Сосудорасширяющие таблетки
Могут ли расширяться от таблеток сосуды, значительно пораженные склерозом, с ригидными стенками, суженным за счет бляшек и тромботических масс просветом? Это представляется сомнительным.
Только при легком атеросклерозе, когда преобладают гиперпластические изменения, можно ожидать влияния сосудорасширяющих таблеток на пораженные артерии. Основной расчет при назначении сосудорасширяющих должен базироваться на действии их на общую сосудистую систему или данную сосудистую сеть, а не специально на поврежденные склерозом участки сосудов. Можно допустить, что одни сосудорасширяющие таблетки расширяют просвет соответствующего артериального русла за счет ослабления его постоянного тонического сокращения, другие — за счет разрешения (устранения) спазма, третьи — за счет открытия прекапилляров и капилляров.
Часто кровоснабжение пораженного атеросклерозом органа улучшается не благодаря сосудорасширяющему действию на артериальную систему данного органа, а вследствие общего действия на другие сосудистые бассейны (так, прекращение сужения почечных артерий и снятие благодаря этому гипертонического синдрома способствует улучшению кровообращения в миокарде, мозговой ткани). В неразрывной связи с сосудорасширяющим воздействием находится терапия гипотензивными, депрессорными средствами, если речь идет об атеросклерозе в сочетании с гипертонией. Если же артериальное давление не повышено, общее сосудорасширяющее, депрессорное действие может быть весьма невыгодным для улучшения кровообращения в атеросклеротически пораженных органах (так, сильное снижение диастолического давления при расширении обширных артериальных бассейнов на периферии оказывается неблагоприятным для питания мозга и сердца, сердечная мышца получает питание с кровью главным образом именно во время диастолы). Ко всему сказанному надо еще прибавить, что различные сосудорасширяющие таблетки оказывают неодинаковое действие на артерии разных областей. Так, сосуды сердца, мозга и почек различно реагируют на одинаковые препараты.
Возможно, что одни сосудорасширяющие таблетки действуют только местно, на нервно-мышечные элементы сосудистых стенок, другие — центрально, на сосудодвигательные центры или на промежуточные нервные аппараты, третьи — на гуморальные звенья, четвертые оказывают смешанное действие. От сосудорасширяющей терапии в сущности почти неотделима терапия блокадами, целью которой является также расширение того или иного артериального русла при атеросклерозе.
Нитроглицерин
Среди сосудорасширяющих таблеток практически наибольшее значение имеет группа нитритов — нитроглицерин и другие. Нитроглицерин обычно быстро купирует приступ стенокардии. Правда, этот эффект нитроглицерин дает, к сожалению, не всегда. Боли снимаются приемом нитроглицерина только у 79% больных. Исследование реакции сердца на нитроглицерин электрокардиографически и в части случаев показало «отрицательную динамику».
Некоторые больные жалуются, что нитроглицерин, снимая ангинозные боли, вызывает шум в голове, приливы, головную боль- возможно, что эти жалобы объясняются сосудорасширяющим влиянием его на мозговые артерии. Можно отметить, что при атеросклерозе мозговых артерий нитроглицерин переносится особенно плохо. Прием сосудорасширяющей таблетки создает усиление сердечной деятельности: число сердечных сокращений возрастает, а ударный объем увеличивается. Как показали динамокардиографические исследования, усиление сердечного сокращения после приема нитроглицерина отражается в относительном укорочении фазы сокращения и фазы изгнания крови из желудочков. Сердечная мышца под влиянием нитроглицерина совершает большую, чем в покое, работу. В некоторых случаях это повышение нагрузки не может компенсироваться расширением под влиянием нитроглицерина просвета склерозированных коронарных артерий, и тогда эффекта, купирующего боли, не возникает. Правда у трети больных под влиянием нитроглицерина наряду с падением периферического сопротивления (вследствие расширения сосудов) наступает и уменьшение систолического и минутного объема сердца, таким образом создается уменьшение нагрузки на миокард, чем и можно объяснить лечебный эффект. Таким образом, действие нитроглицерина связано не только с расширением сосудов непосредственно, но в известной мере и с общим его влиянием на сосудистую систему. Частично купирующий боли эффект нитроглицерина зависит не от снятия спазма коронарных артерий, а от уменьшения нагрузки на сердце. О том, что нитроглицерин понижает тонус даже сравнительно крупных артерий на периферии, свидетельствуют наблюдения, полученные при исследовании артериального давления у больных на лучевых и пальцевых артериях.
