Лечение туберкулеза

Основным биологическим показателем успеш­ности лечения туберкулеза слу­жит число микобактерий в организме больного.

Видео: № 50. ТУБЕРКУЛЁЗ ИЗЛЕЧИМ ? Лечение Туберкулёза Народными Средствами

У больных с большим числом М. tuberculosis (с кавернами или массив­ными инфильтратами) имеется множество мико­бактерий с естественной устойчивостью, поэтому для излечения требуется не менее двух противо­туберкулезных средств. Напротив, в случае виража туберкулиновых проб без других признаков тубер­кулеза число микобактерий невелико, устойчивых микобактерий мало или совсем нет, поэтому мож­но назначить только одно противотуберкулезное средство. У детей с туберкулезом легких, у боль­шинства больных с внелегочным туберкулезом число микобактерий находится между вышеопи­санными, поэтому число устойчивых возбудителей может быть и небольшим, и значительным. Следовательно, для лечения туберкулеза больным следует назначать не ме­ньше двух противотуберкулезных средств. Плохое выполнение назначений врача и неадекватный режим лечения ведут к тому, что тубер­кулез становится устойчивым к лечению — это объясняется новыми мутациями и ростом числа устойчивых микобактерий. Если больному с распространенным туберкулезом легких назначать одно противотуберкулезное средство, субпопуля­ция чувствительных к нему микобактерий будет уничтожена, но у субпопуляции устойчивых ми­кобактерий появится шанс размножиться и стать доминирующей. Состояние больного улучшится, но неминуем рецидив, причем данное противоту­беркулезное средство будет уже неэффективным. Если для лечения туберкулеза назначить два противотуберкулезных сред­ства, к которым чувствителен данный штамм М. tu­berculosis, то средство X уничтожит субпопуляцию, устойчивую к средству Y, а средство Y — субпопу­ляцию, устойчивую к средству X. Если изначально микроорганизм устойчив к определенному сред­ству (это называется первичной устойчивостью) и больной получает данное средство в комбинации, то только второе средство будет действо­вать на микобактерии и в конце концов наступит рецидив туберкулеза, устойчивого к обоим сред­ствам.

Механизм действия раз­ных противотуберкулезных средств неодинаковы. Изониазид и рифампицин облада­ют выраженной бактерицидной активностью к М. tuberculosis. Стрептомицин и прочие аминогликозиды тоже действуют бактерицидно, но только на внеклеточные микобактерии, причем в макрофаги данные средства проникают плохо. Пиразинамид in vitro не обладает бактерицидным свойством, но значительно усиливает уничтожение М. tuberculosis in vivo. Этамбутол в низких дозах, этионамид и циклосерин действуют бактериостатически, поэтому их включают в схемы лечения туберкулеза в основном, чтобы предотвратить возникновение устойчивых штаммов. Этамбутол по 25 мг/кг/сут проявляет некоторую бакте­рицидную активность, что может быть важно при лечении туберкулеза, который вызван резистентными штаммами. Изониазид, ри­фампицин, этамбутол также предупреждают воз­никновение устойчивости к другим средствам, но пиразинамид лишен данного свойства.

Изониазид. Данный препарат недорог, прони­кает во все ткани, очень редко вызывает побочные эффекты у детей. Изониазид можно назначать как внутрь, так и внутримышечно. При дозе для лечения туберкулеза 10 мг/кг/сутки сывороточная концентрация намного превышает МПК для М. tuberculosis. Пиковая концентрация, мокроте и СМЖ достигается за несколько часов и сохраняется 6- 8 ч. Изониазид метаболизируется путем ацетилирования в печени. Быстрое ацетилирование чаще встречается у чернокожих и азиатов, чем у белых. Связь между скоростью ацетилирования и эффек­тивностью или частотой побочных эффектов отсутствует.

Основных побочных эффектов у изониазида два, и оба они редко встречаются. Перифе­рический неврит возникает вследствие конкурент­ного ингибирования изониазидом использования пиридоксина. Уровень пиридоксина падает, но это редко прояв­ляется клинически, поэтому назначать пиридоксин следует лишь по особым показаниям (подросткам, которые неадекватно питаются- детям, которые употребляют мало молока и мяса- больным ВИЧ- инфекцией с клиническими проявлениями- детям нагрудном вскармливании). К типичным проявле­ниям неврита относится чувство онемения и пока­лывания в кистях и стопах. Токсическое действие изониазида на ЦНС обычно проявляется лишь при выраженной передозировке. Второй основной по­бочный эффект изониазида — гепатотоксичность.

