Эндоскопия при острых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки

В случае симптоматических язв различают 3 вида поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, являющихся последовательными стадиями одного процесса: кровоизлияния в слизистую от мелких петехий до обширных участков- эрозии- язвы.

Не осложненные симптоматические язвы, как правило, протекают бессимптом­но. Актуальность диагностики симптоматических язв для практики определяется весьма частыми осложнениями (прежде всего — кровотече­ниями) и во многих случаях — скудной симптоматикой до возникнове­ния осложнений.

Лекарственные язвы — язвы с неоднородным патогенезом. Среди них в отде­льную группу могут быть выделены язвы, вызываемые некоторыми нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Ульцерогенным свойствам НПВС не­обходимо уделять повышенное внимание потому, что аспирин назначается не только как противовоспалительное и обезболивающее средство, но и как антитромботичес- кое в силу своих антиагрегационных и других антикоагулянтных свойств. Впервые свойство аспирина вызывать желудочные язвы и кровотечения из них было обнару­жено австралийскими учеными R. A. Douglas и Е. D. Johnston в 1961 году

Способность НПВС вызывать кровотечения пищеварительного тракта, и прежде всего из вызванных ими язв, связывают с угнетением агрегантной способности тром­боцитов, а также некоторых прокоагулянтных факторов сыворотки крови и с умень­шением капиллярной проницаемости. Прием аспирина на фоне уже имеющейся яз­венной болезни может провоцировать кровотечения наряду с другими проявлениями ее обострения. По имеющимся данным, применение аспирина в дозе 75 мг/сут удваи­вает риск развития ЖКК (Weil J., 1995).

Вызванные аспирином язвы возникают преимущественно в желудке. Они распо­лагаются, главным образом, по его малой кривизне и являются острыми. Реже «аспириновые» язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки. Они могут иметь круглую или овальную форму, ровное, подчас кровоточащее дно, плоские гладкие края, окруженные венчиком гиперемии и отека.

Вызванные бутадионом язвы, как правило, возникают в желудке. Они могут фор­мироваться уже в первые двое суток его приема, но также и в конце курса лечения. Бутадион также способен провоцировать обострения язвенной болезни, в том числе две­надцатиперстной кишки, причем появляется склонность к массивным кровотечениям и перфорациям. Одним из механизмов ульцерогенной активности бутадиона является его способность нарушать обмен белка в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Частота развития гастродуоденальных язв при курсовом применении индометацина составляет около 2%. Прием препарата чаще вызывает возникновение эрозий слизистой оболочки желудка.

НПВП-индуцированные гастропатии развиваются на ранних сроках — у большинства больных до 3-х месяцев от начала приема. Типичной патологией верхних, возникающей на фоне при­ема НПВП, являются эрозии или язвы антрально- го отдела желудка. Язвы и эрозии двенадцатиперстной кишки возникают существенно реже (соотношение 1:4-1:5). НПВП-индуцированные язвы и эрозии после заживления, если прием НПВП будет продолжен, склонны к частому рецидивированию. Субъективные жалобы, возникающие у пациентов, принимающих НПВП, носят иеспецифический характер. Наиболее часто больные жалу­ются на ощущение жжения, боли, тяжести в эпигастральной области, кото­рые возникают тотчас или спустя короткое время после приема лекарств.

Имеются отдельные сообщения о возможности развития язв, эрозий и кровотечений на фоне приема селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Совместное использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 и «классических» препаратов резко увеличивает риск возникновения тяжелых гастро­дуоденальных осложнений.

Для клинической практики важно, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 доста­точно часто вызывают гастралгии и диспепсические явления.

Факторы риска развития НПВП-индуцированных гастропатий:

Язвенный анамнез, причем риск развития рецидивов и тяжелых осложнений особенно велик у тех больных, у которых ранее возникали НПВП-ассоциированные язвы или ЖКК
Прием высоких доз НПВП
Пожилой возраст (старше 65 лет)
Наличие сердечно-сосудистой патологии
Прием одновременно различных препаратов из группы НПВП
Сопутствующий прием высоких доз глюкокортикостероидов и антикоагу­лянтов.

Меры профилактики при первичном назначении НПВП:

Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 больным с факторами риска гас­тропатий
Проведение ЭГДС через 3 месяца после начала приема НПВП у всех больных, имеющих факторы риска развития гастропатий-
Назначение ингибиторов протонной помпы в профилактической дозе всем больным, имеющим в анамнезе язву, или сочетание 2-х или более факторов риска.

Меры профилактики рецидивов НПВП-индуцированных язв при необ­ходимости продолжения приема НПВП:

Замена «классических» НПВП на селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, нимесил)-
Назначение ингибиторов протонной помпы в профилактической дозе боль­ным, имеющим в анамнезе НПВП-индуцированные язвы и множественные эрозии слизистая оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, или тяжелые гастродуоденальные осложнения (кровотечения, перфорации). При неэффективности данного метода показано назначение мизопростола по 400­800 мкг/сут-
Назначение ингибиторов протонной помпы в профилактической дозе всем больным, имеющим в анамнезе язву.

Мнение об ульцерогенной активности глюкокортикоидных препаратов (гидро­кортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамциналон) остается до сих пор неоднозначным. Частота возникновения подобных язв колеблется, по данным различных авторов, от 0,2 до 8%. Вероятно, что в действительности язвы возникают намного чаще, поскольку во многих случаях протекают латентно или малосимптомно и обнаруживаются преимущественно при возникновении осложнений, самым харак­терным из которых является кровотечение. Установлено, что глюкокортикоиды вызы­вают обострение уже существовавшей язвенной болезни. Так называемые «стероид­ные» язвы нередко расположены на большой кривизне желудка и носят множествен­ный характер.

