Симптомы полиомиелита

Инкубационный период симптомов полиомиелита обычно составляет 8-12 дней.

Выделяют формы полиомиелита: бес­симптомная (составляет 90-95 % случаев и про­ходит бесследно), абортивная, непаралитическая и паралитическая. Параличи возникают через 3-8 дней от появления первых симптомов полиомиелита.

Абортивная форма

На­блюдается приблизительно в 5 % случаев. Через 1-2 нед. после заражения развивается неспеци­фический гриппоподобный синдром, основными симптомами полиомиелита служат лихорадка, недо­могание, потеря аппетита и головная боль. Также встречаются боль в горле, боль в животе или мыш­цах. Рвота — непостоянный признак. Продолжи­тельность заболевания невелика (до 2-3 сут). При физикальном обследовании патологии не обнару­живают или находят неспецифический фарингит, болезненность при пальпации живота или мышц и слабость. Выздоровление полное, неврологиче­ских расстройств не наблюдается.

Видео: Полиомиелит, вирус Коксаки

Непаралитическая форма

Развивается приблизительно у 1 % инфицирован­ных. Симптомы полиомиелита аналогичны абортивной форме, но головная боль, тошнота и рвота выражены силь­нее. К ним присоединяется болезненность и напря­жение мышц задней поверхности шеи и спины, а также разгибателей конечностей. Часто встречает­ся кратковременная атония мочевого пузыря и кишечника. Примерно у 2/3 детей с непаралитической формой наблюдается непродолжительный бессимптомный промежуток между первый (легкие нарушения) и второй (поражение ЦНС) фазой болезни. У взрослых двухфазное течение симптомов полиомиелита встречается реже, расстройства у них нарастают постепенно. Основные симптомы полиомиелита второй фазы, по­зволяющие заподозрить непаралитическую форму, — ригидность затылочных мышц и мышц спины.

Видео: Действия после прививки - Школа доктора Комаровского

При физикальном обследовании обнаружива­ется ригидность затылочных мышц и мышц спи­ны, а также изменение поверхностных и глубоких рефлексов. Если ребенок готов следовать инструк­циям врача, ему предлагают выполнить ряд проб для обнаружения симптомов полиомиелита. Во-первых, ребенка просят сесть без посторонней помощи. Если ребенок прилагает несоразмерно много усилий, сгибает колени и опирается на руки (симптом треножника), при этом его туловище по­качивается из стороны в сторону, ригидность мышц спины не вызывает сомнений. После того как ребе­нок сел, его просят дотронуться подбородком до груди, чтобы оценить тонус затылочных мышц. Вместо этого можно использовать другой прием: ребенок лежит на спине, а врач мягко надавлива­ет на его колени- ребенка просят сесть и поцело­вать свои колени. Если колени резко сгибаются или ребенок не может дотянуться лицом до колен, имеется ригидность (повышенный тонус мышц) спины. В случае, когда перечисленные пробы не дали четкого результата, а также у грудных детей следует попробовать выявить симптомы Кернига и Брудзинского. Осторожное сгибание головы впе­ред позволяет обнаружить ригидность затылочных мышц. Чтобы выявить запрокидывание головы, ребенка приподнимают за плечи. В норме голова остается примерно на одном уровне с туловищем, а при полиомиелите — бессильно запрокидывается назад, однако это не связано с парезом сгибателей шеи. У сопротивляющегося ребенка трудно отли­чить произвольное напряжение затылочных мышц от ригидности. В таком случае ребенка укладывают на стол так, чтобы его плечи находились на краю- врач поддерживает его голову, а затем пытается приподнять ее. При выполнении этой пробы ис­тинная ригидность затылочных мышц сохраняется. Если большой родничок еще не закрылся, он может быть напряженным или выпуклым.

