Язва 12-перстной кишки
Хотя язва 12-перстной кишки встречается реже, чем 25 лет назад, все же она продолжает быть проблемой гастроэнтерологов и хирургов. Оперативное вмешательство требуется намного реже, чем раньше, но понимание этой болезни важно и для хирургов.
Почему возникает язва 12-перстной кишки
Механизм развития язв двенадцатиперстной кишки обусловлен факторами желудочного сока (соляная кислота, пепсин). Чтобы препятствовать его действию, существует ряд защитных факторов слизистой оболочки. При их отсутствии и возникают язвы. Некоторые причины несоответствия защитным свойствам слизистой повреждающего действия кислоты включают увеличение продукции кислоты из-за увеличения числа париетальных клеток, усиленной их секреции, повышения базальной секреции или повышенной реакции на прием пищи.
Многие экологические факторы также могут играть немаловажную роль (никотин, кофеин, алкоголь и салицилаты). Доказана роль бактерии Helicobacter pylori как этиологического фактора. Также имеет значение неспособность двенадцатиперстной кишки вырабатывать бикарбонат и слизь. Очевидно то, что во всех этих случаях повреждение происходит из-за дисбаланса между защитными свойствами слизистой и действием агрессивных факторов. Это приводит к обратной диффузии водорода в слизистую оболочку, а, следовательно, и повреждению. Повреждение сначала поверхностное (эрозия), но со временем достигает мышечной оболочки (язва).
Необходимо сделать краткий экскурс в историю о подтверждении роли H. pylori. Большой скептицизм последовал, когда Маршалл более 15 лет назад первоначально предположил, что бактерии могли быть причиной язвенной болезни. Однако позже стало ясно, что этот микроорганизм играет важную роль в развитии язвы 12-перстной кишки, гастрита и, вероятно, язвенной болезни желудка. Последующие рандомизированные исследования показали, что антибактериальная терапия приводит к снижению частоты рецидива язвы.
Симптомы язвы 12-перстной кишки
Боль при язве 12-перстной кишки кишки острая и интенсивная, локализуется вверху живота справа от срединной линии. Некоторые пациенты описывают боль, как «если бы горячей кочергой провели по животу». Пациенты отмечают уменьшение боли во время еды, при употреблении молока или антацидных препаратов. Боль часто возникает поздно вечером или рано утром и проходит только после завтрака. Язва 12-перстной кишки в отличие от язвы желудка чаще встречается у лиц молодого возраста и у мужчин. Часто в анамнезе отмечают прием доступных антацидных препаратов. Физикальное обледование, как и лабораторные данные, существенных результатов не дают. Иногда можно наблюдать картину хронической анемии, однако это неспецифический признак.
Рентгенологические и эндоскопические методы исследования
Диагноз язвы 12-перстной кишки обычно ставится на основании рентгенографии с сульфатом бария или эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Очевидно благодаря своей информативности, ЭГДС – метод выбора. Однако это метод инвазивный и требует подготовки пациента- также существует небольшой риск осложнений. К тому же это дороже, чем рентгенографическое исследование.
Исследование с барием используется как скрининговый метод при расстройствах пищеварения. Однако некоторые исследования показывают, что до 20% дуоденальных язв могут остаться невыявленными. Язва 12-перстной кишки выявляется в виде ниши ниже рельефа слизистой). Непроходимость может быть связана или с рубцовыми изменениями, или с мышечным сокращением.
При ЭГДС диагностируют 90-95% всех повреждений верхнего отдела ЖКТ (рис. 26.7). Обычно язва локализуется в области луковицы, сразу за пилорическим отделом желудка (95% всех дуоденальных язв), эта область должна быть тщательно осмотрена во время процедуры.
Существуют некоторые противоречия по поводу того, какой метод диагностики использовать у пациентов с клинической картиной язвы двенадцатиперстной кишки. Однако большинство полагают, что при классических симптомах пептической язвы необходима ЭГДС, а при диспепсии неясного генеза – лучше рентгено-контрастное исследование с барием. Эндоскопически язвенный дефект обычно неправильной формы, имеет неглубокое дно, покрытое желтоватым налетом. Вокруг язвы 12-перстной кишки слизистая отечная, гиперемированная.
Дифференциальная диагностика
Боль при язвах 12-перстной кишки локализуется в верхнем отделе живота, поэтому дифдиагностику проводят со всеми болезнями, сопровождающимися болью в эпигастрии. Это язва желудка, гастрит, панкреатит и, реже, некоторые заболевания печени. Также следует рассматривать новообразования ЖКТ, включая рак желудка, поджелудочной железы, реже, опухоли желчевыводящих путей.
