Переломы ребер – механизм, симптомы, лечение
Видео: Аптечка. Перелом рёбер.
Переломы ребер случаются в 15% всех случаев переломов костей. До 15-летнего возраста ребра благодаря гибкости почти не встречаются. От 15 до 30 лет эти переломы встречаются сравнительно редко, а наиболее часто они происходят после 40 лет, в пожилом возрасте ребро может ломаться при самой легкой травме, иногда при резком движении.
Механизм переломов ребер
Переломы реберных костей происходят при прямой травме, сдавлении груди. В первом случае сила местной травмы стремится выпрямить дугу ребра, от давления на ребро в одной точке нарушается целость внутренней пластинки, потом ломается само ребро. Острые концы направлены внутрь грудной полости. Они часто рвут плевру, могут ранить легкое с образованием пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Во втором случае, при сдавлении спереди назад, происходит сгибание ребра и перелом происходит наоборот, т. е. сначала ломается наружная пластинка ребра и острые концы при этом будут обращены кнаружи. При косом, или боковом сдавлении может быть перелом в двух местах с направлением острых концов ребра кнаружи.
После прекращения действия силы ребро стремится принять прежнюю форму, и концы его становятся на места, чаще всего с незначительным смещением. При переломе в двух местах образуется срединный отломок, который также чаще всего удерживается на своем месте мышцами. Переломы нескольких реберных костей могут дать деформацию грудной клетки с небольшим смещением концов сломанных ребер. Нам пришлось наблюдать множественный перелом ребер спереди по обеим сторонам грудины у мужчины 40 лет, так что грудина имела самостоятельные движения по отношению к ребрам при дыхании, но внешняя форма груди сохранилась и концы ребер совпадали. Травма была получена при автомобильной катастрофе. В случаях комбинированных переломов ребер и костей грудной клетки могут получаться разнообразные формы деформаций.
Особую опасность представляют переломы I ребра, которые могут быть обусловлены автомобильной катастрофой и другими авариями. В США около 10% всех переломов ребер составляют переломы I ребра, которые чаще всего наблюдаются в комбинации с переломами других костей (ключица, грудина) и повреждением органов средостения (пищевод, трахея и большие сосуды)- повреждается также ткань легкого с образованием гемоторакса, пневмоторакса и подкожной эмфиземы.
Чаще бывают переломы средних реберных костей — от IV до VII, так как верхние ребра прикрыты, а нижние эластичны благодаря длине хряща. В редких случаях перелом реберной кости может произойти в области его хрящевой части. Эти переломы наблюдаются в пожилом возрасте и обычно локализуются вблизи костно-хрящевой границы VII или VIII ребра. Заживление перелома реберного хряща происходит за счет образования костной спайки.
При патологических изменениях ребер может произойти самопроизвольный перелом. Чаще всего это наблюдается при злокачественных опухолях, развивающихся в ребре первично, при прорастании из окружающих органов или при метастазах. Тогда переломы происходят при легкой травме и без травмы. Реже патологические переломы происходят при воспалительных процессах (остеомиелит, туберкулез).
Вывихи ребер в сочленении с позвоночником происходят только при тяжелых комбинированных травмах и как изолированное повреждение не наблюдаются.
Симптомы переломов ребер
Постоянным симптомом при есть боль при дыхании, движениях, которая достигает исключительной силы при кашле. Боль появляется также при надавливании на сломанное ребро. В связи с болью возникает некоторое затруднение дыхания. На месте травмы наблюдается гематома, которая иногда огромная. При повреждении легкого возникает подкожная эмфизема.
При выслушивании отмечается шум трения плевры, зависящий от фибринозного травматического плеврита, что может наблюдаться при травмах груди без перелома ребер. Перкуссия из-за болезненности не может быть применена. При наличии подкожной эмфиземы перкуссия и аускультация не дают результатов, так как воздух, находящийся в подкожной клетчатке, заглушает все звуки.
Повреждение органов грудной полости может быть установлено при рентгенологическом исследовании.
Видео: Перелом ребер. Как я лечила. Собственный опыт.
Диагноз перелома ребра ставится на основании местных болезненных симптомов и припухлости от образовавшейся гематомы. Для установления места перелома ребра следует осторожно поводить пальцем по ходу ребра, начиная от позвоночника до резко болезненной точки, если таковая имеется- наличие этой точки достаточно для диагноза перелома ребра. Если сдавить руками грудь в переднезаднем направлении, то появление боли на том же месте подтверждает диагноз. При ощупывании добиваться крепитации концов перелома не следует, это вызывает излишнюю болезненность.
