Эффективное лечение панкреатита

Видео: Лечение ЖЕЛУДКА, Язвы, Панкреатита, Желчнокаменной, Поджелудочной ПАНКРЕСОРБ ТФ

Главные принцип эффективного лечения панкреатита – хорошее обезболивание, а также разгрузка поджелудочной железы, современные малоинвазивные вмешательства.

Уменьшение выраженности болевого синдрома

Более чем у половины пациентов традиционное консервативное лечение панкреатита, включая прекращение употребления алкоголя и применение ненаркотических анальгетиков, не позволяет устранить боль или предотвратить осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Видео: Как лечить панкреатит народными средствами. Лечение панкреатита

Прекращение употребления алкоголя

При отказе от алкоголя пациентам зачастую необходима поддерживающая терапия, которая может включать консультации, группы взаимопомощи, а в некоторых случаях и психиатрическое лечение. Врачу следует всеми силами пытаться достичь стойкого взаимопонимания с пациентом. В большинстве случаев больные скрывают факт злоупотребления алкоголем, некоторые из них не признают наличие причинно-следственной связи между возникновением болезни и токсическим действием спиртного. В случае сокрытия факта употребления алкоголя в диагностике применяют определение концентрации углевод-дефицитного трансферрина в сыворотке крови.

Ранее существовало мнение, что алкоголизм служит наиболее частой причиной отсутствия эффективного лечения панкреатита и неудач в хирургическом вмешательстве. Общепризнано, что алкоголь играет важную роль в усилении острых приступов на ранних стадиях болезни. Подобная зависимость на поздних стадиях заболевания менее убедительна. Парадоксальные находки можно объяснить ненадежным анамнезом продолжающегося алкоголизма, прогрессирующим функциональным ухудшением, вызывающим невосприимчивость к боли и раннюю летальность, связанную с непрекращающимся употреблением спиртного.

При остром усилении хронического воспаления возможно развитие эпизодов интенсивной боли в животе, часто требующих госпитализации. В большинстве случаев симптомы можно устранить в стационаре путем эффективного лечения панкреатита, адекватного обезболивания и энтерального или внутривенного искусственного питания.

Эффективное медикаментозное лечение панкреатита

Неопиоидные анальгетики, например ацетилсалициловая кислота и парацетамол, эффективнее при облегчении скелетно-мышечной боли, чем при лечении болевого синдрома висцерального происхождения. Опиоидные препараты, такие как дигидрокодеин (DF118) и кодеин (в дозе 30 мг каждые 6 ч), пригодны при боли легкой или средней степени выраженности, однако они часто вызывают побочные эффекты – запоры, тошноту и головокружение. Бупренорфин сублингвально (200-400 мкг каждые 6-8 ч) можно применять при более интенсивной боли- риск формирования зависимости при его использовании меньше, чем при введении морфина. Из-за сочетания у бупренорфина агонистических и антагонистических свойств к опиоидным рецепторам у пациентов с зависимостью к другим опиоидам может развиваться синдром отмены. Препараты морфина с замедленным высвобождением (МСТ континус- стандартная доза – 10-20 мг дважды в день) зачастую служат наилучшим вариантом для долговременного обезболивания. В практику эффективного лечения панкреатита с сильным болевым синдромом входит трамадол, который имеет средне выраженную аффинность к опиоидным рецепторам и реже вызывает запоры. Его роль при лечении панкреатита требует дальнейшей оценки. Нестероидные противовоспалительные средства используют коротким курсом, поскольку они способны повышать риск изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, соответственно, риск развития кровотечений. Антидепрессанты, например амитриптилин и избирательные ингибиторы захвата серотонина, есть эффективным дополнением к неопиоидным и опиоидным анальгетикам.

Малоинвазивные методы в эффективном лечении панкреатита

Блокада чревного сплетения

Чрескожная блокада чревного сплетения под контролем методов визуализации с применением различных препаратов для невролиза (например, этанола или фенола) для устранения болевого синдрома и лечения панкреатита в большинстве исследований оказалась неэффективной. Причиной плохих результатов, возможно, послужило позднее поступление пациентов в стационар (к этому времени большинство больных в течение длительного времени получали наркотические анальгетики). Различное анатомическое строение чревного ствола может быть еще одной причиной неэффективности указанного метода лечения, даже при проведении инъекции под КТ-контролем. Недавно стало возможным выполнять блокаду чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем через заднюю стенку желудка. Этот способ безопаснее, чем использование заднего чреспоясничного (ретрокрурального) доступа, особенно в отношении риска параплегии.

