Туберкулез органов дыхания

Видео: Н.А. Ильина - Дифференциальная диагностика туберкулёза органов дыхания у детей

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое характеризуется развитием в органах и тканях (преимущественно в легких) специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.

Эпидемиология

Примерно треть населения нашей планеты инфицированы микобактерией туберкулёза и подвержены опасности развития туберкулеза. До недавнего времени в России отмечался рост заболеваемости туберкулезом. Однако в 2001 году наметилась тенденция к стабилизации и некоторому снижению данного показателя, что в значительной мере связано с усовершенствованием метода специфической фармакотерапии.
Наследственные факторы, такие как наличие человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) типов A3, B8, В15 и Cw2, повышают риск развития туберкулеза в 1,5—3,5 раза.
Наиболее подвержены данному заболеванию следующие группы населения:
• лица без определенного места жительства или проживающие в приютах, интернатах для престарелых-
• беженцы-
• иммигранты-
• лица, освободившиеся из мест лишения свободы-
• пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
К группе высокого риска относятся также пациенты с различными сопутствующими заболеваниями, такими как:
• профессиональные заболевания легких (пневмокониозы)-
• сахарный диабет-
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки-
• ВИЧ-инфицированные или больные СПИДом-
а также:
• лица, получавшие цитостатическую, глюкокортикоидную или лучевую терапию-
• лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит-
• женщины в послеродовом периоде.
В 85% случаев встречается туберкулез органов дыхания, лишь у 15% пациентов развиваются внелегочные формы туберкулеза или имеет место сочетание легочного и внелегочного туберкулеза.

Видео: Виды туберкулеза на рентгене

Классификация

Существующая в настоящее время классификация туберкулеза органов дыхания, основанная на клинико-рентгенологических синдромах, позволяет оценить распространенность поражения и тяжесть клинических проявлений заболевания.
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:
• первичный туберкулезный комплекс-
• туберкулез внутригрудных лимфоузлов-
• милиарный туберкулез легких-
• диссеминированный туберкулез легких-
• очаговый туберкулез легких-
• инфильтративный туберкулез легких-
• казеозная пневмония-
• туберкулема легких-
• кавернозный туберкулез легких-
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких-
• цирротический туберкулез легких-
• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры)-
• туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей-
• туберкулез органов дыхания в сочетании с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Характеристика туберкулезного процесса:
• По локализации и распространенности поражения легких:
— доли, сегменты.
• По локализации во внутригрудных лимфоузлов:
— с учетом количества пораженных групп.
• По фазе туберкулезного процесса:
— инфильтрация, распад, обсеменение-
— рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
• По бактериовыделению:
— с выделением микобактерий туберкулёза (МБТ+) (при выявлении лекарственной устойчивости указываются конкретные лекарственные средства)-
— без выделения микобактерий туберкулёза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза:
• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легоч-но-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Видео: Императорский кордицепс Ликучева О Ю Лидер компании «Nine Sun», врач педиатр

По тяжести локальных изменений выделяют:
• деструктивные формы туберкулеза органов дыхания (распространенный инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)-
• распространенный туберкулез органов дыхания без распада (распространенный туберкулез внутригрудных лимфоузлов, милиарный и диссеминированный туберкулез, распространенный туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит)-
• малые формы туберкулеза органов дыхания (малые формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, туберкулемы, ограниченный туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, ограниченные плевриты).
Из-за различий в течении заболевания, прогнозе и режимах фармакотерапии целесообразно выделение туберкулеза органов дыхания, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза.

