Гемофильная инфекция

Осложнения гемофильной инфекции и обусловленная ими летальность остаются важной проблемой, особенно среди людей без иммунной за­щиты.

Кли­ническая картина и лечение генерализованных гемофильных инфекций сходны, независимо от вызвавшего их серотипа гемофильной палочки. Начинать следует с парен­терального введения антибактериальных средств, которые могут уничтожить очаги инфекции любой локализации и активны против штаммов, устойчивых к ампициллину. При инфекци­ях, вызванных гемофильной палочкой типа b, популярность приобрели цефалоспорины с широким спектром действия из-за удобства применения и почти полного отсутствия серьезных побочных эффектов. В качестве альтер­нативы можно использовать хлорамфеникол в ком­бинации с ампициллином. Лечение гемофильной инфекции заканчивают препаратом, выбранным по результатам исследова­ния чувствительности выделенного возбудителя.

Ампициллин есть препаратом выбора при лечении гемофильных инфекций, вызванных чувствительны­ми к нему штаммами. В противном случае целе­сообразно назначить цефалоспорины с широким спектром действия (например, цефотаксим или цефтриаксон). В отдельных случаях цефтриаксон используют для амбулаторного лечения (препарат вводят раз в сутки). Накоплен также большой опыт применения хлорамфеникола.

Видео: Новые правила вакцинации от гемофильной инфекции в Укаине - Вебинар

Антимикробные средства при гемофильной инфекции иногда назначают после отмены парентерального введения антибиоти­ков. И в этом случае средством выбора служит ам­пициллин. Для лечения гемофильных инфекций, вызванных устойчивыми к бициллину штаммами, можно применять цефалоспорины III поколения (цефиксим), либо амоксициллин/клавуланат, либо хлорамфеникол. Популярность последнего в некоторых странах объясняется низкой ценой.

Менингит, вызванный гемофильной инфекцией, по клинической картине невозможно отличить от обу­словленного Neisseria meningitidis или Streptococcus pneumoniae. Менингит может осложняться воз­никновением очагов инфекции в легких, суставах, костях и перикарде.

В неосложненных случаях парентеральное введение антибиотиков продолжают 7-14 дней. Считается, что на фоне острого воспаления мозго­вых оболочек через гематоэнцефалический барьер в достаточном количестве проникают цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин и хлорамфеникол. По окончании парентерального введения антибиоти­ков назначают хлорамфеникол внутрь.

Прогноз при гемофильном менингите определяется возрастом больного, продолжительностью болезни до начала антибиотикотерапии, концентрацией в СМЖ капсульного полисахарида, скоростью снижения концентрации капсульного полисахарида в СМЖ, крови и моче. Снижение уровня интеллекта коррелирует с раз­витием синдрома неадекватной секреции АДГ и на­личием очаговых неврологических расстройств на момент заболевания. Примерно у 6% больных ме­нингитом стойко ухудшается слух, вероятно, вследствие воспаления улитки и лабиринта. Частота этого осложнения снижается, если незадолго до начала антимикроб­ной терапии или одновременно с ней назначить дексаметазон на 2 дня. К наиболее серьезным неврологическим послед­ствиям менингита при гемофильной инфекции относятся расстройства поведения, расстройства речи, сниже­ние зрения, умственная отсталость, двигательные расстройства, атаксия, эпилептические припадки и гидроцефалия.

Флегмона при гемофильной инфекции нередко возникает на фоне инфекции дыхательных пу­тей. Как правило, указаний на травму в анамнезе нет, поэтому полагают, что флегмона развивается вследствие отсева инфекции в мягкие ткани во время бактериемии. Наиболее часто поражаются голова и шея, особенно щеки и глазницы. Очаг воспаления плотный, болезненный, не имеет чет­ких границ. Флегмоне щек свойственна гипере­мия с фиолетовым оттенком, но это непостоянный признак. Гемофильную палочку часто можно обнаружить в аспирате, иногда — в крови. Возможно наличие нескольких очагов инфекции одновременно, осо­бенно у больных моложе 18 лет или с лихорадкой. Для уточнения диагноза таким больным нередко показана люмбальная пункция.

Парентеральное введение антибиотиков при гемофильной инфекции про­должают, пока температура тела не нормализуется, после чего переходят на прием препаратов внутрь. Курс лечения длится 7 дней.

Флегмона век. Это гнойная инфекция жи­ровой клетчатки, которая залегает кнаружи от глазничной перегородки. Возбудителями служат гемофильная палочка, Streptococcus pneumoniae, Staphyloc­occus aureus и стрептококки группы А. Больных беспокоит боль, лихорадка, иногда — отделяемое из конъюнктивального мешка. Пораженные веки теплые на ощупь, отечны, изредка имеют фиолето­вый оттенок. Флегмона, вызванная Staphylococcus aureus и стрептококками группы А, чаще развива­ется на фоне повреждения кожи, например укуса насекомого, и не сопровождается лихорадкой. Не­осложненная флегмона век не представляет угрозы для зрения и ЦНС, но сопутствующая ей бактери­емия может привести к менингиту.

