Отражение на рэг оперативного восстановления кровотока в сонных и позвоночных артериях при их окклюзии - клиническая реоэнцефалография
В 1955 г. Kaindl, Kraus и Partan использовали реоэнцефалографию для оценки безопасности и эффективности перевязки сонных артерий у 10 больных с иноперабельными внутримозговыми аневризмами. После записи фоновых полушарных РЭГ перевязывалась общая сонная артерия. Уже через 5 мин происходило уменьшение амплитуды РЭГ на 40—50% на стороне искусственно созданной окклюзии каротиды. У 9 больных не наблюдалось нарушений общего состояния и самочувствия, уменьшилось напряжение аневризмы, не было никаких послеоперационных осложнений.
Некоторыми авторами (Jenkner, 1964- X. X. Яруллин, 1964, 1965) реоэнцефалография была применена для оценки эффекта удаления тромба из магистральных сосудов головы.
Изменения мозгового кровообращения методом РЭГ изучены нами у 40 больных до и после оперативного вмешательства при окклюзирующих и других (петля, гипоплазия) поражениях сонных и позвоночных артерий. В 18 случаях РЭГ записывались также непосредственно во время операции с использованием как обычных реографических электродов, так и игольчатых.
Результаты наших исследований показали, что во время операций динамика РЭГ является надежным контролем состояния церебральной гемодинамики, особенно при определении степени интенсивности, эффективности коллатерального кровообращения Через виллизиев круг в период пережатия оперируемой артерии («тест окклюзии»).
Так, у больной K. 52 лет, во время операции по поводу гипоплазии правой позвоночной артерии тотчас после пережатия этой артерии наступило резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ, именно справа- в последующем, на 4-й мин после пережатия, величина реографических волн увеличилась до исходного фона кривой (см. рис. 58). Итак, если значительное уменьшение кровенаполнения в затылочных областях мозга справа свидетельствовало об отсутствии нарушения проходимости правой позвоночной артерии, то постепенное восстановление исходного уровня кровенаполнения в системе гипоплазированного сосуда указывало на более или менее достаточный переток крови по виллизиеву кругу.
Таким образом, по степени уменьшения и дальнейшего постепенного увеличения амплитуды РЭГ в области пережимаемой артерии можно судить о состоянии коллатерального кровообращения. Эта динамика РЭГ, наряду с данными ЭЭГ и результатами определения внутрисосудистого давления в оперируемой артерии, является надежной физиологической основой для предупреждения ишемии мозга при манипуляциях на выключенном из кровообращения сосуде.
В 5 случаях после оперативного восстановления кровотока в окклюзированной внутренней сонной артерии (тромбинтиматерэктомия) амплитуда полушарных РЭГ на стороне вмешательства значительно увеличилась (64,8±7,5%- р = 0,02)- наблюдающийся до операции дефицит кровенаполнения гомолатерального полушария полностью исчез (см. рис. 53). То же самое наблюдалось у больных после оперативного устранения (коррекции) петли сонной артерии. Такому выраженному усилению мозгового кровотока соответствовало значительное улучшение состояния больных- повторных нарушений мозгового кровообращения не отмечалось. В 3 случаях тромбоза внутренней сонной артерии кровоток был восстановлен после реконструкции сонных артерий с использованием протезов. Хотя отмечавшиеся до операции асимметрии РЭГ полностью не исчезли, однако кровенаполнение мозговых полушарий, особенно одноименного, заметно улучшилось.
После оперативного восстановления кровотока в позвоночной артерии (интиматерэктомия) у 5 больных амплитуда затылочных РЭГ на стороне вмешательства резко возрастала (73,8±14,6%-) и дефицит кровоснабжения этой области исчезал. При этом после удаления тромба из устья позвоночной артерии происходило не только увеличение амплитуды затылочных РЭГ, но и форма реографических волн на стороне операции приближалась к норме: вершина становилась острой и дикротический зубец был хорошо выраженным (см. рис. 70 и 113), что является веским подтверждением того, что затылочные РЭГ при окципито-мастоидальном расположении электродов отражают состояние гемодинамики в системе позвоночной артерии. Такое выраженное увеличение кровенаполнения затылочной области мозга с явной тенденцией к нормализации тонуса мозговых сосудов сопровождалось почти полным выздоровлением больных — исчезновением не только стволовых, но и общемозговых расстройств.
У 3 больных с гипоплазией позвоночной артерии была произведена скаленотомия в сочетании с перевязкой грудной артерии и шейнощитовидного ствола для усиления притока большего количества крови к позвоночной артерии. У всех этих больных после операции наступило значительное увеличение кровоснабжения области васкуляризации гипоплазированной позвоночной артерии. Проиллюстрируем это одним наблюдением.