Этиология и патогенез заболевания

Возбудителями туберкулеза являются различные виды Mycobacterium tuberculosis, которые относятся к классу Schizomycetes, порядку Actinomicetales, семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Отличительным свойством микобактерий туберкулёза является их кислотоустойчивость, на чем и основана их окраска по Цилю— Нельсену.
Роль разных видов M. tuberculosis в развитии туберкулеза у людей различна:
• M. tuberculosis humanus (M. tuberculosis) вызывает 80—85% всех заболеваний-
• M. tuberculosis bovinus (M. bovis) (обладающая естественной устойчивостью к пиразинамиду) — возбудитель 10— 15% всех случает туберкулеза-
• М. tuberculosis africanus (M. africanum) вызывает до 90% туберкулеза у жителей Южной Африки-
• M. tuberculosis microti (M. microti) редко вызывает заболевание у человека.
Существует также вакцинный штамм M. tuberculosis bovines BCG (M. bovis BCG), который применяют для специфической профилактики туберкулеза.
К характерным свойствам микобактерий туберкулёза относится их способность изменяться под воздействием внешних факторов. При длительном применении противотуберкулезных лекарственных средств могут образовываться ультрамелкие (фильтрующиеся) и L-формы микобактерий туберкулёза, которые длительное время персистируют в организме и поддерживают противотуберкулезный иммунитет. Однако в случае нарушения иммунитета данные формы микобактерий туберкулёза способны вновь превращаться в типичные формы возбудителя и вызывать реактивацию специфического туберкулезного процесса.
К другим проявлениям изменчивости микобактерий туберкулёза относится развитие лекарственной устойчивости к противотуберкулезным лекарственным средствам.

Выделяют следующие механизмы образования лекарственно-устойчивых штаммов:
• спонтанные мутации в "дикой" популяции микобактерий туберкулёза-
• хромосомные и плазмидные мутации, при которых в роли мутагенного фактора выступают противотуберкулезные лекарственные средства. Для такого типа мутаций характерна высокая степень генетического полиморфизма, наследуются они по доминантному принципу всеми последующими поколениями микобактерий туберкулёза.
В результате длительного воздействия противотуберкулезных лекарственных средств создаются условия для селективного выживания именно лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза, тогда как чувствительные микобактерии погибают.
По характеру лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза могут быть:
• монорезистентными к одному противотуберкулезному лекарственному средству-
• полирезистентными к двум и более противотуберкулезным лекарственным средствам (за исключением сочетания изониазид + ри-фампицин)-
• множественно лекарственно-устойчивыми (к сочетанию изониазид + ри-фампицин и, возможно, к другим лекарственным средствам)-
• поливалентно лекарственно-устойчивыми ко всем известным противотуберкулезным лекарственным средствам.
Под термином "первичная лекарственная устойчивость" подразумевается лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза к противотуберкулезным лекарственным средствам у пациентов, никогда их ранее не принимавших (заражение лекарственно-устойчивым штаммом микобактерий туберкулёза).
Вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость развивается в процессе проведения фармакотерапии (через 3—6 месяцев после начала лечения).

Первичное инфицирование туберкулезом чаще всего происходит воздушно-капельным путем при контакте с больным, выделяющим микобактерии туберкулёза. Реже наблюдаются случаи алиментарного заражения через инфицированные микобактериями туберкулёза пищевые продукты, полученные от животных, больных туберкулезом (в основном у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока или при попадании возбудителя в межсекреторный период, когда содержание соляной кислоты минимальное).
Неповрежденная слизистая оболочка полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей является непроницаемым барьером для микобактерий туберкулёза. Этому способствуют такие неспецифические факторы защиты, как лизоцим слюны, секреторный иммуноглобулин А и особенности мукоцилиарного клиренса. В трахее и крупных бронхах микобактерии туберкулёза, как правило, не задерживаются и оседают в нижних дыхательных путей и альвеолах. Некоторая часть микобактерий туберкулёза остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переносится в региональные лимфоузлы.
В альвеолах микобактерии туберкулёза подвергаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами, в результате образуются фаголизосомы, в которых происходит разрушение микобактерий. Однако микобактерии туберкулёза, попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение. При этом фагоцитоз может носить незавершенный характер. В тех случаях, когда процесс переваривания микобактерий туберкулёза блокируется, происходит разрушение макрофагов. Это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении микобактерий туберкулёза, и прежде всего относится к корд-фактору (фактору вирулентности), который провоцирует острый воспалительный процесс и подавляет образование фаголизосом.
Одновременно микобактерии туберкулёза взаимодействуют в лимфоузлах с клетками иммунной системы, вызывая целый каскад реакций, что сопровождается перестройкой чувствительности организма (сенсибилизацией) к туберкулезной инфекции и формированию специфического клеточного иммунитета.
Эффективность всей системы противотуберкулезной защиты во многом зависит от активности фагоцитоза. В то же время обеспечить его самостоятельно макрофаги не могут. Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, но основная роль принадлежит CD4+ и CD8+-клеткам. CD4+ и CD8+-лимфоциты способны распознавать антигены микобактерий туберкулёза и продуцировать интерферон-g, который является главным медиатором резистентности к туберкулезу и повышает переваривающую способность макрофагов. Кроме того, эти лимфоциты обладают специфической цитолитической активностью (более активны CD8+-лимфоциты) в отношении макрофагов, содержащих микобактериальные антигены или инфицированных микобактерий туберкулёза.
В результате вышеописанных реакций в легких и лимфоузлах формируются специфические гранулемы, которые состоят из трех видов клеток:
• центр и главную их массу составляют эпителиоидные клетки-
• по периферии располагаются лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофильные лейкоциты-
• в качестве третьего элемента присутствуют гигантские многоядерные клетки (типа Пирогова—Лангханса).
У подавляющего числа впервые инфицированных лиц туберкулез не развивается (риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни не превышает 10%).
Иммунные реакции ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей реинфекции и реактивации латентной инфекции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском (особенно раннем) возрасте, когда еще не сформированы механизмы неспецифической резистентности организма.
Клинико-рентгенологические проявления, возникающие при первичном инфицировании человека микобактериями туберкулёза, определяются как первичный туберкулез.
Первичный туберкулез может завершиться излечением с минимальными или более выраженными изменениями (спонтанно или после лечения противотуберкулезными лекарственными препаратами), для которых характерно обызвествление или кальцинация очагов специфического воспаления в легких (очаги Гона и Симона) и внутри-грудных лимфоузлах. При этом в данных очагах могут сохраняться измененные микобактерии туберкулёза в виде фильтрующихся и L-форм. У таких людей формируется приобретенный нестерильный иммунитет.
Вторичный туберкулез развивается при наличии факторов, снижающих иммунитет, в результате:
• эндогенной реактивации первичных очагов-
• экзогенной суперинфекции микобактериями туберкулёза.
Диссеминированный туберкулез — особая форма туберкулеза, которая развивается при гематогенном распространении микобактерий туберкулёза из пораженных лимфоузлах (при первичном туберкулезе) или при реактивации остаточных изменений с вовлечением в процесс близлежащих сосудов (при вторичном туберкулезе).