Нитроглицерин действует, расширяя коронарные сосуды, не только местно, но и рефлекторно (опыты в условиях гуморальной изоляции коронарной системы).
Нитросорбид
Недавно введен в практику ценный препарат типа нитроглицерина, но действующий длительно и назначаемый в виде курсов — нитросорбид. Этот препарат вызывает расширение сосудов изолированного сердца кроликов и морских свинок сильнее и длительнее, чем нитроглицерин. Применяется по 10—15 дней подряд. Наилучший терапевтический эффект эти сосудорасширяющие таблетки дают у лиц, страдающих гипертонической болезнью с вазомоторной стенокардией, или у больных стенокардией функциональной природы без гипертонии. Меньший эффект отмечается у больных с выраженным кардиосклерозом- малоэффективны сосудорасширяющие таблетки при ангинозных болях у больных инфарктом.
Сосудорасширяющее действие сказывается медленно, поэтому эти сосудорасширяющие таблетка применяются только продолжительными курсами. Создается впечатление, что эти препараты различно действуют на отдельные сосудистые области. Например, на почечные сосуды действуют только в малых дозах, тогда как на коронарные сосуды— в больших. На мозговые сосуды их действие неопределенно.
Кофеин
Еще более индивидуально влияние кофеина. Кофеин действует, несомненно, на мозговые артерии, улучшая каким-то образом кровоток (выражением этого действия может служить прекращение после приема кофеина головных болей, резкий прилив бодрости, психической активности, снятие сонливости). Известно, что после приема больших доз кофеина ощущается пульсация в голове и ушах, что указывает на усиление объемного пульса в мозговых артериях от этих сосудорасширяющих таблеток. Кофеин, возможно, действует на корковые клетки и непосредственно (усиливая процесс возбуждения)- что касается коронарных артерий, то кофеин, по-видимому, действует на них в том же направлении (и, возможно, с этим частично связано усиление под влиянием кофеина сердечной систолы). Назначение кофеина в случае коронарной недостаточности при атеросклерозе требует осторожности. Это тем более относится к больным, у которых имеется артериальная гипертония или наклонность к ней: при артериальной гипертонии кофеин переносится плохо, повышая артериальное давление, что создает дополнительную нагрузку на сердце и, следовательно, условия, усугубляющие диспропорцию между возросшей потребностью миокарда в подвозе крови и уменьшенной способностью в этом отношении склеротически измененной коронарной системы.
Эуфиллин
Бесспорный интерес представляет пуриновый препарат, который можно принимать в виде таблеток, и вводить внутривенно, — эуфиллин (аминофиллин). Общепризнано мнение многих клиницистов о положительном действии эуфиллина при коронарной недостаточности. Но надо указать, что некоторые американские авторы, сравнивая действие теобромина и эуфиллина и действие индифферентных заменителей сосудорасширяющих таблеток на ангинозный синдром, не могли установить какой-либо разницы. Вместе с тем введение эуфиллина в вену больным с поражением коронарных сосудов иногда вызывает ряд неблагоприятных явлений: усиление стенокардии, отрицательные сдвиги на электрокардиограмме, развитие мерцания предсердий или бигеминии и даже смертельный исход, поэтому лучше принимать таблетки.
Расширяющее коронарные сосуды действие эуфиллина в эксперименте было в свое время установлено по увеличению кровотока. Однако возможно, что частично увеличение кровотока через коронарные сосуды под влиянием эуфиллина зависит от усиления при этом сокращений сердца.
Эуфиллин считается противопоказанным при резких вегетативно-нервных нарушениях: при наклонности к пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, а также при сильной эмоциональной лабильности. Представляет интерес вопрос о влиянии эуфиллина на другие сосудистые области. Эуфиллин обладает особенно выраженным влиянием на состояние малого круга кровообращения. Эуфиллин также оказывает диуретическое влияние, особенно при внутривенном введении. Оно осуществляется путем как усиления фильтрации в клубочках, так и уменьшения канальцевой реабсорбции.