В крупном проспективном исследовании блокады чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем существенное улучшение общей оценки боли было достигнуто у 50 пациентов из 90, т.е. в 55% случаев. Длительность наблюдения составила менее года, а у пациентов младше 45 лет, подвергшихся ранее хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе, польза от этой процедуры отсутствовала и отнести ее к эффективному лечению панкреатита нельзя.

Видео: Лечение поджелудочной железы приборами Биомедис М. Симптомы и лечение панкреатита с Биомедис Андроид

Видеоторакоскопическая резекция большого и малого чревных нервов

Совершенствование хирургических вмешательств через минидоступы дало возможность использовать для устранения боли при хроническом панкреатите резекцию большого и малого чревных нервов, особенно у пациентов с поражением мелких протоков. Целесообразность операции аргументируют тем, что резекция чревных нервов, в отличие от блокады ганглиев чревного сплетения, обеспечивает более полное разрушение симпатических нервов, составляющих основной путь афферентной передачи боли от поджелудочной железы. Обычно рекомендована двусторонняя торакоскопическая резекция. Процедуру выполняют под наркозом с использованием как стандартной, так и эндотрахеальной трубки с двойным просветом. Пациента укладывают в положение на животе. Пневмоторакс накладывают с помощью иглы Вериша, давление поддерживают на уровне ниже 5 мм рт.ст. Этого обычно достаточно для обнажения операционного поля. Используют 2 порта: порт для камеры устанавливают в седьмом межреберье, инструментальный порт устанавливают в пятом межреберье. Париетальную плевру вскрывают медиальнее основной части симпатического ствола в пятом межреберье через диафрагмальный карман. Все ветви, идущие в этом направлении, выделяют и пересекают с помощью диатермической петли. Пневмоторакс устраняют, сочетая аспирацию и положительное давление в конце выдоха. Затем процедуру проводят на противоположной стороне. Выполняют послеоперационный обзорный снимок грудной клетки для исключения остаточного пневмоторакса.

Частота осложнений и летальных исходов при этой операции низка, но недавние исследования с короткой и средней продолжительностью наблюдения дают различные, а иногда и противоречивые, сообщения об облегчении боли. Например, в некоторых работах говорится о хороших результатах, эффективном лечении панкреатита, независимо от расширения протоков поджелудочной железы или наличия в ее головке воспалительного образования, тогда как в других публикациях отмечены неутешительные результаты лечения у данной группы пациентов. Интерпретация данных сложна также из-за гетерогенности пациентов (например, алкоголики и не алкоголики), используемых для определения успешности исхода критериев и различий в методике. Следует отметить, что вначале эффект операции ободряет, но со временем происходит устойчивое снижение частоты успешного исхода. Многие пациенты остаются зависимыми от опиатов, хотя и в меньших дозах. Не во всех исследованиях предоставлены результаты долгосрочных наблюдений, хотя только их можно считать окончательным способом определения успешности лечения панкреатита. Поскольку торакоскопическое удаление большого и малого чревных нервов является сравнительно малым вмешательством, разумно предлагать ее пациентам с поражением мелких протоков до рассмотрения возможности выполнения большой резекционной операции на поджелудочной железе.

Блокада чревного ствола и торакоскопическая спланхнэктомия пока еще не показали себя эффективными способами долгосрочного устранения боли при хроническом панкреатите.

Пациенты часто осведомлены о том, что им следует избегать употребления жирной пищи, поскольку она провоцирует боль. Исключение богатой жирами и белками пищи снижает высвобождение холецистокинина и физиологическую стимуляцию поджелудочной железы. Элементные диеты, хотя они и полезны теоретически, в практике не назначают. Ведутся споры о том, снижают ли просветные протеазы экзокринную секрецию поджелудочной железы по механизму обратной связи и уменьшает ли прием ферментов внутрь боль в дополнение к борьбе со стеатореей.

К сожалению, начальный оптимизм относительно эффективного лечения панкреатита путем заместительной терапии ферментами поджелудочной железы не был обоснован дальнейшими опубликованными исследованиями, два из которых были плацебо-контролируемыми. Подобные неутешительные результаты получены и при исследовании эффективного лечения панкреатита октреотидом – наиболее мощным супрессором секреции поджелудочной железы.