Лечение - острый гломерулонефрит
Задачи лечения хронического гломерулонефрита
-добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции
-остановить прогрессирование нефрита
-замедлить темп нарастания почечной недостаточности
Режим Все больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим, затем полупостельный в течении 1-3 недели, при исчезновении отеков и нормализации артериальной гипертензии- расширение режима. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Это способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождения отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности.
Диета Является одним из важнейших элементов комплексной терапии ОГ и ХГ. Используется диета №7 по М.И.Певзнеру с вариацией 7а, 7б.
Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов.
При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 1-2гсут. Объем получаемой жидкости рассчитывается с учетом диуреза за предыдущий день с учетом диурезаза предыдуший день + 300мл. Целесообразна любая без натриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы. Малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более.
В начальный период заболевания необходимо ограничивать в суточном рационе питания белки животного происхождения (1 г на 1 кг массы тела больного), а в тяжелых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела.
Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла.
Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, крепкий чай, кофе, консервы.
Запрет на употредления алкоголя, табака.
В период выздоровления, после исчезновения вне почечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6-8 г в сутки).
При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН).
У больных с латентной и гематурической формах (с изолированным мочевым синдромом) ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости. В пищевой рационе обходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость.
У больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости.
При всех клинических формах ХГН, особенно при гипертонической, предпочтительна молочно-растительная диета. В случае упорной и стойкой гипертензии рекомендуется периодически проводить разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.). Такая диета, бедная натрия хлоридом и богатая калием, способствует снижению артериального давления и повышает эффективность гипотензивных средств.
При нефротической и смешанной формах ХГН требуется весьма строгое и длительное ограничения поваренной соли (3-4 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости. Надо иметь в виду, что солью богаты хлеб (в белом хлебе - 0,6 %, в черном - 0,75 % натрия хлорида) и масло. Для таких больных выпекают специальный «почечный хлеб», т. е. без добавления соли, а масло многократно промывают либо вымачивают в воде.
Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития таких тяжелых побочных явлений, как хлорипривная азотемия. Поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуется проводить так называемые «зигзаги», т. е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество соли в пищевом рационе.
Наряду с ограничением натрия хлорида необходимо соблюдать и ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома.
Схождению или уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.
Этиологическое лечение: при доказанной стрептококковой инфекции (высокие титры противострептококковох антител, положительные смывы носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением ) следует провести лечение пенницилином в течении 7- 10 дней.
При аллергии на b- лактамные антибиотики назначают препараты из группы макролидов азитромицин, эритромицин, рокситромицин.
Патогенетическое лечение при гломерулонефрит направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, гипертензию
1. Лечение гипертензии.
Подбор антигипертензивных средств в нефрологической практике базируется на основании следующих принципов: -воздействие на механизмы развития АГ
-использование препаратов не снижающих кровоток
- снижение внутри клубочковой гипертензии.
К препаратам выбора относятся ингибиторы АПФ и антагонисты кальция( негидропиридинового ряда( верапамил, дилтиазем, амлодипин)
Ингибиторы АПФ( по мимо антигипертензивного эффекта и в отличие от других антигипертензивных препаратов оказывают нефропротективнре действие, так как снижая клубочковую гиперфильтрацию и протеинирию замедляют темпы прогрессирования ХПН и наступление терминальног оисхода( эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл).
2.При отекам и левожелудочковой недостаточности мочегонные препараты не оказывающие нефротоксическое действие гипотиазид в средней дозе 50 – 100мг, фуросемид 40 -80 мг, верошпирон 75 – 200мгв день. Мочегонные назначаются короткими курсами 2- 5 дней, при необходимости для достижение мочегонного эффекта используют комбинацию препаратов.
Иммунносупрессмная терапия
Самый правильный подход – ориентироваться на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активность и выраженности склероза), но это не всегда возможено в реальной клинической практике. В связи с этим в ряде ситуации приходится ориентировать на клиническую картину и клинические признаки активности процесса.