Пока не развился паралич, рефлексы остаются в норме. Изменения рефлексов (ослабле­ние или усиление) могут предшествовать за 12-24 ч до появления слабости мышц, следовательно, важно исследовать рефлексы, особенно у больных непаралитической формой полиомиелита, которые лечатся на дому. Обычно первыми ослабевают по­верхностные рефлексы (кремастерный, брюшные, спинальный и ягодичный). Спинальный и яго­дичный рефлексы могут исчезать ранее брюшных и кремастерного. Сухожильные рефлексы, как пра­вило, угнетаются на 8-24 ч позже поверхностных. Угнетение сухожильных рефлексов свидетельству­ет о приближающемся парезе конечностей. При па­раличе сухожильные рефлексы отсутствуют. На­рушений чувствительности при полиомиелите не бывает.

Паралитический полиомиелит

Возникает примерно у 0,1% заразившихся. Паралитические формы представляют собой единый континуум, од­нако по преимущественному поражению того или иного отдела ЦНС выделяют спинальную, буль­барную и энцефалитическую формы.

Спинальная паралитическая форма. Спиналь­ная форма возникает во вторую фазу полиомиелита. Симптомы полиомиелита первой фазы соответствуют абортивной форме, затем наступает кажущееся выздоровление, которое длится 2-5 дней. После этого вновь повышается температура, воз­никает головная боль, а также нарастают системные нарушения. Появляется выраженная боль в мышцах, которая может сопровождаться двигательными и чувствительными нарушения­ми — парестезиями, гиперестезией, фасцикуляциями, спазмами. При физикальном обсле­довании выявляется характерное неравномерное распределение параличей, которые захватывают отдельную мышцу, множество мышц или группы мышц в любом сочетании. Асимметричный вялый паралич или парез развивается за 1-2 сут. Чаще всего возникает паралич ноги, за ним следует паралич руки. Двигательные нарушения в прокси­мальных отделах конечностей, как правило, выра­жены сильнее, чем в дистальных. Осторожное про­тиводействие отдельным группам мышц помогает обнаружить незначительную мышечную слабость. При физикальном обследовании на этом этапе вы­является такие симптомы полиомиелита – ригидность затылочных мышц, болезнен­ность мышц, сухожильные рефлексы на непродол­жительное время оживляются, затем ослабляются или исчезают, развивается вялый парез или пара­лич. При спинальной форме наблюдается слабость мышц шеи, живота, туловища, диафрагмы, мышц грудной клетки или конечностей. Чувствитель­ность не страдает. Если появились расстройства чувствительности, следует думать о другом забо­левании, а не полиомиелите.

Течение паралитической фазы очень непостоянно: у одних больных симптомы полиомиелита прогрессируют (парез превраща­ется в паралич), у других — претерпевают обратное развитие, быстро или медленно. Распространен­ность пареза или паралича прямо связана с рас­пространенностью поражения нейронов: паралич возникает, когда гибнет более 50% нейронов, ин­нервирующих данную мышцу. Распространенность поражения и симптомов полмиомиелита обычно становится ясной в течение 2-3 дней, очень редко двигательные нарушения прогрессируют позднее этого срока. Паралич ног обычно сочетается с нарушениями функции мо­чевого пузыря и кишечника, которые варьируют от преходящего недержания до атонии с запором и задержкой мочи.