Активность АсАТ и АлАТ временно повыша­йся у 3-10% пациентов. Клинически значимая гепатотоксичность встречается нечасто и более харак­терна для подростков и детей с тяжелыми формами туберкулеза или с сопутствующими заболеваниями печени. Таким образом, в обязательном мони­торинге биохимических показателей нет нужды- гепатотоксичность оценивают по клиническим проявлениям. К ранним симптомам гепатотоксичности относят тошноту, боль в животе, желтушность. После отмены изониазида активность АсАТ и АлАТ, как правило, нормализуется. Аллер­гические реакции на изониазид встречаются ред­ко. Изониазид блокирует метаболизм фенитоина, поэтому уровень последнего может повыситься до токсического. Изониазид также взаимодействует с теофиллином, поэтому порой дозы теофиллина приходится корректировать.

Рифампицин. При приеме натощак рифампицин хорошо всасывается, пиковая концентрация в достигается за 2 ч. Выпускаются также формы для внутривенного введения. По­добно изониазиду, рифампицин хорошо проника­ет в ткани, в СМЖ включительно, и метаболизируется в печени. Рифампи­цин экскретируется главным образом с желчью, но в почках и моче тоже создаются высокие кон­центрации. Побочные эффекты встречаются чаще, чем при использовании изониазида, и включают оранжевое окрашивание мочи и слез (контактные линзы необратимо меняют цвет), желудочно-ки­шечные расстройства и гепатотоксичность (обыч­но бессимптомное повышение активности АлАТ и АсАТ в крови). При сочетанном применении для лечения туберкулеза изо­ниазида и рифампицина возрастает риск гепатотоксичности, чтобы его снизить, дозу изониазида уменьшают до 10 мг/кг/сут. У взрослых при лече­нии комбинацией рифампицина, пиразинамида встречается тяжелая гепатотоксичность (у детей подобное не описано). Рифампицин способен вы­зывать тромбоцитопению и гриппоподобный синд­ром. Рифампицин взаимодействует со многими ле­карственными средствами: оральные контрацепти­вы (ослабляет их действие), хинидин, циклоспорин, варфарин, ингибиторы протеаз, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, глюкокортикоиды. Основная форма выпуска — капсулы 150, 300 мг, которые не подходят детям из-за слишком малой массы тела последних. Можно приготовить суспензию, однако при этом нельзя использовать пищевые продукты из-за ухудшения всасывания. Выпускается комбинированный пре­парат для лечения туберкулеза — рифамат, который содержит 150 мг изони­азида и 300 мг рифампицина. Назначение рифамата помогает избежать формирования устойчивости к каждому средству в отдельности.

Пиразинамид. У взрослых, принимающих 30 мг/кг пиразинамида однократно в сутки, кон­центрация в крови составляет 20 мкг/мл- ге­патотоксичность при этом незначительная. Опти­мальная доза пиразинамида для детей не опреде­лена, однако вышеупомянутая доза создает вы­сокую концентрацию в СМЖ, хорошо переносится и улучшает клинические показатели, что зафиксировано в исследованиях. Широкомас­штабное применение пиразинамида у детей под­твердило его безопасность. Что касается взрос­лых, то примерно у 10 % на фоне лечения туберкулеза пиразинамидом развиваются артралгия, артриты или подагра (вследствие гиперурикемии). У де­тей уровень мочевой кислоты слегка возрастает, но клинические проявления этого наблюдаются крайне редко. Аллергия на пиразинамид для детей нехарактерна. Единственная форма выпуска пира­зинамида — довольно большие таблетки по 500 мг, которые трудно принимать детям, особенно груд­ным. Таблетку можно истолочь и смешать с пищей (как это делается с изониазидом), однако о строгих исследованиях фармакокинетики при этом способе приема не сообщалось. Выпускается также комби­нированный препарат рифатер.

