование (желудок в виде песочных часов, эктазия желудка, опасность аспирации), лечение: резекция 2/3 желудка.
Целующиеся язвы: язвы, лежащие друг напротив друга.
Пенетрация язвы желудка (в соседний орган, например, в поджелудочную железу)
Перфорация, симптомы: картина острого живота (смотри перфорацию 12-ти перстной кишки). Терапия лапаротомия, иссечение язвы и закрытие дефекта единичными швами (иссечение для исключения рака), сегодня возможно и лапароскопически.
Озлокачествление в 1-3% случаев. Даже после заживления язвы, под рубцом может образоваться рак! Возможно, также образование рака в культе желудка через 15-20 лет после операции (связь между резекцией и возникновением рака на сегодня подвергается сомнению. Причиной возникновения рака считают инфицирование Helicobacter pylori.
Хроническая язва – каллезная язва желудка с рубцовым язвенным валом и нарушением перистальтики.
Рецидив из-за недостаточного угнетения выработки соляной кислоты, оставления участка Antrum, стаза, экстрагастральных причин.
Операционные осложнения:
Ранний и поздний Демпинг-синдром.
При Бильрот I без интерпоната: выраженный дуодено-гастральный рефлюкс, возникновение рака в культе желудка.
При БильротII: blind loop Syndrom или afferent loop-Syndrom.
Язвы в области анастомоза вследствие отсутствия дуоденальной нейтрализации остаточной кислотности резицированного желудка. Терапия: реконструкция в Бильрот I или Y-анастомоз по Ру с петлей 12-ти перстной кишки меньше 40 см (при выраженном дуодено-гастральном рефлюксе есть опасность возникновения рака культи желудка).
Несостоятельность швов – перитонит.
Профилактика язвы желудка
Профилактика стрессовых язв: дача Sucralfat (Ulcogant, 4 х 1 g/день) или Н2-блокаторы (например, Ranitidin, Sostril 3 х 50 mg в/в) пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, при длительном искусственном дыхании, политравме или коагулопатии.