Лечение язвы 12-перстной кишки
В отличие от язв желудка, которые эффективнее лечить хирургически, язвы двенадцатиперстной кишки хорошо поддаются медикаментозноной терапии, особенно антибактериальной.
Консервативное лечение
За последние 30 лет множество фармакологических средств изменили подходы к лечению дуоденальных язв. Сегодня практикующему хирургу и гастроэнтерологу доступен широкий спектр лекарственных препаратов от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторов), открытых в начале 1970-х гг., до современных ингибиторов протонной помпы.
Диета при язве 12-перстной кишки. Хотя в прошлом диетические рекомендации были важной частью лечения язвенной болезни, сегодня эффективность диеты сомнительна. Раньше рекомендовалась диета с молочными и кремовыми продуктами. Теперь существует лишь рекомендации по ограничению употребления алкоголя, кофеина, курения сигарет и приема УПВС.
Антациды. Использовались в 1960-х гг. для лечения пептической язвы. Очевидное преимущество этих препаратов в более быстром купировании болевого синдрома. Принимали антациды через час и спустя 3 ч после приема пищи и на время сна. Этот режим был очень эффективен в заживлении язв, но также был и весьма обременительным. В качестве неприятного побочного эффекта наблюдалась диарея. Поэтому антациды широко используются лишь в качестве симптоматического лечения и играют второстепенную роль в современном лечении язвы 12-перстной кишки.
Сукральфат. Это полимер сахарозы с катионами алюминия и сульфогруппами. Препарат не играет роли буфера и не участвует в нейтрализации, а полимеризируется при контакте с кислотой и фиксируется непосредственно на язве, таким образом препятствуя обратной диффузии водорода. Препарат не имеет существенных побочных эффектов, кроме запора. Он не ингибирует продукцию кислоты, которая обеспечивает нормальную флору в желудке, и относительно дешев. Однако принимать препарат следует много раз в день, так как в отличие от антацидов он купирует болевой синдром не сразу. Таким образом, сегодня сукральфат не играет большой роли в лечении пептической язвы.
Антихолинергические средства. Блокируют ацетилхолиновые рецепторы на париетальных клетках. Однако у таких средств, как атропин, очень много побочных эффектов, и пациенты отказались от их использования. Более современные селективные холинолитики – блокаторы М1-мускариновых рецепторов (пирензепин) – имеют меньше побочных эффектов. Однако из-за успеха H2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы сегодня практически не используются.
H2-блокаторы. Настоящий переворот в лечении пептической язвы наступил в начале 1970-х гг. с открытием циметидина. Этот H2-блокатор ингибировал продукцию соляной кислоты на 60-65% с минимумом побочных эффектов. Он имел коммерческий успех и одно время повсеместно оставался препаратом выбора в лечении язвы 12-перстной кишки. С тех пор были открыты и другие H2-блокаторы, включая ранитидин, фамотидин и низатидин. Эти препараты блокируют гистаминовые рецепторы на париетальных клетках и ингибируют другие формы стимуляции секреции кислоты. Первые H2-блокаторы надо было принимать по 4 раза/день- а современные – по 1-2 раза, что сделало их намного более популярными.
Ингибиторы протонной помпы. Самое современное и успешное средство в лечении язвы 12-перстной кишки – ингибиторы протонной помпы. H+/K+ АТФаза осуществляет перенос ионов водорода в просвет желудка в обмен на калий. Ингибиторы протонной помпы селективно блокируют этот процесс, и фактически секреция кислоты прекращается. В результате язвы заживают довольно быстро. Большинство сравнений с антагонистами H2-рецепторов показывает, что ингибиторы протонной помпы более эффективны в заживлении язвы и снятии боли. Однако ингибиторы протонной помпы не должны длительно использоваться из-за гипергастринемии и чрезмерного бактериального роста в желудке в отсутствие кислоты.
Аналоги простагландина. Некоторые простагландины оказывают прямой эффект на слизистую желудка. Простагландины увеличивают скрецию слизи и бикарбонатов, а в более высоких дозах ингибируют секрецию кислоты. В результате исследователи разработали препарат мизопростол, который сегодня является единственным коммерчески доступным простагландином. Это средство одобрено управлением по контролю за лекарствами для совместного назначения с нестероидными противовоспалительными средствами, для предотвращения развития язвенной болезни. Как препарат выбора используется нечасто из-за диареи, связанной с его назначением.