Клинические признаки и симптомы болезни

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания зависят от следующих факторов: • возраста пациента-
• наличия сопутствующих заболеваний-
• наличия вторичного иммунодефицита
и др.
Начало заболевания может быть острым и постепенным (встречается чаще).
туберкулез органов дыхания характеризуется волнообразным течением, с периодами обострения и затихания процесса.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют:
• симптомы, обусловленные поражением органов дыхания-
• признаки интоксикации.
Наиболее выражены клинические проявления у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза. При малых формах туберкулеза органов дыхания течение заболевания характеризуется скудной симптоматикой, однако возможны и несоответствия (тяжелый процесс и маловы-раженные клинические проявления и, наоборот, незначительные изменения при достаточно яркой клинической картине).
Симптомы, обусловленные поражением органов дыхания:
• кашель с выделение мокроты-
• боль в грудной клетке-
• кровохарканье и легочное кровотечение-
• одышка.
Симптомы интоксикации:
• повышение температуры тела (отмечают у 40—80% пациентов)-
• тахикардия-
• потливость (особенно обильное ночное потоотделение)-
• ознобы-
• повышенная утомляемость-
• слабость-
• снижение или отсутствие аппетита-
• уменьшение массы тела-
• депрессия или гипоманиакальные состояния.

Видео: Диаскинтест на туберкулез

Первичный туберкулез легких встречается преимущественно у детей, реже у подростков. В клинической картине превалируют признаки поражения внутригрудных лимфоузлах, вызывающие такие осложнения, как свищевая форма туберкулеза бронхов, ателектазы, симптомы интоксикации различной степени выраженности- нередко возникает генерализация процесса и туберкулезный менингит (особенно у детей раннего возраста).
В последнее время стали чаще встречаться тяжелые формы туберкулеза легких:
• казеозная пневмония (характеризуется острым началом, выраженной деструкцией легочной ткани)-
• милиарный туберкулез (с развитием туберкулезного менингита и менинго-энцефалита).
Многие больные туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями:
• ВИЧ-инфекцией-
• алкоголизмом-
• почечной недостаточностью-
• сахарным диабетом-
• онкологическими заболеваниями-
• наркоманией.
Клинические проявления сопутствующих заболеваний и их осложнения маскируют или изменяют симптомы туберкулеза- они могут препятствовать его своевременной диагностике и стать причиной ошибочного первоначального диагноза (особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией).