Лечение боли при хроническом панкреатите

Способы борьбы с болью

Как и при большинстве хронических болей, при хроническом панкреатите купирование болевого синдрома достигается многосторонним подходом. В том числе, пациенту необходимо отказаться от алкоголя и курения, для чего полезна консультация нарколога. Следует посоветовать умеренное питание, нежирные продукты и адекватный приём жидкости. Доказано, что положительным действием обладает потребление средне цепочечных триглицеридов (СЦТ).

Видео: Что можно есть при панкреатите?

Проспективное исследование Shea с коллегами выполнено 8 больным хроническим панкреатитом, 10 недель принимавшим СЦТ с гидролизованными белками. За две недели до начала исследования были определены интенсивность болевого симптома в баллах и уровни холецистокинина (ХЦК). В конце исследователи сделали вывод, что содержащие СЦТ и гидролизованные белки энтеральные добавки минимально повышают уровень ХЦК плазмы, отмечено ослабление болей по сравнению с первоначальным уровнем.

Панкреатические ферменты

Приём экзогенных панкреатических ферментов улучшает течение заболевания, по механизму обратной связи изменяя высвобождение ХЦК. Обычно ХЦК высвобождается для осуществления внутрикишечного пищеварения в ответ на ХЦК-рилизинг факторы, которые, в свою очередь, разрушаются пищеварительными протеазами – так создается механизм отрицательной обратной связи. Из-за увеличения концентрации непереваренных белков, ингибиторов протеаз или неадекватной секреции ферментов при хроническом панкреатите уменьшается внутридуоденальная ферментативная активность, вследствие чего ХЦК-рилизинг факторы не перевариваются протеазами, что ведёт к гиперстимуляции железы, и проявляется интенсивными болями.

Считается, что панкреатические ферменты, с резистентной к желудочному содержимому оболочкой или без неё, прерывают паталогическую цепь и снимают гиперстимуляцию, приводя к регрессии боли. В настоящее время в США одобрена FDA единственная форма, покрытая желудочно-резистентной оболочкой. Исследования эффективности ферментативных добавок дали разнородные результаты. Однако болеутоляющий эффект обеспечивают лишь большие дозы не покрытых желудочно-резистентной оболочкой добавок. При назначении вышеназванных форм, рекомендуется снижение уровня кислотности ингибитором протонной помпы.

Набранный клинический опыт свидетельствует о некоторой пользе приёма ферментов поджелудочной железы. Некоторые исследования положительный результат отнесли на счёт эффекта плацебо. Не смотря на это, при хроническом панкреатите назначение панкреатических ферментов остаётся важным способом терапевтического воздействия на болевой синдром.

Анальгетики

На ранних стадиях адекватное лечение боли возможно ненаркотическими средствами, к примеру, ацетаминофеном, особенно в комбинации с панкреатическими ферментами. Однако абдоминальные боли быстро становятся постоянными и изнурительными. В этом случае целесообразно назначение наркотических средств, таких как морфин, гидроморфон и гидрокодон, с учётом лестницы анальгетиков ВОЗ.

При сопутствующей почечной недостаточности больше помогает фентанил. При ухудшении состояния и необходимости госпитализации, временная отмена энтерального питания может снизить стимуляцию поджелудочной железы и, следовательно, болевой синдром. Как при любых хронических болях, требующих назначения наркотических средств, развивающаяся химическая зависимость является поводом для беспокойства и эти вопросы должны аккуратно и тщательно оцениваться лечащим врачом, особенно у пациентов с алкогольной или табачной зависимостью.

Другие средства, такие как нортриптилин и габапентин, могут понадобиться при развитии невропатических болей, особенно при вовлечении в воспалительный процесс панкреатического нерва. Не существует определенного времени или критериев, которые позволили бы определить, когда лекарственную анальгезию можно заменить инвазивными методиками.

Эндоскопический под УЗИ-контролем блок чревного сплетения

При хроническом болевом панкреатите, устойчивом к консервативному лечению, применяется блокада чревного сплетения стероидами или этанолом путём эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), но также может выполняться чрескожно или хирургически. В некоторых исследованиях описывается наибольшая выгода при чрескожном доступе. Большинство таких исследований маленькие и ретроспективные, с относительной долей субъективизма. Тем не менее, доступ под контролем ЭУС характеризуется лучшей локализацией иглы и адекватным распределением вещества, что приводит к более совершенному обезболиванию и меньшему количеству осложнений.

Два основных доступа: верхний/антерокруральный – инъекция впереди диафрагмы с диффузией по чревным ганглиям, в то время как классический/ретрокруральный доступ даёт распределение вещества по чревным нервам. К триамцинолону для антибактериального действия можно добавить минимальное количество этилового спирта. Вместо спирта может использоваться широкий набор антибиотиков.