Стрептомицин. Данный препарат в лечении детей стал использоваться реже, однако он оста­ется важным средством борьбы с устойчивыми штаммами микобактерий. Стрептомицин вводят внутримышечно, внутривенно- при этом в ме­сте инъекций часто возникает боль и инфильтрация. Стрептомицин очень хоро­шо проникает сквозь воспаленные мозговые обо­лочки, однако невоспаленные оболочки для него непроницаемы. В настоящее время стрептомицин в основном применяется при подозрении на устойчивость к изониазиду, в лечении угрожающих жизни форм туберкулеза. Основной побочный эффект стрептомицина — до­зозависимое поражение вестибулярной и слухо­вой порций VIII черепного нерва- намного реже встречается нефротоксичность. При беременности стрептомицин противопоказан, поскольку до 30% детей, внутриутробно подвергавшихся его воздей­ствию, страдают от тяжелых нарушений слуха.

Этамбутол. Препарат играет незначительную роль в лечении туберкулеза детей из-за своего токсическо­го действия на орган зрения. По 15 мг/кг/сут этамбутол оказывает в основном бактериостатическое действие- в прошлом он применялся, чтобы предотвратить устойчивость к другим средствам. Бактерицидное действие проявляется при дозировке 25 мг/кг/сут, которую можно использовать в лечении туберкулеза устойчивой формы. Этам­бутол принимается внутрь 1-2 раза/день, хо­рошо переносится как взрослыми, так и детьми. Основные побочные эффекты этого лекарства для лечения туберкулеза: неврит зрительного нерва, цветовая слепота. О расстройствах зрения у детей не сообщалось, однако этамбутол редко применяется у детей, у них обыч­но не проверяют поля и остроту зрения. Приме­нение этамбутола оправданно, если туберкулез вызван устойчивым штаммом, а прочие противо­туберкулезные средства недоступны или противо­показаны.

Этионамид. Это бактериостатический препа­рат для лечения туберкулеза, который главным образом применяется для лечения формы, вызванного устойчивыми штаммами микобактерий. Поскольку этионамид легко проникает в СМЖ, он особенно показан при туберкулезном менингите. У детей суточную дозу этионамида обычно делят на 3 приема, чтобы из­бежать желудочно-кишечных расстройств- при со­блюдении этого условия переносимость хорошая. По строению этионамид сходен с изониазидом и способен вызывать тяжелый гепатит.

Прочие противотуберкулезные средства

Редкое использование данных средств лечения туберкулеза объясняет­ся их меньшей эффективностью или большей ток­сичностью. Некоторые аминогликозиды, в первую очередь канамицин и амикацин, высокоактивны против М. tuberculosis и применяются при устой­чивости к стрептомицину. У взрослых довольно широко используется очень близкий к ним пре­парат — капреомицин. Данные средства вводятся внутримышечно, внутривенно, обладают бакте­рицидным свойством- перекрестной устойчивости капреомицина со стрептомицином обычно не возникает. Циклосерин — эффективный препарат, но его назнача­ют почти исключительно взрослым, поскольку он нарушает когнитивные функции, может вызывать депрессию и другие психические расстройства. Дозу делят на 2 приема. Большинство спе­циалистов рекомендуют мониторировать сыворо­точный уровень циклосерина в процессе лечения. Циклосерин назначают вместе с пиридоксином. Выраженным противотуберкулезным свойством обладают фторхинолоны- так, ципрофлоксацин широко используется у взрослых при туберкулезе, вызванном устойчивыми мико­бактериями. Детям фторхинолоны в целом проти­вопоказаны, поскольку они разрушают растущий хрящ. Но, если возбудитель имеет мно­жественную лекарственную устойчивость, а другие эффективные средства недоступны, у детей с успе­хом можно применить фторхинолоны.

Режимы лечения туберкулеза

Основные принципы лече­ния туберкулеза у детей аналогичны взрослым. Используется несколько лекар­ственных средств, чтобы добиться скорейшего из­лечения и предупредить возникновение вторичной лекарственной устойчивости. Выбор режима тера­пии зависит от распространенности туберкулеза, особенностей организма больного и вероятности лекарственной устойчивости. При лечении туберкуле­за легких, внутригрудных лимфатических узлов рекомендуют следующий режим- прием изониазида и рифампицина 5 месяцев, причем в первые 2 месяца к ним добавляют пиразинамид. По данным нескольких клинических исследований, частота из­лечения при использовании данного режима приближается к 100 %, а частота клинически значимых побочных эффектов не достигает 2 %. Прием 9 месяцев изо­ниазида, рифампицина тоже высокоэффективен при лечении туберкулеза, вызванном чув­ствительными к ним штаммами, но данный режим требует большего времени, четкого выполнения назначений врача и почти не защищает от первич­ной устойчивости. Большинство специалистов ре­комендуют, чтобы больной принимал лекарствен­ные средства только в присутствии медика. При этом условии после 2 нед. еже­дневного приема можно перейти на прием 2 раза/неделю и придерживаться его до конца лечения. В местностях, где распространенность устойчи­вых к изониазиду возбудителей превышает 5-10%, а также высок риск, что туберкулез у взрослого (ис­точника инфекции) вызван устойчивым штаммом, большинство специалистов рекомендуют добавить к начальной схеме лечения туберкулеза четвертый препарат, обычно стрептомицин, этамбутол или этионамид. Причина введения четвертого препарата в том, что пиразинамид не предупреждает развития устойчивости возбудителей к рифампицину у штаммов, устойчивых к изониазиду.

