Врожденные миопатии

Наследственные миопатии это неоднородная группа заболеваний.

Видео: Миопатия излечима

Симптомы

Наиболее часто встречающаяся и наиболее злокачественная псевдогипертрофическая, сцепленная с полом форма Дюшенна. Бо­леют мальчики. Болезнь начинается в первые 3—5 лет жизни, когда у ребенка самый активный двигательный период жизни. Менее злокачественная форма аутосомно-рецессивная тазо-лопаточная форма Эрба — Рота. Различают три варианта этой формы:

• типичный ва­риант (юношеская форма) — заболевание развивается на втором десятилетии жизни
• ранний вариант — за­болевание развивается на первом десятилетии жизни
• поздний вариант, когда заболевание развивается в начале третьего десятилетия.

Чем раньше начинается болезнь, тем она имеет бо­лее злокачественное течение. Наиболее доброкачествен­ная форма — аутосомно-доминантная, плече-лицевая форма Ландузи—Дежерина с поздним началом и не­резко выраженной экспрессивностью.

При миопатии Дюшенна и миопатии Эрба — Рота процесс начинается с мышц тазового пояса, а затем рас­пространяется на проксимальные отделы нижних и верхних конеч­ностей. Наиболее типична клини­ческая картина миопатии — это форма Эрба — Рота. При ней от­мечается гибель мышц не только конечностей, но и туловища. Из-за слабости тазово­го пояса вначале ребенок не может прыгать, тяжело поднимается по лестнице и встает с пола. Он при этом помогает себе руками, как бы взбирается по телу.

Из-за слабости мышц туловища, ягодиц у них выражен лордоз, лопатки отстают от туловища (крыловидные лопатки).

От атрофии мышц плечевого пояса определяется симптом «свободных плеч». Плечевой пояс можно вы­соко поднять вверх, голова боль­ного при этом утопает меж­ду лопаток. На животе атрофируются прямые мышцы, ко­сые мышцы и дольше сохраняются поперечные- поэтому у больных тонкая (осиная) талия.

Наряду с атрофией одних групп мышц отмечается псевдогипертрофия других, обычно икроножных, реже дельтовидной (особенно при форме Дюшенна). Икро­ножные мышцы утолщены, твердые на ощупь, так как погибшие мышечные волокна замещаются соединитель­ной, жировой тканью. Часто наступает ретракция этих мышц, из-за чего стопа принимает форму конской. Если больной может стоять, то он стоит на пальцах и не мо­жет встать на пятки. Истончение и атрофия мышц на­ступают неравномерно по длине. Позже в процесс во­влекаются и мышцы лица. На лице больше атрофируют­ся мышцы, поднимающие углы рта, а сохраняются поперечные. Поэтому при улыбке и смехе углы рта у больного растягиваются (поперечная-улыбка). Атрофированная круговая мышца рта нередко замещается жировой тканью, губы топырятся (губы тапира). Дальнейшая атрофия мышц приводит к не­подвижности больных, иногда они не в состоянии обслу­живать себя даже в постели и нуждаются в посторонней помощи.

При плече-лопаточно-лицевой форме миопатии Ландузи—Дежерина процесс начинается с лопаточных мышц, потом распространяется на лицо. Оно лише­но морщин, глаза плохо закрываются, обеднена мими­ка — «миопатическое лицо».

У женщин эта миопатия протекает тяжелее, чем у муж­чин, однако на работоспособность влияет незначительно. Они могут выполнять легкий труд. На ум миопатия не влияет. Эти больные могут вступать в брак, иметь детей, половина которых может также болеть этой формой миопатии. При миопатии Дюшенна у больных отмечается поражение сердечной мышцы, у них страдает и интеллект.

В последние годы описан другой вариант псевдогипертрофической сцепленной с полом миопатии — форма Беккера. Это доброкачественная форма миопатии, при которой отмечается псевдогипертрофия икроножных мышц без выраженной атрофии других мышечных групп. Интеллект этих больных не страдает. Ген, ее определя­ющий, находится в Х-хромосоме, но в другом локусе. (Эти две формы миопатии являются генокопиями). На­ряду с наследственными (сегрегатными) формами мио­патии, которые составляют 2/3 больных, наблюдаются и спорадические (мутантные) случаи 1/3. Мутации возни­кают в 2,5 раза чаще в гаметах отца, чем в гаметах матери.

Более редкими формами миопатии являются дисталь­ная, офтальмоплегическая и фарингеальная. При ди­стальной миопатии процесс на­чинается с атрофии мышц предплечья и голени. Заболе­вание начинается в 40—60 лет, прогрессирует медленно. Наследуется эта патология аутосомно-доминантно. Симптоматика похожа на амиотрофию Шарко — Мари — Тута, но у больных не на­блюдается чувствительных рас­стройств и характеризуется поздним началом. Офтальмоплегическую форму миопатии некоторые авторы считают лег­ким вариантом плече-лопаточно-лицевой формы, однако на­следуется она аутосомно-рецессивно. Начинается заболе­вание с опущения век, затем вскоре присоединяется наруж­ная офтальмоплегия. Эту форму миопатии необходимо дифференцировать со стволовым энцефалитом и миастенией. Нужно учитывать данные анамнеза, вегетативные нарушения и провести прозериновый тест.