Если можно, то лучше всего, не подвергая больного болезненному детальному обследованию путем ощупывания, произвести рентгеновский снимок, на котором чаще всего можно видеть перелом ребра или трещину его.
При ушибах грудной стенки без перелома болезненность имеет разлитой характер и болевая точка отсутствует.
Лечение переломов ребер
Применяют различные методы лечения зависимо от характера и тяжести повреждения. В большей части случаев смещения концов костей на месте перелома ребра не происходит. Сюда относятся трещины и переломы с самостоятельно вправившимися концами перелома.
Видео: Перелом ребра
Во всех случаях прежде всего следует принимать меры для устранения болевых симптомов, что достигается анестезией (блокадой) межреберных нервов. Анестезия может быть произведена 1 % новокаином с адреналином, причем в область сосудистонервного пучка каждого межреберья паравертебрально впрыскивают по 5 мл раствора по ходу сломанных ребер, и на два ребра выше и ниже его. Дополнительно производят впрыскивание 1 % новокаина непосредственно в область перелома.
Техника впрыскивания состоит в следующем. Иглу со шприцем с раствором новокаина, вкалывают на месте нижнего края ребра до кости и одновременно вводят новокаин. Конец иглы смещают под низ ребра, при наклоне иглы подводят под ребро. В этот пункт вводят 1 мл раствора. Такие впрыскивания повторяют на вышеуказанных пунктах. Вместо 1 % новокаина можно применять 0,5% и 0,25% растворы его с адреналином, но в соответственных количествах.
После анестезии у больного прекращаются боли. При глубоких вдохах концы сломанных ребер правильно устанавливаются на свои места, не вызывая в последующем возобновления болей. Этой анестезии чаще всего оказывается достаточно для лечения переломов ребер без смещения концов отломков. Никаких повязок в этих случаях не требуется, так как повязка, стягивающая грудную клетку, затрудняет дыхание и препятствует самостоятельному вправлению концов сломанных ребер. Больной 5 дней находится в постели, а затем на 2 недели переходит на амбулаторное наблюдение. К этому времени при высокой пластичности костной ткани ребер образуется костная мозоль, организующаяся 4 недели, после чего больной становится вполне работоспособным.
В тяжелых случаях, особенно с множественными переломами ребер, следует усилить новокаиновую блокаду алкоголизацией межреберных нервов. Для этого производят паравертебральную анестезию 1 % новокаином по вышеуказанному способу, причем после введения 5 мл 1 % новокаина в каждое межреберье вводят 2—3 мл 85° спирта. На месте перелома спирт не вводят.
Операция при переломе ребер
Когда на месте перелома ребра, происшедшего от прямого удара, острые концы кости выступают в грудную полость и ранят легкое, показано оперативное лечение. Для этого производится операция резекции концов сломанного ребра и торакотомия, при которой рану легкого обрабатывают с применением антибиотиков и наложением швов. Излившуюся в полость плевры кровь удаляют и рану грудной стенки зашивают наглухо.
Если после операции или после произведенной блокады межреберных нервов остаются боли при дыхании, может быть наложена фиксирующая ребра повязка. Повязку накладывают только на нижние ребра, которые смещаются при дыхании, верхние ребра фиксировать нет необходимости.
Лучше накладывать круговую пластырную повязку, так как она прочно фиксирует ребра и дольше удерживается на месте. Вместо липкого пластыря можно пользоваться бязевыми бинтами или сшитыми гладкими полотенцами. Марлевыми бинтами также можно пользоваться, но для этого перед наложением повязки следует смазать кожу больного клеолом, чтобы предупредить смещение бинта. Круговую повязку, независимо от места перелома ребра, накладывают от нижнего края X ребра до уровня сосков у мужчин и до нижней складки молочной железы у женщин. При наложении повязки больной стоит или сидит, лучше на табурете, чтобы поверхность груди была доступна со всех сторон- в лежачем положении больного наложить повязку трудно. Сначала накладывают нижнюю полосу липкого пластыря на уровне X ребра при полном выдохе, затем несколько выше — вторую полосу, потом третью и четвертую до уровня сосков. При правильном наложении повязки боль при дыхании прекращается. Повязка остается на месте 2 недели, после чего можно применить массаж и лечебную гимнастику.
Американские хирурги предлагают применять для фиксации сломанных ребер оперативное вмешательство с наложением костного шва из проволоки или пользоваться металлическими штифтами. Они приводят 14 наблюдений множественных переломов, причем указывают, что в 9 случаях были применены металлические штифты, а в пяти — проволочные швы. Были хорошие результаты.
При множественных переломах нередко возникает тяжелая дыхательная недостаточность. В этих случаях показано проведение ИВЛ через трахеостому.