Начало и течение паралича вариабельны и зави­сят от возраста. У маленьких детей болезнь часто течет двухфазно с выраженными про­дромальными симптомами полиомиелита. У лиц более старшего возраста он нередко имеет монофазное течение, при котором продромальные симптомы полиомиелита и паралич не разделены «светлым» промежутком. В развивающихся странах, где примерно у 50-60% больных параличи развиваются после внутримы­шечных инъекций, больной может поступать с ли­хорадкой и параличом без характерного двухфаз­ного течения симптомов полиомиелита (провокационный паралич). Выраженность и продолжительность боли в мыш­цах тоже различны: одни больные не ощущают боли, а другие жалуются на нее несколько дней или недель. У некоторых больных возникают спазмы и повышение мышечного тонуса с преходящим усилением сухожильных рефлексов, у других — вялый паралич развивается внезапно. В большин­стве случаев с нормализацией температуры тела прогрессирование параличей и других симптомов полиомиелита прекращается. Улуч­шение двигательных функций обычно становит­ся очевидным в течение 6 мес., однако небольшое улучшение может отмечаться уже в первые дни или недели. Сила мышц и рефлексы восстанавли­ваются медленно, улучшение может продолжаться до 18 мес. от острого периода. Если выраженность симптомов полиомиелита и паралича остается неизменной на протяжении первых нескольких недель или меся­цев, его следует считать постоянным. В таких слу­чаях, как правило, наступает атрофия, отставание в росте и деформация конечности, которые стано­вятся особенно заметными по мере роста ребенка.

Бульбарная форма полиомиелита. При бульбар­ной форме явные признаки поражения спинного мозга могут отсутствовать. Как уже говорилось, различные формы полиомиелита составляют еди­ный континуум, отнесение болезни к бульбарной форме говорит лишь о преобладании в клиниче­ской картине нарушения функции черепных не­рвов и центров продолговатого мозга. Симптомы полиомиелита бульбарной формы с затруднением дыхания (помимо паралича глазодвигательных, мимических и жевательных мышц) следующие:

• гнусавость голоса и плача, вызванные слабостью мышц мягкого нёба и глотки (лучше всего это выявляется при произнесении слов, содержа­щих твердые согласные, — столбы, пистолет);
• невозможность регулярно сглатывать из-за сла­бости мышц глотки, в результате чего в глотке накапливается слюна (чтобы выявить это, не­обходимо, придерживая гортань, попросить ре­бенка сглотнуть);
• нерегулярность дыхания из-за накопления се­крета в глотке — каждый вдох должен созна­тельно контролироваться, чтобы избежать аспи­рации- дыхание при этом может стать настолько нерегулярным и поверхностным, что имитирует парез межреберных мышц и диафрагмы;
• нарушение откашливания мокроты, что прояв­ляется непрерывными и утомительными попыт­ками «прочистить горло»;
• попадание слюны и жидкости в полость носа вследствие паралича мягкого нёба и его неспо­собности разделять ротоглотку и носоглотку во время глотания;
• отклонение мягкого нёба, нёбного язычка или языка в сторону парализованных мышц;
• поражение жизненно важных центров продол­говатого мозга приводит к нарушению частоты, глубины и ритма дыхания, изменениям АД (в первую очередь, повышению), поочередному покраснению и побледнению кожи, аритмиям и быстрому изменению температуры тела;
• паралич одной или обеих голосовых связок при­водит к хрипоте, афонии и (если не проведена экстренная трахеостомия) асфиксии;
• стеноз — внезапное сужение дыхательных пу­тей из-за смещения подъязычной кости кзади- происходит вследствие слабости подъязычных мышц.

Поражение продолговатого мозга изредка может привести к восходящему параличу: вначале возникает паралич ног, который распространяется вверх. Бульбарная форма часто сопровождается артериальной гипертонией и други­ми вегетативными симптомами полиомиелита, преходящими или сохраняющимися в течение недели.

В отдельных случаях артериальная гипертония сменяется гипотонией или шоком, что сопровож­дается нерегулярным или ослабленным дыханием, делирием или комой. Данная разновидность буль­барной формы полиомиелита может быстро при­вести к летальному исходу.

Течение бульбарной формы раз­лично: одни больные умирают вследствие обшир­ного и тяжелого поражения различных центров продолговатого мозга, другие — частично выздо­равливают, но нуждаются в непрерывной ИВЛ, третьи — выздоравливают от симптомов полиомиелита полностью. Поражение черепных нервов обычно преходяще. Может быть явной атрофия мышц. У больных, которые дли­тельно находятся в неподвижном состоянии, не­редко развивается пневмония. Резорбция костей ведет к гиперкальциемии и гиперкальциурии, а те, в свою очередь, могут привести к мочекаменной болезни.