Контролируемых исследований лечения раз­личных форм внелегочного туберкулеза практи­чески не проводилось. Внелегочный туберкулез обычно вызывается небольшим числом микобак­терий. В целом лечение большинства форм внеле­гочного туберкулеза, в том числе шейного лимфаденита, такое же, как при туберкулезе лег­ких. Исключение составляет туберкулез костей, туберкулез ЦНС и диссеминированный туберкулез, при которых продолжительность лече­ния увеличивают до 9-12 мес.- 6-месячный курс не рекомендуется. При лечении туберкулеза суста­вов часто требуется иссечение нежизнеспособных тканей, а при лечении туберкулеза ЦНС — вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Оптимальный режим лечения туберкулеза ВИЧ-инфицированных не определен. У взрос­лых ВИЧ-инфицированных с успехом применяют стандартный режим – назначение изо­ниазида, рифампицина, пиразинамида. Лечение туберкулеза продолжается 6-9 мес. или 6 месяцев после прекращения высевания микобактерий из мокроты (выбирают наибольшую продолжительность). Со­общения о лечении туберкулеза у детей относятся к отдельным случаям или небольшим группам. Большинство специалистов полагают, что ВИЧ-инфицированные дети с туберкулезом, вызванным чувствитель­ными штаммами, должны получать не меньше трех противотуберкулезных средств, например изониазид, рифампицин, пиразинамиде 2 месяца, затем изониазид, рифампицин еще 7 месяцев. При диссеминированном туберкулезе и подозрении на лекарственную устойчивость добавляют четвертый препарат — этионамид или стрептомицин. Среди ВИЧ-инфицированных повышена распространен­ность микобактерий, устойчивых к рифампицину. Чаще возникают побочные реакции на противотуберкулезные средства, поэтому за ними необходимо более тщательно наблюдать в процессе лечения туберкулеза. Одновременный прием некоторых анти­ретровирусных средств и рифампицина снижает сывороточную концентрацию ингиби­торов протеазы, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ниже терапевти­ческой, а концентрация рифампицина, наоборот, становится токсической. Поэтому сочетать данные средства не следует. Противотуберкулезное лече­ние у ВИЧ-инфицированных нередко подбирают эмпирически, опираясь на эпидемиологические и рентгенологические данные. Следует помнить, что рентгенологическая картина таких осложнений ВИЧ-инфекции, как лимфоидная интерстициаль­ная и бактериальная пневмония, могут напоминать туберкулез. Но противотуберкулезные препараты назначают, когда тубер­кулез исключить нельзя.

Глюкокортикоиды. Эти средства могут быть полезны в некоторых случаях лечения туберкулеза, главным образом при выраженной воспалительной реакции, которая сопровождается обширным повреждением тканей или ухудшением функции органа. Существуют убе­дительные доказательства того, что при туберку­лезном менингите глюкокортикоиды снижают ле­тальность и частоту отдаленных неврологических осложнений. Это происходит потому, что эти пре­параты подавляют воспаление, в том числе васкулит, а значит, снижают ВЧД. Со снижением ВЧД уменьшается повреждение тканей, улучшается до­ставка с кровью противотуберкулезных средств к головному мозгу и мозговым оболочкам. Непродолжительный прием глюкокортикоидов также эффективен при лечении туберкулеза бронхов, который сопровождается дыхательной недостаточностью, локальной эмфиземой или поражением сегмента легкого. Несколько рандомизированных клиниче­ских исследований показало, что глюкокортикоиды облегчают симптомы острого туберкулезного перикардита, в том числе нарушение наполнения желудочков из-за неподатливости перикарда. Глюкокортикоиды могут значительно улучшить состояние у больных туберкулезным плевритом со смещением средостения- тем не менее течение туберкулеза в отдаленные сроки, по-видимому, не меняется. Препараты улучшают состояние также у некоторых детей с милиарным туберкулезом, у ко­торых воспаление столь выражено, что нарушается диффузия кислорода из альвеол в капилляры. Пре­имущество одних глюкокортикоидов над другими не доказано. Чаще всего назначают преднизон 1-2 мг/кг/сут – 2 приема внутрь на 4-6 нед., после чего дозу постепенно снижают.