Общие положения которыми следует руководствоваться
иммуносупрессивная терапия показана:
- при высокой активности ГН, прежде всего с нефротическим синдромом без гипертонии и признаков почечной недостаточности,
- при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертонии – всегда показано лечение глюкокортикостероидами
- При прогрессирующих формах нефрита (с быстро нарастанием уровня креатинина, обусловленного активностью гломерулонефрита ) обязательно назначение иммунодепрессантов – больших доз ГКС и цитостатиков внутрь или в виде пульсов
Показания для назначения глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:
1. Нефротическая форма острого гломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии
2. Затянувшееся течение острого гломерулонефрита ( при длительной, значительной протеинурии более 1 месяца ) при отсутствии артериальной гипертензии и явлений сердечной недостаточности
3. ОПН при остром гломерулонефрите
Глюкокортикоиды
Глюкокортикостероиды показаны при выраженной активности почечного процесса: ( морфологические варианты – мезангио-пролиферитивный ГН и ГН с минимальными изменения клубочков мембранозный нефриты). Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангио-капилярном и диффузном фибропластическом ГН.
Глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита за счет противовоспалительного и иммуннодепресантного действия. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом, уменьшают продукцию интерлейкинов. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез исчезают отеки уменьшается или полностью исчезает мочевой осадок, особенно протеинурия, улучшается белковый состав сыворотки крови.
Режимы применения ГКС.
1. Ежедневный прием высоких и умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь
2 Внутривенное введение сверх высоких доз (так называемых пульсов) ГКС ( метилпреднизолона или преднизолона.)
Ежедневный прием высоких доз преднизолона внутрь. В зависимости от тяжести ГН принимают 1 – 2 мгкг в день в течение 1-2 месяцев. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.
Пульс терапия метилпреднизолоном используется для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме. Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течении 20-40 мин 0,5 – 1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, менее эффективного в этой ситуации). Которое, повторяются еще 2 раза в последующие дни для достижения общий дозы 3-4 г препарата.
Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами дозу снижают до поддерживающий (10-20) сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически. Обычно это 2 мес иногда требуется более длительная поддерживающая терапия. даже в течении нескольких лет.
Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии:
Острые – эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе.
Хронические – ожирение, миопатии, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне оппортунистические инфекции. Первые исчезают после отмены ГКТ – терапии, вторые могут сохранятся в течении длительного времени.
Цитостатики
Из цитостатических препаратов используются циклофосфамид, хлорбутин, азотиаприн. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.
Показания: при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессировании почечной недостаточности, а так же при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появления побочных действий при их применении.
Обычная доза циклофосфамида составляет 2 - 2,5 мгкг в день. Цель терапии – снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 клмкл. Содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 клмкл. Число лейкоцитов снижается в течение нескольких дней или недель. В этот период индукции иммунодепрессии очень важно проверять число лейкоцитов в периферической крови по меньшей мере через день, чтобы при снижении числа лейкоцитов до нижнего допустимого уровня доза препарата должна быть уменьшена или отменена.
С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержание следует контролировать 1 раз в две недели. Со временем дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать. Если одновременно с циклофасфамидом назначают и преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то при снижении дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.
Внутривенная пульс-терапия циклофосфамидом считается более эффективной и в тоже время имеет меньше побочных эффектов. Применяют дозы 0.5- 2,0 гм2 поверхности тела. Пульсы используют каждые три месяца . Продолжительность лечения 2 года. Об эффективности лечения можно судить не раньше чем через 6 месяцев, при наличии признаков улучшения продолжить лечение ёще в течении 3 мес. Для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сутки, ондансетрон ( зофран) 4 – 8 мг 3-4 раза каждые 4 часа.
Хлорбутин назначают в дозе 0,1 – 0.2 мгкг в день. Хлорбутин действует медленнее, чем циклофосфамид, и связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и более обратима
Азотиаприн принимают в дозе 1 -3 мгкг в день, причем дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000клмкл. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на почечное воспаление и вызывает меньше тяжелых осложнений.
Селективные иммунодепрессанты
Цилоспорин А может быть альтернативным методом лечения больных с ГН с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов нефротическим синдромом.
Механизм действия - ингибитор транскрипции ДНК. Применяется в трансплантологии с целью предотвращения кризов отторжения в раннем пост трансплантационном периоде, а с начало 80х годов - при аутоиммунных заболеваниях в том числе и при НС, фсгс, мембранозном ГН. Главными побочными явлениями циклоспорина А являются нефротоксичность и артериальная гипертензия. Начальная доза циклоспорина А составляет 3-5 мгкг. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотки крови, которую следует проверять регулярно.