Энцефалитический полиомиелит. Это редкая форма, которая характеризуется тяжелым пора­жением более высоких центров головного мозга. Могут наблюдаться судорожные припадки, кома и спастический паралич с повышением рефлексов. Описаны такие симптомы полиомиелита, как раздражительность, дезориентация, спу­танность сознания и крупноразмашистый тремор, которые нельзя объяснить дыхательной недоста­точностью. Параличи периферических и черепных нервов сочетаются. Гипоксия и гиперкапния, развившиеся вследствие дыхательной недостаточно­сти, могут приводить к дезориентации и в отсут­ствие энцефалита. Те же проявления наблюдаются при энцефалитах и другой этиологии- установить причину удается, лишь выделив вирус полиомие­лита либо при сочетании энцефалита с вялыми параличами.

Симптомы полиомиелита с дыхательной недостаточностью

Целый ряд совместно дей­ствующих факторов может приводить к дыхатель­ной недостаточности, а следовательно, к гипоксии и гиперкапнии, которые оказывают выраженное влияние на многие системы органов. Поскольку дыхательная недостаточность иногда развивается быстро, крайне важно внимательное и непрерыв­ное наблюдение за больным. Иногда, несмотря на слабость дыхательных мышц, из-за тревоги и стра­ха развивается столь выраженное напряжение ды­хательных мышц, что возникает гипервентиляция, приводящая к респираторному алкалозу. Подобные усилия утомляют больного и способствуют дыха­тельной недостаточности.

Характерного набора симптомов полиомиелита в этом случае не существу­ет. При изолированном спинальном полиомиели­те с дыхательной недостаточностью наблюдается напряженность, парез или паралич дыхательных мышц (главным образом, диафрагмы и межреберных мышц) без заметного поражения черепных не­рвов, центров, контролирующих дыхание, кро­вообращение и температуру тела. В наибольшей степени поражаются шейные, грудные сегменты спинного мозга. При чисто бульбарной форме по­лиомиелита возникает паралич двигательных ядер черепных нервов, который может сочетаться с пора­жением жизненно важных центров. Поражение IX, X, XII пар черепных нервов приводит к параличу глотки, языка и гортани с последующей обструк­цией дыхательных путей. При бульбоспинальной форме полиомиелита с дыхательной недостаточ­ностью паралич дыхательных мышц сочетается с параличом ядер черепных нервов.

Проявления пареза дыхательных мышц следу­ющие:

• лицо больного становится тревожным;
• речь прерывается частыми паузами (короткие, отрывистые высказывания, которые произно­сятся «запыхавшись»);
• частота дыхания нарастает;
• в дыхании участвуют дополнительные дыха­тельные мышцы, крылья носа раздуваются;
• больной не может полностью откашляться или сделать глубокий вдох носом;
• появляется парадоксальное движение передней брюшной стенки, причиной которого служит неподвижность диафрагмы вследствие спазма или слабости одного или обоих ее куполов;
• наблюдается относительная неподвижность межреберных промежутков (сегментарная, одно- или двусторонняя).

Угроза паралича диафрагмы особенно велика при парезе мышц рук, в первую очередь дельтовид­ной мышцы, поскольку иннервирующие их ней­роны спинного мозга расположены вблизи ядер диафрагмального нерва. Чтобы выявить слабовыраженный парез дыхательных мышц при полиомиелита, использует­ся следующий прием: врач кладет руки на живот больного, препятствуя его движению во время ды­хания, и наблюдает за движениями грудной клетки. Чтобы оценить результативность движений диа­фрагмы, врач осторожно надавливает на грудную клетку, ограничивая ее подвижность.