Несмотря на подчас значительную глубину, «стероидные язвы» большей частью протекают без болей, что объясняется анальгезирующим эффектом рассматриваемых препаратов.

Термином «стрессовые язвы» принято объединять гастродуоденальные язвы, возникающие при тяжелых патологических процессах. Можно различать четыре вида такого рода язв:

Видео: Язва желудка, гастрит симптомы| Признаки гастрита и язвы| Лечение гастрита и язвы желудка: 3 способа

1)   язвы Кушинга при тяжелой патологией центральной нервной системы;

2)   язвы Курлинга при ожогах;

Видео: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки

3)    язвы, возникающие после травматичных операций;

4)    язвы у больных инфарктом миокарда, шоком, сепсисом.

Язвы Кушинга названы по имени автора, описавшего гастродуоденальные изъязв­ления при тяжелых заболеваниях центральной нервной системы. Особенно часто эро­зии, язвы и кровоизлияния в гастродуоденальной слизистой оболочке обнаруживают­ся при тяжелых травмах черепа и острых нарушениях мозгового кровообращения.

В середине 19-го века Курлинг впервые описал острые язвы желудка и двенадца­типерстной кишки, осложнившиеся кровотечением у 10 больных с ожогами. В насто­ящее время установлено, что частота возникновения подобных язв находится в пря­мой зависимости от распространенности и степени ожога. Так, при охвате им 70-80% поверхности тела вероятность развития язв достигает 40%. Они чаще всего формиру­ются в течение первых двух недель от момента ожога. Язвы, как правило, возника­ют на малой кривизне желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Нередко встречаются множественные язвы. Язвы Курлинга нередко распознают на основании лишь, казалось бы, немотивированного падения артериального давления и изменения показателей красной крови, сопровождающих кровотечение. Перфорация же язвы подчас диагностируется лишь после выявления скопления свободного газа под купо­лом диафрагмы.

«Стрессовые язвы» могут возникать как следствие тяжелых оперативных вмеша­тельств, особенно на сердце и сосудах. Частота их составляет порядка 15%, но значи­тельная часть язв протекает скрыто. В то же время у больных старше 50 лет с тяже­лыми сердечно-сосудистыми расстройствами при появлении в послеоперационном периоде эпигастральных болей, тошноты и рвоты должно возникать подозрение на развитие острой гастродуоденальной язвы.

Связанные с атеросклерозом гастродуоденальные язвы характеризуются склон­ностью к осложнениям. Чаще всего встречаются кровотечения, которые склонны к рецидивированию. Реже наблюдаются прободения, а также пенетрация язв в смеж­ные органы. При этом язвы, связанные с атеросклерозом брюшных сосудов, длитель­но рубцуются.

В пользу симптоматической природы язв свидетельствуют их медиогастральная локализация, низкий уровень желудочного секреторного фона, короткий анамнез, малосимптомное латентное течение, а также крупные размеры язв.

Гастродуоденальные язвы выявляются примерно у 10% больных, скончавшихся от инфаркта миокарда. Особенно часто — в каждом третьем случае — язвы развива­ются при абдоминальной форме инфаркта.

Развивающиеся у больных инфарктом миокарда вторичные язвы также отлича­ются стертостью клинических проявлений и часто распознаются лишь в связи с воз­никшим кровотечением или прободением. При этом язвы нередко диагностируются с опозданием, поскольку соответствующие симптомы маскируются другими, связан­ными с тяжелым общим состоянием пациентов. Оно же затрудняет проведение необ­ходимых для распознавания язвы инструментальных исследований. Все это является причиной того, что значительная часть возникающих при инфаркте миокарда острых гастродуоденальных язв обнаруживается только на секционном столе или, будучи не распознанными своевременно, самостоятельно рубцуется.

Симптоматические язвы нередко развиваются при хронических легочных забо­леваниях, главным образом в случаях, отягощенных легочно-сердечной и дыхатель­ной недостаточностью. Язвы премущественно локализуются в желудке. Они большей частью протекают со скудной симптоматикой: боли выражены слабо, не обнаружива­ют четкой зависимости от еды. Даже при локализации в двенадцатиперстной кишке обычно нет ночных болей. В немалой части случаев жалобы на боли вообще отсутс­твуют и язва проявляется лишь внезапно развившимся кровотечением.

Видео: Как лечить язву желудка и двенадцатиперстной кишки народными средствами

Гиперпаратиреоз, или фиброзно-кистозная остеодистрофия (болезнь Реклингаузена), — заболевание, обусловленное патологической гиперпродукцией гормона на ращитовидных желез — паратгормона. Одним из компонентов клинической картины гиперпаратиреоза служат желудочно-кишечные нарушения. Клинические проявления абдоминального синдрома довольно разнообразны и могут быть связаны не только с гастродуоденальной, но и с кишечной патологией. Частота гастродуоденальных язв при гиперпаратиреозе составляет от 8,8 до 11,5%. Одной из особенностей язв при гиперпаратиреозе является их преимущественная локализация в двенадцатиперстной кишке. Это сближает их с язвами при синдроме Золлингера — Эллисона и отличает от иных симптоматических гастродуоденальных язв, преимущественно развивающихся в желудке. Язвы при гиперпаратиреозе длительно протекают атипично. Язвы отлича­ются склонностью к осложнениям. К числу последних относятся кровотечения и пер­форации. Другой особенностью является частое рецидивирование.