Патогенез

Патогенез миопатии окончательно не выяснен. Наи­более признанной является гипотеза «дефектных мем­бран» мышечных клеток и цитоплазматических органелл. Из-за нарушения химической структуры сарколеммы от­мечается повышенная диффузия через нее ряда фермен­тов, гликогена, аминокислот, креатина н других компо­нентов мышечной клетки. В сыворотке повышено содер­жание альдолазы, креатинкиназы, лактат-дегидрогеназы, а в мышечной ткани концентрация этих ферментов пони­жена, т. е. эти сывороточные ферменты имеют мышечное происхождение. При далеко зашедших стадиях заболе­вания, когда уже погибла значительная масса мышц, концентрация указанных ферментов в сыворотке снижа­ется. Имеет место нарушенный обмен циклических нуклеотидов, которые играют роль регуляторов ме­таболизма в миофибрилее и являются посредни­ками между гормонами и генетическим аппаратом клет­ки. Это — аденилатциклаза и фосфодиэстераза, влияю­щие на синтез и распад аденозиимонофосфата (АМФ), которая контролирует активность ряда ферментов мы­шечных волокон. В последние годы в эксперименте на мышах установлено, что у мышей-миопатов уменьшены размер и масса тимуса и активность простагландинов, которые влияют на цикл обмена Са2+. Поражение тиму­са является причиной снижения уровня простагландинов в раннем возрасте. Если недостаточность простагландина Е яв­ляется причиной развития миопатии Дюшенна, то избы­точность его — причиной миотонии. Имеют значение и имунные механизмы. Так, при миопатиях, миастении, атрофической миотонии и полимиозите отмечается недостаточность клеточного иммунитета, однако здесь не яс­ны причинно-следственные отношения.

Диагностика

Врачу-невропатологу важно установить гетерозигот­ное носительство гена миопатии, прежде чем дать совет в отношении деторождения у ближайших родственников больных миопатией. В некоторой степени здесь помогает выявление некоторых неврологических симптомов, а так­же электрофизиологическое и биохимическое исследова­ние. Неврологическими микросимптомами гетерозиготности являются укорочение брюшка икроножной мышцы и удлинение ахиллова сухожилия, снижение или отсут­ствие ахилловых и коленных рефлексов.

При электромиографическом исследовании накожны­ми электродами у больных и гетерозиготных носителей отмечается снижение вольтажа кривой ЭМГ, а в сыво­ротке крови — повышенное содержание альдолазы и креатинкиназы. Скрининг па миопатию Дюшенна прово­дится у детей 5—6-дневного возраста путем определения концентрации креатинкиназы в капле крови. Концентра­ция креатинкиназы у данных детей повышена.

Непрогрессирующие миопатии

С внедрением в практику электронномикроскопиче­ского исследования выявлены непрогрессирующие врожденные формы миопатий. Для них характерны раннее начало заболевания, большая слабость мышц проксимальных отделов конечностей и стацио­нарное (непрогрессирующее) течение. Выделяют несколь­ко форм врожденных видов болезни.

Видео: Видеообращение мамы Сысоевой Вероники

Миопатия центрального стержня. В центре мышечного волокна отсутствует активность мышечной фосфорилазы, молочной дегидрогеназы, что выявляется гистохимически, а при электронно-микроскопическом ис­следовании — дезорганизация фибрилл — нечеткость де­ления на саркомеры и изменение полос. Мышечное во­локно напоминает картину волокна, наблюдаемую при денервации.

Нитевидная миопатия. При гистологическом исследо­вании во многих мышечных волокнах есть нитевидные структуры, расположенные в центре или на периферии мышечных волокон, в которых отсутствует поперечная исчерченность волокон и разный их калибр. Клинически у больных кроме снижения мышечного то­нуса, истончения мышц выявляются аномалии скелета, проявляющиеся деформацией позвоночника и грудной клетки, и вытянутость лицевого черепа.

Видео: Развивающие игры или умный мальчик 1

Миотубулярная (центральноядерная) миопатия. У больных, как и при предыдущей форме, отмечаются понижение мышечного тонуса конечностей и туловища, опущение век, наружная офтальмоплегия, а также вы­являются небольшие мышечные волокна с рас­положенными в центре ядрами, которые окружены свет­лым полем цитоплазмы фибрилл.

Миопатия с гигантскими митохондриями. Проявляет себя врожденной гипотонией мышц, а при гисто­логическом исследовании выявляются гигантские мито­хондрии под сарколеммой, между миофибриллами.

Видео: За дело на ОТР. Мио, мой Мио: борцы с болезнью Дюшенна (24.10.2015)

Миопатические синдромы наблюдаются также при некоторых наследственных и ненаследственных заболе­ваниях: тиреотоксикозе, гиперкортицизме, акантоцитозе, полимиозите, гликогенозе Мак-Ардла, бронхогенном раке.