Вспомогательные мероприятия при лечении туберкулеза

За больными при лечении туберкулеза необходимо внимательно на­блюдать, чтобы убедиться, что они принима­ют препараты и лечение эффективно, а также оце­нить побочные эффекты. Значение имеет правильное питание. Больных осматривают еже­месячно и дают им такое количество препаратов, которого хватит только до следующего посещения. Крайне важно убедить детей в необходимости при­ема лекарств. Врач должен предвидеть те трудно­сти, которые возникают у семьи, которая пытается заставить ребенка младшего возраста принимать несколько новых препаратов в неудобной форме. О всех предполагаемых случаях туберкулеза у детей сообщают в органы здравоохране­ния — это помогает семье и ребенку получить со­ответствующую помощь и обследование.

Видео: Как лечить туберкулез легких при помощи азиатской медведки?

Главная проблема в лечении туберкулеза — не­соблюдение предписаний врача. Больному и семье дают четкие инструкции (устные и письменные) на их родном языке. По меньшей мере, 30-50 % больных серьезно нарушают режим приема пре­паратов, причем степень этих нарушений нельзя определить заблаговременно. Таким образом, пред­почтительно, чтобы больной принимал препараты для лечения туберкулеза в присутствии медика.

Лечение латентного туберкулеза

Лечение туберкулеза при вираже туберкулиновых проб, нормальными результатами рентгенографии грудной клетки и физикального обследования являет­ся общепринятым- цель лечения — не допустить прогрессирования. Лечение этих детей проводит­ся, по меньшей мере, последние 30 лет, его эффек­тивность близка к 100 %. Всем детям в подобных случаях назначают изониазид. Для лечения туберкулеза рекомендуют еже­дневный прием на протяжении 9 мес. Если ребенку трудно соблюдать этот режим, изониазид можно принимать 2 раза/неделю под надзором медицин­ского работника. Изониазид также рекомендуется назначать до 6 лет с отрицательными тубер­кулиновыми пробами, которые контактировали с больным активной формой туберкулеза (сюда также относятся дети, рожденные от боль­ных матерей). Такие дети могут быть инфициро­ваны М. tuberculosis, но гиперчувствительность за­медленного типа у них еще не успела развиться. У младших детей серьезные туберкулез­ные поражения могут возникнуть одновременно с виражом проб, иногда туберкулинодиагностика запаздывает. Через 3 месяца после контакта с больным туберкулиновые пробы повторяют. Если и эта про­ба окажется отрицательной, изониазид можно от­менить. Если возник инфильтрат диаметром более 5 мм — ребенок инфицирован туберкулезом и ему показан полный курс лечения изониазидом. У де­тей с ВИЧ, а также иммуносупрессией другой этиологии прием изониазида должен про­должаться 12 мес.

Оптимальный режим лечения ту­беркулеза латентной формы, вызванной устойчивы­ми штаммами, не разработан. Если М. tuberculo­sis устойчива только к изониазиду, большинство специалистов рекомендуют прием рифампицина 9 месяцев- данных клинических исследова­ний, которые подтверждали бы это мнение, не су­ществует. Данные по лечению скрытой туберку­лезной инфекции, возбудитель которой устойчив к изониазиду, рифампицину, также отсутствуют. Некоторые врачи в таких случаях рекомендуют для лечения туберкулеза принимать комбинацию фторхинолона с пиразинамидом 9 месяцев. Возможен также при­ем высоких доз этамбутола и пиразинамида той же длительности. При множественной устойчивости М. tuberculosis обычно назначают два средства, к которым она чувствительна. Эффектив­ность и безопасность перечисленных режимов лечения туберкулеза не определена, поэтому перед лечением ту­беркулеза, вызванного М. tuberculosis с множественной устойчивостью, необходимо проконсультироваться с квалифици­рованным детским фтизиатром.