Антибактериальная терапия. Рандомизированные исследования демонстрируют, что эрадикация H. pylori приводит к существенному снижению частоты рецидивов язвы 12-перстной кишки. Исследования подтверждают, что H. pylori является этиологическим фактором в развитии язвы 12-перстной кишки и стрессовой язвы. Исследования также показали, что трехкомпонентная схема очень эффективна в уничтожении микроорганизма и, таким образом, снижает риск рецидива язвы. Например, комбинация висмута, метронидазола, и амоксициллина эффективна более чем в 90% случаев. Существует много схем, включающих ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы, которые повышают эффективность лечения. Исследование на Helicobacter должно теперь стать неотъемлемой частью консервативного ведения больных пептической язвой. Ни о каком оперативном вмешательстве не может идти речь без этого исследования, и при обнаружении хеликобактера требуется соответствующее медикаментозное лечение.
Видео: Язва 12 Перстной Профилактика и Лечение
Хирургическое лечение язвы 12-перстной кишки
Большинство пациентов с язвой 12-перстной кишки лечат консервативно, и только 15-20% больных требуют хирургического вмешательства. Классическими показаниями к операции являются неэффективность медикаментозного лечения, перфорация, кровотечение и нарушение эвакуации. Поскольку на сегодняшний день существует большой выбор фармакологических препаратов, первое показание утрачивает свою актуальность. Однако нарушение эвакуации, кровотечение и перфорация встречаются с той же частотой, что и 25 лет назад. Разработано четыре вида операций, которые используются в лечении дуоденальной язвы.
Показания для оперативного вмешательства
Неэффективность медикаментозного лечения. Когда-то под неэффективностью медикаментозного лечения подразумевали два неудачных 6-недельных курса терапии 2-блокаторами или антацидами. Вообще, если 2 курса терапии ингибиторами протонной помпы и антибиотиками оказывались неэффективными и симптомы болезни возникали вновь, пациентам, как правило, может рекомендоваться хирургическое лечение. В отсутствие других связанных с язвой показаний операция выбора – селективная проксимальная ваготомия. Метод имеет низкий уровень летальности, и после него редко возникают осложнения. Ваготомия и антрумэктомия предпочтительнее для энергичных и жестких руководителей-курильщиков. Болезнь у таких пациентов обычно рецидивирует, поэтому для них операция является золотым стандартом лечения язвенной болезни.
Кровотечение. Частота кровотечения у больных язвой 12-перстной кишки значительно не изменилась за последние несколько десятилетий. Язвенное кровотечение сначала проявляется кровавой рвотой или стулом с примесью крови. Распознавание любого из этих признаков кровотечения требует особого внимания. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ требует ислючения других возможных причин, таких как варикозные вены пищевода, гастрит, синдром Мэллори-Вейсса и карцинома. У пациентов с кровотечением из пептической язвы в анамнезе может быть язвенная болезнь. Часто в анамнезе прием НПВС.
Кровотечение из язвы может изменяться от умеренного, хронической кровепотери, приводящей к анемии, до действительно опасного для жизни. В 70-80% наблюдений кровотечение останавливается самопроизвольно, так что обычно оперативного вмешательства не требуется.
Очень важно быстро установить источник кровотечения. Методом выбора служит ЭГДС. Тактика ведения таких пациентов зависит от характера кровотечения. Хроническая кровопотеря может и не требовать специальных методов лечения. Однако если это острое массивное кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой и меленой, пациента следует поместить в отделение интенсивной терапии. После госпитализации пациенту ставят два широкопросветных внутривенных катетера. Обеспечивают непосредственный контроль показателей крови и, с целью ее переливания, определяют группу. Может помочь аспирация крови из желудка и промывание его теплым физиологическим раствором. Кровотечение обычно прекращается после достижения покоя ЖКТ, вв инфузии и промывания желудка. Однако все равно необходимо провести диагностику. Во время ЭГДС наличие крови в желудке и язвы предполагает, что последняя и есть источник кровотечения, особенно если из нее сочится кровь, виден сгусток или сосуд. Когда кровоточащая артерия видна, гемостаз может быть достигнут эндоскопически (электрокоагуляцией, инъекцией адреналина). В случае неудачи показано оперативное вмешательство.
Как правило, операция необходима при кровопотере более 6 единиц, повторных кровотечениях после первичного гемостаза, особенно в сочетании с гипотонией и непрекращающейся хронической кровопотерей (более 3-4 дней), прии наличии видимого при ЭГДС сосуда.
Операция выбора при кровоточащей язве 12-перстной кишки зависит от ситуации. При остром массивном кровотечении выполняется пилоропластика с ушиванием язвы и стволовая ваготомия. Если состояние пациента более стабильное и в анамнезе язвенная болезнь, после ушивания язвы можно выполнить ваготомию и антрумэктомию. Иногда, в случае хронической кровопотери, применяется селективная ваготомия. Однако чаще всего используется ваготомия с пилоропластикой.