Папаверин
Большое распространение в практике получило применение папаверина, который снимает, как думают, спазматический компонент. Особо выражен эффект папаверина в сочетании с другими препаратами. Доказано выраженное увеличение скорости объемного кровотока в коронарных артериях под влиянием папаверина.
Дибазол
Сосудорасширяющее влияние сосудорасширяющих таблеток дибазола также несомненно, и этот препарат заслуживает применения при коронарном и церебральном атеросклерозе, особенно при артериальной гипертонии.
Хлорацизин
Как показали наблюдения за действием данных сосудорасширяющих таблеток в Институте терапии у больных коронарным атеросклерозом с приступами грудной жабы, иногда удается прекратить ангинозные приступы, что совпадает с улучшением электрокардиографических показателей.
Ганглерон
При атеросклерозе применяют для расширения сосудов и ганглиолитические средства. Правда, те из них, которые действуют преимущественно на симпатическую нервную систему, оказываются эффективными главным образом при атеросклерозе, сочетающемся с гипертонией. Некоторое значение они имеют и в лечении периферического атеросклероза без сочетания с гипертонией, например при перемежающейся хромоте. При этом ганглиолитики влияют аналогично новокаиновой блокаде симпатического нерва. При коронарной недостаточности обычно воздерживаются от применения симпатолитических средств, хотя с точки зрения авторов, развивающих представление о роли симпато-адреналового фактора в патогенезе коронарной недостаточности, скорее надо ожидать положительного эффекта при применении этих сосудорасширяющих таблеток.
При коронарном атеросклерозе получило распространение лечение ганглиоблокирующим препаратом — ганглероном. Препарат представляет собой хлоргидрат диэтиламинопропилового эстера параизобутоксибензойной кислоты. Ганглерон блокирует Н-холинорецепторы мозгового слоя надпочечников- при исследовании влияния ганглерона на парасимпатические ганглии выяснилось, что он блокирует Н-холинорецепторы, не воздействуя на М-холинорецепторы. Действуя главным образом на ганглии парасимпатической нервной системы, он, хотя и менее выраженно, ослабляет проведение импульсов и в симпатических ганглиях. Гипотензивное действие (хотя и нерезкое) ганглерона давало основание применять его при гипертонической болезни, впрочем, без значительного терапевтического эффекта. При лечении стенокардии этими сосудорасширяющими таблетками получили хорошие результаты: у 65% больных приступы прекращались или возникали лишь изредка в легкой форме, в 31% случаев боли стали реже и менее интенсивными. Ганглерон не влиял на ритм сердца- артериальное давление немного понижалось или не изменялось. Была отмечена положительная динамика при электрокардиографическом исследовании. Лечебное действие ганглерона оказалось довольно длительным. Из многочисленных сообщений по данному вопросу на специальной конференции в Ереване ценность лечебного препарата большинством клиницистов была подтверждена. Методом баллистокардиографии доказано, что у больных, страдающих коронарным атеросклерозом, через 30 минут после однократного введения сосудорасширяющей таблетки наблюдается некоторое увеличение амплитуды волн систолического комплекса и увеличение длительности диастолы желудочков.
Резерпин
При атеросклерозе в сочетании с гипертонией применяют такие сосудорасширяющие таблетки серпазил и резерпин. Вопрос о применении последних при гипертонии с атеросклерозом (специально атеросклероз коронарных артерий), требует некоторых замечаний. Несомненно, эти средства оказывают очень большой лечебный эффект при гипертонической болезни, особенно в более ранних ее стадиях, а борьба с гипертонией является весьма важным фактором профилактики атеросклероза- поэтому серпазил и резерпин при атеросклерозе показаны. Но резерпин как ваготропное средство может при наклонности к грудной жабе способствовать сокращению коронарных артерий. Поэтому при выраженных коронарных нарушениях применение этого препарата требует некоторой осторожности.