Если предполагаемый возбудитель — гемофильная инфекция или Streptococcus pneumoniae (в пользу этого говорят молодой возраст больного, подъем темпе­ратуры тела до высоких цифр, отсутствие повреж­дений кожи), показаны посев крови и люмбальная пункция.

Назначают антибиотики парентерально. Препа­раты для эмпирического лечения должны быть ак­тивными против Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, стрептококков группы А и -гемолитических стрептококков. При отсутствии менингита парентеральное введение антибиотиков продолжа­ют около 5 дней, пока не нормализуется температу­ра тела и не уменьшится гиперемия. В неосложнен­ных случаях общая длительность антимикробной терапии составляет 10 дней.

Флегмона глазницы. Встречается редко и обычно развивается как осложнение острого этмоидита или сфеноидита. Отличительными чертами флегмоны глазницы служат экзофтальм, хемоз, ухудшение зрения, ограниченная подвижность глазного яблока или боль при его движении. Флег­мону глазницы нелегко отличить от флегмоны век, наиболее точно оценить распространенность ин­фекции можно при КТ.

Видео: Вакцина Пентаксим

Флегмону глазницы лечат парентеральным введением антибиотиков, которое продолжают не менее 14 дней. При синусите или абсцессе глазни­цы может потребоваться дренирование. Продолжи­тельность антимикробной терапии возрастает.

Острый эпиглоттит. Представляет собой флегмону тканей, окружающих вход в гортань. Это очень редкое заболевание. По-видимому, пусковым механизмом служит инва­зия гемофильной палочки в ткани. Острый эпиглоттит — бы­стро прогрессирующая, смертельно опасная инфек­ция, которая обычно поражает детей 2-7 лет. Эпи­глоттит относят к неотложным состояниям из-за риска непредсказуемой обструкции дыхательных путей. У 25 % больных также имеются рентгеноло­гические признаки пневмонии. Иная локализация очагов инфекции, такая как мозговые оболочки, наблюдается редко. Вначале обеспечивают прохо­димость дыхательных путей и только после этого парентерально назначают антибиотики. Лечение продолжа­ют, пока больной не сможет пить самостоятельно. В типичном случае антимикробная терапия продолжается 7 дней.

Пневмония. Истинная заболеваемость пневмо­нией, вызванной гемофильной инфекцией, неизвестна, поскольку материал для посева можно получить лишь с помощью инвазивных процедур, которые выполняются редко. Клиническая картина как и при пневмониях, вызван­ных другими микроорганизмами. Иногда очаги ин­фекции имеются и в других органах.

Детям до 12 мес., у которых подозревается пнев­мония, вызванная гемофильной инфекцией, назначают антибиотики парентерально, поскольку в этом воз­расте велик риск бактериемии и связанных с ней осложнений. Старшим детям с нетяжелым течени­ем пневмонии антимикробные средства можно на­значить внутрь. Общая продолжительность анти­микробной терапии 7-10 дней.

Неосложненный плевральный выпот, сопут­ствующий пневмонии, лечения не требует. При развитии эмпиемы в грудную клетку устанавлива­ют дренаж, а продолжительность антимикробной терапии увеличивают.

Гнойный артрит. При гемофильной инфекции поражают­ся крупные суставы — коленный, голеностопный и локтевой. Одновременно очаги инфекции могут захватывать и другие органы- Весьма характерен моноартрит, а поражение множества суставов возникает лишь у 6% больных. Гнойный артрит, вызванный гемофильной инфекцией, не отличается по клинической картине от артрита, возбудителем которого служат иные бактерии.

При неосложненном гнойном артрите назна­чают антимикробные средства парентерально на 5-7 дней и более. После того как наступило зна­чительное клиническое улучшение, можно перейти на прием препаратов внутрь. Обычно лечение за­нимает 3 нед., но если уровень С-реактивного белка не нормализуется, антимикробную терапию про­должают и дольше.

Перикардит. Гемофильная инфекция редко становится причиной перикардита. Часто пе­рикардиту предшествует инфекция дыха­тельных путей. Характерно сочетание лихорадки, дыхательной недостаточности и тахикардии. Очаги инфекции могут обнаруживаться и в других орга­нах.

Чтобы поставить диагноз, необходимо выде­лить возбудителя из крови или перикардиаль­ной жидкости. Вспомогательные методы диагно­стики — микроскопия окрашенных по Граму маз­ков и выявление PRP-антигена в перикардиальной жидкости, крови или моче (если заболевание вы­звано гемофильной инфекией). Назначают антибио­тики парентерально по схемам лечения менингита. При гнойном перикардите показана перикардэктомия, которая позволяет предупредить тампонаду сердца и констриктивный перикардит.

