Клиническая диагностика - диагностика и прогноз острого полиомиелита
| Оглавление |
|---|
| Этиология, Эпидемиология |
| Патогенетические основы |
| Клиническая диагностика |
| Диагностические признаки |
| Оценка тяжести |
| Симптомы тяжелой формы |
| Симптомы паралича |
| Вялые параличи |
| Библиография |
| Приложение |
Энтерозирусная лихорадка и серозный менингит могут быть вызваны любым типом энтеровирусов, включая и вирусы полиомиелита, при которых непаралитические формы заболевания являются наиболее частым проявлением инфекционного процесса.
При эпидемически неблагоприятной ситуации на одну паралитическую форму полиомиелита приходится около сотни непаралитических заболеваний.
Если учесть, что за годы независимости в Украине зарегистрировано 36 паралитических форм полиомиелита, то фактическая заболеваемость, очевидно, значительно выше.
Повреждение энтерозирусами гемато-энцефалитического барьера приводит к попаданию возбудителя в клетки нервной системы. При этом могут возникать- невриты, полиневриты, полирадикулоневриты, менингоэнцефалиты, миелиты. В редких случаях, но возможно, развитие полиомнелитоподобного синдрома. Однако только вирусы полиомиелита проявляют исключительную чувствительность к двигательным клеткам ядер передних рогов спинного мозга, что сопровождается клиническими симптомами типичной паралитической формы острого полиомиелита.
В клинической картине паралитического полиомиелита помимо инкубационного периода, который длится от 5 до 35 дней (в среднем 10-12 дней), выделяют допаралитический или препаралитический период, паралитический период, ранний и поздний восстановительные периоды и период остаточных явлений - резидуальную фазу. Каждому периоду соответствует своя клиническая симптоматика.
Допаралитический период начинается остро клиническими симптомами энтеровирусной лихорадки, соответствующей стадии первичной вирусемии, за которой следует фаза гематогенной диссеминации и очаговых поражений нервной системы, вследствие чего у больного может быть двухволновая лихорадка, не чаще чем в 3-5% случаев температура тела может оставаться нормальной на протяжении всей болезни. Чем раньше на фоне высокой температуры появляются неврологические симптомы, тем тяжелее протекает болезнь.
Развитию параличей предшествуют расстройства сна, изменения поведения, разнообразные болевые симптомы, нарушения в двигательной сфере (вздрагивания, локальные судороги, изменения тонуса мышц).
Видео: Эндоскопия "Золотой стандарт диагностики острого кровотечения".
Менингеальные симптомы встречаются у 20-30% больных. Динамика изменений спинномозговой жидкости при паралитической форме полиомиелита имеет некоторые особенности. В первую неделю заболевания воспаление мозговых оболочек носит серозный характер с клеточно-белковой диссоциацией, которая по мере перехода инфекционного процесса в востановительный период переходит в белково-клеточную диссоциацию.
Для диагноза полиомиелита в допаралитическом периоде особое значение приобретают болевой синдром и симптомы натяжения. У детей раннего возраста о наличии болевого синдрома можно судить по усилению крика во время пеленания, перекладывания ребенка, при попытке посадить его или поставить на ноги. Часто боли возникают именно в тех мышцах, где позже разовьются парезы. Из симптомов натяжения нервных стволов наибольшее диагностическое значение имеет симптом Лассега. Часто встречаются симптомы Нери (боли в затылке при сгибании головы), Сикара (боли по передней поверхности голени при форсированной подошвенной флексии стопы.
Положительным оказывается "симптом треножника" - при попытке посадить ребенка в постели, придерживая его за спину, головка больного запрокидывается назад, а руки переносятся за спину. Таким образом, ребенок опирается о постель тремя точками: тазом и обеими руками за спиной. Известное диагностическое значение имеет "симптом горшка" - дети плачут при высаживании на горшок. Это связано с болями в спине при сгибании позвоночника. По мере развития симптомов натяжения и болевого синдрома иногда развивается гиперестезия кожи и болезненное сокращение мышц - "мышечные спазмы".
Характерным признаком препаралитического периода является общая адинамия и вялость, снижение тонуса и силы мышц. Дети неохотно встают на ноги и, сделав несколько шагов, садятся. В этом периоде отмечается анизорефлексия. Сухожильные, брюшные рефлексы понижаются, иногда внезапно исчезают в зоне будущих параличей.
Видео: Острый и хронический микоплазмоз: симптомы, лечение и профилактика
Повышение рефлексов в препаралитическом периоде встречается реже. Возможны разнообразные, но не стойкие, вегетативные нарушения: быстрая смена окраски кожи лица, "гусиная кожа", пятна Труссо, повышенная локальная потливость, лабильность пульса. Выраженные вегетативные расстройства наблюдаются при тяжелом течении заболевания, особенно при поражении бульбарного отдела мозга. Расстройство тазовых функций при полиомиелите встречается редко и расстройства эти кратковременны.
Препаралитическая стадия продолжается от 2 до 5-7 дней. В конце ее температура тела обычно снижается.
В паралитическом периоде к описанным общим и неврологическим симптомам присоединяются параличи. Продолжительность паралитического периода колеблется от 2 до 5 дней. Чем дольше длится паралитический период, особенно на фоне лихорадки, тем больше тяжесть заболевания и хуже прогноз.
В этом периоде сохраняются боли в мышцах, болезненность по ходу нервных стволов, симптомы натяжения, спонтанные боли, анталгические позы и ранние болевые контрактуры.
Параличи при полиомиелите носят вялый характер и проявляются слабостью проксимальных отделов мышц конечностей, снижением мышечного тонуса (атония), снижением или угасанием сухожильных рефлексов (арефлексия) и быстрым развитием атрофии мышц. Основной особенностью вялых параличей при полиомиелите является их пестрота, мозаичность поражения отдельных мышц и мышечных групп (асимметричные параличи).
К концу паралитического периода ясно определяется форма поражения нервной системы (спинальная, бульбарная, поитинная и смешанная, например, бульбарно-спинальная). Понтинная форма полиомиелита (паралич лицевой мускулатуры) в чистом виде практически не встречается. Для нее характерно развитие пареза мимической мускулатуры на одной половине лица. Наличие гипероузалгии, болевого синдрома, сухости глаза, нарушение вкуса на 2/3 передней части языка, исключает понтинную форму полиомиелита.
Поражение жизненно важных центров ЦНС при бульбарных формах приводит к нарушению дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности. В течение 5-10 дней паралитического периода намечается прогноз в отношении жизни и выздоровления. В последнем случае паралитический период переходит без резких границ в ранний восстановительный период.
Появление вялых параличей еще не доказывает диагноз полиомиелита, так как они могут встречаться при других заболеваниях (энтеровирусные инфекции вызванные вирусами Коксаки и ECHO, весенне-летний клещевой энцефалит, полиневрит при дифтерии и др.). Диагноз полиомиелита становится достоверным только при выделении от больного "диких" штаммов вирусов полиомиелита и нарастания к ним титров антител, не менее, чем в 4 раза.