Перфорация. Перфорация язвы двенадцатиперстной кищки – состояние, требующее экстренной операции. Клиническая картина начинается с внезапных острых болей в животе, доскообразного живота. Соляная кислота и бактерии, контактирующие с брюшиной, вызывают острую воспалительную реакцию, которая и объясняет боль, которая может иррадиировать в плечо (симптом Кера). Живот часто вздут. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в 65-75% случаев под диафрагмой свободный газ, что требует немедленной лапаротомии. Перфорируют обычно язвы передней стенки 12-перстной кишки (в более чем 50% случаев). Если перфорация произошла не более 6 ч назад, пациентам без гипотонии и других существенных медицинских факторов риска, возможно выполнение радикальной операции. В остальных случаях язва просто очищается и ушивается, тампонируют ее сальником (заплата Грэхема). Перед ушиванием брюшная полость обильно промывается. Радикальное вмешательство можно отсрочить до момента, когда состояние пациента будет стабильным.
Нарушение эвакуации. Наступает, когда язва расположена или в привратнике, или в препилорической области, в результате сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом или рубцевой тканью. У таких пациентов наблюдается метаболический алкалоз из-за рвоты и потери соляной кислоты. Им показана инфузия изотонических растворов, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд и назначение ингибиторов протонной помпы. Если состояние развилось остро, то очень часто отек спадает, а эвакуация восстанавливается. Расширить суженный канал привратника можно эндоскопически. Приблизительно у 40-50% пациентов метод эффективен. Если есть рубцовые изменения, такие мероприятия обычно не эффективны. Хирургическое лечение включает стволовую ваготомию, антрумэктомию. Клиницист должен иметь ввиду, что иногда требуется много времени, чтобы началась нормальная перестальтика желудка, и учитывать этот факт при диагностике непроходимости.
Операции при язве 12-перстной кишки
Стволовая ваготомия и гастроэнтеростомия. Это оперативное вмешательство использовалось намного чаще в прошлом, чем сегодня. Анастомоз между тощей кишкой и большой кривизной желудка выполняется в обход язвы двенадцатиперстной кишки. Фактически единственное показание для этой операции – крайне тяжелый пациент с нарушением эвакуации, которая потребовала бы продолжительной операции с большой кровопотерей. Операция в Соединенных Штатах сегодня выполняется редко.
Стволовая ваготомия и пилоропластика. В этом случае обычно выполняют пилоропластика по Хайнеке-Микуличу. Нужно отметить, однако, что для некоторых ситуаций могут быть актуальны два других типа операций, включая пилоропластику по Финнею и гастродуоденостомию по Жабуле. Этот метод лечения не является методом выбора, так как частота рецидивов достигает 10%, а сама процедура связана со многими осложнениями (демпинг-синдром, диарея, вздутие живота). Самое большое преимущество этой операции состоит в том, что технически она выполняется легко и быстро. Может выполняться нестабильным пациентам или при перитоните.
Ваготомия и антрумэктомия. Ваготомия и антрумэктомия – золотой стандарт при рецидивирующей язве. Стволовая ваготомия выполняется, как описано ранее. Нижняя треть желудка резецируется, таким образом полностью удаляются G-клетки. Поскольку эта операция устраняет влияние ацетилхолина и гастрина, продукция соляной кислоты снижается на 90%. Поэтому язвы рецидивируют в 1-2% случаев. После антрумэктомии, реконструкция может быть выполнена по Бильрот I (гастродуоденоанастомоз) и Бильрот II (гастроеюноанастомоз). Реже – гастроеюностомия по Ру. Однако эта реконструкция часто используется для лечения осложнений ваготомии и антрумэктомии. Хотя после ваготомии и антрумэктомии рецидивы редки, возможно развитие постгастрэктомических осложнений, которые будут рассмотрены ниже.
Селективная проксимальная ваготомия. Эта операция заключается в пересечении самых проксимальных ветвей блуждающих нервов. У этой операции самая низкая частота осложнений, а летальность составляет менее 0.5%. Единственный недостаток – относительно высокая частота рецидивов (около 15%) и трудоемкость процедуры. Однако при этом нет ни одного из постгастрэктомических осложнений, ранее упомянутых как побочные эффекты. Таким образом, селективная проксимальная ваготомия выполняется при трудноизлечимых язвах, поскольку если язвы и рецидивируют, они успешно и быстро лечатся H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы.
Более современные подходы. С развитием миниинвазивных методов начали выполняться лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия и стволовая ваготомия одного из двух блуждающих нервов с миотомией, чтобы устранить все нервные пути на передней поверхности желудка. Эти процедуры выполняются прежде всего высококвалифицированными лапароскопическими хирургами и все еще совершенствуются.