За последнее десятилетие значительно расширились возможности не иммунного воздействия на прогрессирование ГН в соответствие с новыми представлениями о не иммунных механизмах прогрессирование гломерулонефрита.
Антикоагулянты
Гепарин в нефрологической практике стали использовать в конце 60 –х годов. Препарат подавляет процессы внутрисосудистой и внутригломерулярной коагуляции. Он оказывает противовоспалительное, диуретическое и натрийуритическое действие, обладает слабым гипотензивным эффектом.
Нефракционированный гепарин назначают в дозе 15 000 - 40 000 ЕДсут в редких случаях больше. Суточную дозу обычно делят на три четыре введения. Д оза считается адекватной если спустя 4 -5 ч после введения время свертывания увеличивается в 2 – 3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное время в 2 раза. Обычный курс гепарина составляет 6 -8 нед- при необходимости может быть продлен до 3-4 мес . гепарин следует отменить медленно в течение 6 -8 дней., во избежание гиперкоагуляции « рикошетное действие».
После окончание приема рекомендован прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин).
Высокий риск геморрагических осложнений, необходимость строгого лабораторного контроля за терапией способствовали снижению интереса к гепарину в нефрологической практике. Однако, последнее десятилетие были синтезированы гепарины низкой молекулярной массы (фраксипарин), использование которых значительно удобнее. При лечении НМГ требуется меньше инъекций. Облегчен лабораторный контроль за терапией.
Показания к назначению гепарина при остром гломерулонефрит:
- нефротическая форма заболевания. В развитие этой формы острого гломерулонефрита большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;
- развитие острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрит
- ДВС синдром в гиперкоагуляционной фазе.
Антиагреганты
Дипиридамолоснованием его применением является антиагрегантное, антитромбоцитарное действие. Дипиридамол способствует повышению цАМФ в тромбоцитах, препятствующего их адгезии и агрегации, а также стимулирует выработку сосудистой стенки простациклина – мощного антиагреганта и вазодилататора. Доказана способность дипиридамола снижать протеинуриую и гематурию. Его применяют при ХГ в сочетании я с другими препаратами, например гепарином, иммунодепрессантами. В нефрологической практике дипиридамол показан в больших дозах 225 -400 мг и даже 600мг в сутки. Из-за головных болей лечение лучше начинать с небольшой дозы, постепенно её увеличивая.
Гиполипидемическая терапия). Эффект гиполипидемических веществ(симвастатин) связан со снижением уровня липидов в крови. Уменьшением отложение липидов в ткани почек с последующим уменьшением пролиферации мезангиальных клеток. Нефропротективное действие гиполипидемической терапия особенно четко проявляется при гиперхолестеринемии. Необходим длительный прием препаратов.
Монотерапия ХГН используется не часто. Как правило прибегают к 2-х, 3-х, 4-х компонентной терапии.
4-компонентная схема:
цитостатики ( циклофосфамид) -2-3мгсутки + преднизолон 20- 40 мг в сутки, + гепарин 20 000 ЕД в сутки + курантил 400 – 600 мг в сутки.
Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течении 6 – 8 недель с последующим снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мгкг в сутки.
Глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками можно назначать перорально. а также парентерально. Так, например. проводят пульс терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс терапию ЦФА и метилпреднизолоном. Своеобразная схема приема с чередованием ГКС и цитостатиков предложена C. Conticelli. В течение первых трех дней 1- го месяца лечения внутривенно вводят метилпреднизолон( по 1000мг), последующие 27 дней метилпреднизолон ежедневно перорально в дозе 0.4 мгкг, т. е. 28 мг примасе тела 70 кг.2 ой месяц больной принимает только хлорбутин. Этот 2 –х месячный цикл повторяют 3 раза. Общая длительность лечения составляет 6 месяцев.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Для хронического гломерулонефрита характерно длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Продолжительность ремиссий и частота обострений в каждом случае могут быть различными и зависят от морфологического типа и клинической формы гломерулонефрита.
Доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. У больных с латентной формой (с изолированным мочевым синдромом ) при соблюдении режима труда, диеты и при отсутствие интеркурентных заболеваний признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют на протяжении 20 – 40 лет, а иногда и более.
Тяжелым и относительно быстрым прогрессированием характеризуется смешенная форма, при которой лабораторные и клинические признаки почечной недостаточности выявляются уже спустя 5 – 7 лет от начала заболевании, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наиболее не благоприятная форма.