Бактериемия в отсутствие первичного очага гемофильной инфекции. Факторы ри­ска бактериемии в отсутствии первичного очага гемофильной инфекции включают температуру тела выше 39 °С и лейкоцитоз более 15000 в 1 мм3. Без лечения примерно у 25% детей с бактериемией развивается менингит. В эру всеобщей вакцинации эта форма инфекции ста­ла чрезвычайно редкой. Если все же бактериемия возникла, берут посев крови и повторно пытаются обнаружить очаг инфекции. Как правило, детей го­спитализируют, выполняют им люмбальную пунк­цию и рентгенографию грудной клетки, после чего начинают введение антибиотиков парентерально.

Другие формы гемофильной инфекции. Изредка гемофилус становится причиной инфекций мочевых путей, эпидидимоорхита, шейного лимфаденита, острого глоссита, нагноения щитовидно-язычной кисты, воспаления нёбного язычка, эндокардита, эндофтальмита, первичного перитонита, остеомиелита периаппендикулярного абсцесса.

Генерализованные гемофильные инфекции у новорож­денных. Возбудителем этих инфекций чаще ста­новятся бескапсульные штаммы. Распространенность этих инфек­ций невелика. Если инфекция у ново­рожденного развилась в первые 24 ч после родов, особенно если она сочетается с хориоамнионитом у матери или длительным безводным промежут­ком, то источником заражения, вероятнее всего, послужили половые пути матери (колонизация их бескапсульными штаммами обнару­живается менее чем в 1 % случаев). Генерализован­ные инфекции новорожденных могут протекать в форме сепсиса, пневмонии, ОРДС с шоком, конъ­юнктивита, абсцесса или флегмоны волосистой ча­сти головы, а также менингита. Реже встречаются мастоидит, инфекционный артрит и врожденная везикулярная сыпь.

Конъюнктивит. Острая инфекция конъюн­ктивы — это самая распространенная инфекция глаза в детском возрасте. У ново­рожденных гемофильная инфекция редко становится возбу­дителем конъюнктивита, однако у старших детей этот микроорганизм наряду со Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus начинает играть заметную роль. Большинство штаммов, высеваемых при конъюнктивите, относятся к нетипируемым, хотя в отдельных случаях обна­руживаются типа b и другие микро­организмы. Эмпирическое лечение конъюнктивита у детей, вышедших из периода новорожденности, обычно заключается в местном применении сульфацетамида и эритромицина.

Синусит. Гемофильная инфекция — второй по распро­страненности возбудитель (после Streptococcus pneumoniae) острого синусита у детей. Хронический синусит, длящийся более года, или тяжелый синусит, при котором требуется госпита­лизация, обычно вызван Staphylococcus aureus или анаэробами (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.). Часто обнаруживаются нетипируемые штаммы гемофилюса и зеленящие стрептококки.

В неосложненных случаях лечение можно начи­нать с амоксициллина. Если состояние больного не улучшается, переходят к антибиотикам более ши­рокого спектра действия, например амоксиллин/клавуланату. В отдельных случаях необходима го­спитализация и парентеральное введение антибио­тиков. При неосложненном синусите достаточно 10 дней антимикробной терапии.

Видео: Прививка от пневмококковой инфекции

Профилактика гемофильной инфекции

Всех грудных детей рекоменду­ется иммунизировать конъюгированной вакциной от гемофильной инфекции типа b. Невакцинированным детям, которые контактировали с больным, с про­филактической целью назначают антибиотики.

Химиопрофилактика. У детей до 4-летнего возраста при контакте с больным генерали­зованной формой гемофильной инфекции, повышается риск подобной инфекции. Риск заражения для детей старше 3 мес. обратно пропорционален возрасту. Примерно 50% всех случаев инфекции среди членов семьи развива­ется в течение недели с момента госпитализации больного. В настоящее время потребность в хими­опрофилактике значительно снизилась, поскольку у большинства детей имеется иммунитет к гемофилусу типа b благодаря вакцинации.

Цель химиопрофилактики — ликвидировать бактерионосительство у восприимчивых лиц и тем самым предупредить развитие у них инфекцион­ной болезни. Всем детям до 4 лет, не получившим полного курса вакцинации и контактировавшим с больным, рекомендуется назначить рифампицин.

Видео: ВЛОГ: медицина в Америке

Родителям ребенка, госпитализированного по поводу генерализованной инфекции, возбудите­лем которой послужила гемофильная бацилла, со­общают о повышенном риске подобной инфек­ции у всех не полностью вакцинированных детей младшего возраста, которые проживают в том же доме. Аналогичную информацию доводят до све­дения родителей и при единичном случае генера­лизованной инфекции в дошкольном учреждении, однако в последнем случае проводить профилак­тику рифампицином рекомендуют не все специ­алисты.