Блок чревного сплетения под контролем ЭУС является относительно безопасной процедурой. Самые частые осложнения: кратковременная диарея, асимптоматическая гипертензия, ретроперитонеальный абсцесс и, конечно же, обусловленные процедурой боли. Eisenberg at al сообщили, что диарея и асимпоматическая гипертензия происходят из-за блокады симпатических нервов у 38% пациентов при доступе под контролем ЭУС и у 44% пациентов при чрескожном доступе.

В число прочих осложнений входят слабость в нижних конечностях и парестезии, параплегия, пневмоторакс, травма почки и длительный гастропарез. Неврологические осложнения, как правило, связаны с задним доступом. Haykawa et al описал случай параплегии после интраоперационного блока чревного сплетения.

Эндоскопическое лечение

Видео: Перекись водорода при лечении гастрита. Проф.Неумывакин

Один из механизмов возникновения боли при хроническом панкреатите – гипертензия при блокаде панкреатического протока стриктурой или камнем, дисфункция сфинктера Одди. Эндоскопическое лечение позволяет достичь декомпрессии панкреатического протока, разрешения гипертензии и, возможно, купирует боли.

R?sch с соратниками провели проспективное мультицентровое исследование 1112 пациентов с болевым синдромом, обусловленным хроническим панкреатитом, протоковой обструкцией стриктурой или камнем. Эндоскопическое лечение осуществлялось в восьми различных центрах, состояние пациентов отслеживалось в течение 2-12 лет, в среднем 4,9 лет. Окончательные данные удалось собрать по 1018 (84%) больным. Из этого числа у 47% были стриктуры, у 18% камни, у 32% стриктуры и камни. Завершили эндотерапию 60%, 16% были в процессе эндоскопического лечения, 24% пришлось прибегнуть к операции. Длительный положительный эффект эндотерапии наблюдался у 86%, но только у 65% он соответствовал ожиданиям. Не отмечалось существенных различий между группами пациентов, имевших стриктуры, камни или и то и другое. Функция поджелудочной железы после эндоскопической терапии не улучшалась.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

Способ уменьшения болевого синдрома фрагментацией камней протока поджелудочной железы не является широко используемым или хорошо изученным. В лучшем случае, ДУВЛ может использоваться перед эндоскопическим лечением для улучшения конечного результата.

Хирургическое лечение

Хирургический подход считается последним этапом лечения хронического панкреатита. Операция оправдана при отсутствии эффекта от медикаментозного или эндоскопического лечения. Хирургический метод целесообразен при подозрении на опухоль поджелудочной железы.

Операция преследует три цели: 1) декомпрессия, 2) резекция, 3) денервация. Очевидно, что декомпрессия применяется при обструкции панкреатического протока. В некоторых исследованиях предполагается, что хирургические формы декомпрессии могут быть более эффективными в отношении длительности купирования болевого синдрома в сравнении с эндоскопическим подходом.

Видео: Острая боль в животе, язва желудка, панкреатит, проблемы поджелудочной железы? Лечение Полимедэлом.

Резекция части поджелудочной железы, головки или хвоста, но не всего органа, обычно приводит к уменьшению интенсивности боли. Резекция производится пациентам, резистентным к другим видам лечения и тем, у кого невозможно дренирование. Обычно дренирование проводится при минимальной патологии протока. Вмешательство может закончиться нарушением эндокринной или экзокринной функций железы, так как у подобных пациентов может остаться недостаточно клеток поджелудочной железы, необходимых для полноценной работы.

Денервация проводится при открытом доступе или при торакоскопической хирургии/билатеральной торакоскопической спланхэктомии. Её цель – расстроить богатую иннервацию из чревных ганглиев и чревных нервов.

Лучевая терапия

При хроническом панкреатите лучевое воздействие – развивающийся подход к лечению боли. Группа Guarner в проспективном исследовании 15 больных хроническим панкреатитом, которым проводилась однократное облучение, у 12 пациентов отметила регрессию болевого синдрома или обострений после наблюдения средней длительности 39 месяцев с момента процедуры. Одному пациенту через год потребовался повторный сеанс терапии. Два других пациента не ответили на радиотерапию. После сеанса облучения у троих пациентов уменьшилась эндокринная и экзокринная или обе функции поджелудочной железы. В исследовании делается вывод о том, что радиотерапия при тяжёлом течении хронического панкреатита является полезным и эффективным методом, который потенциально может заменить или отсрочить хирургическое вмешательство. Требуются дополнительные исследования.

Заключение

В целом, хронический панкреатит является ещё не до конца изученным патологическим состоянием. Лечение боли требует индивидуального патогенетического подхода, и наиболее выгодными считаются ступенчатый и многосторонний подход.

Источник информации