У больного 3., 53 лет, страдавшего преходящими расстройствами кровообращения в стволе мозга, на ангиограммах отсутствовала левая позвоночная артерия, т. е. имела место ее закупорка. Реографически выявлялся стеноз. На операции была обнаружена гипоплазия левой позвоночной артерии и ее латеральное отхождение. Внутренняя грудная и позвоночная артерии отходили от подключичной одним стволом, причем позвоночная артерия отходила латеральнее a. mammariae interпае. Просвет последней оказался в три раза шире, чем позвоночный.
На фоновых записях перед началом операции, как видно из рис. 75, отмечалась заметная асимметрия полушарных РЭГ и выраженная — затылочных. Величина реографических волн левого полушария была снижена значительно, а затылочной области слева — резко. В ходе операции была произведена вначале скаленотомия, что нисколько не изменило амплитуду РЭГ. Затем, после выделения позвоночной и внутренней грудной артерии, была перевязана a. mammaria interna sin., что сразу же сказалось на кровенаполнении левого полушария и особенно его затылочной области. На кривых, записанных после окончания манипуляции на позвоночной артерии, зашивания раны и после восстановления собственного дыхания, видно резкое увеличение амплитуды затылочных РЭГ слева по сравнению с фоновыми РЭГ.
Наблюдавшееся выраженное усиление кровотока через левую позвоночную артерию сопровождалось значительным клиническим улучшением. Полностью прекратилось головокружение, исчезли диплопия, «туман» перед глазами и чрезмерно быстрая утомляемость глаз, больной снова свободно читал газеты, журналы (до операции совсем не мог читать). На затылочных РЭГ, записанных через год после операции, слева пульсовая волна не только больше, чем справа, но и ее форма приблизилась к норме (вершина острая, дикротический зубец x,opqipo, выражен). 
Рис. 75. Динамика РЭГ больного 3. с гипоплазией и аномальным отхождением левой позвоночной артерии.
Такому значительному улучшению кровоснабжения затылочной области мозга соответствует стойкое клиническое улучшение (больной в течение года выполнял прежнюю работу).
Из 40 исследованных нами больных одному была произведена тромбинтимэктомия из устья безымянной артерии и одному из устья подключичной артерии. В обоих случаях значительное улучшение мозгового кровообращения, выявляемое реографически, сопровождалось стойким клиническим улучшением и восстановлением работоспособности.
Приведенные нами выше РЭГ-данные о значительном улучшении кровоснабжения мозга у 21 больного после оперативного восстановления полноценного кровотока в окклюзированных сонных, позвоночных и других артериях согласуются с наблюдениями других авторов (Crawford, De Bakey с соавт., 1960).
У остальных 19 больных, подвергавшихся операции по поводу полной закупорки внутренней сонной или позвоночной артерий, тромб оказался несегментарным, а обширным, нередко продолженным в полость черепа. Поэтому в этих случаях не удалось восстановить кровоток в окклюзированных артериях и приходилось ограничиться односторонним удалением верхнего шейного симпатического узла или периартериальной десимпатизацией артерии. У 5 больных после симпатэктомии наступило значительное, а у 8 заметное улучшение мозгового кровообращения. У остальных 6 больных существенных изменений церебральной гемодинамики после десимпатизации не отмечалось. Для иллюстрации полученных данных подробнее остановимся на одном из наших наблюдений.
Больной Ф., 45 лет. Болен с декабря 1961 г., когда после волнения внезапно развилась кратковременная слепота на левый глаз- вслед за ней появилась сильная головная боль, исчезли движения в правых конечностях, нарушилась речь. Через 2—3 дня постепенно восстановились движения (сначала в ноге, затем в руке), сгладились нарушения речи. В марте 1962 г. после повторного приступа аналогичных проходящих неврологических нарушений больной поступил в Институт неврологии АМН СССР.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное, артериальное давление: справа — 140/90, слева — 120/80 мм рт. ст. Височное давление с обеих сторон 55 мм, ретинальное — 60 ед. по Байяру.
В неврологическом статусе: анизокория s>d, легкий парез лицевого нерва по центральному типу- легкая слабость в правых конечностях- периостальные и сухожильные рефлексы справа выше, патологические рефлексы в правых конечностях, остаточные явления моторной афазии.
Двухсторонняя пункционная каротидная ангиография выявила обрыв контраста слева на уровне третьего шейного позвонка — закупорку левой внутренней сонной артерии.
На РЭГ была обнаружена асимметрия — амплитуда слева вдвое меньше (0,032 ом), чем справа (0,063 ом). Вершина пульсовой волны слева резко уплощена, дикротический зубец слабо выражен и смещен к вершине РЭГ. Отношение длительности
анакротической фазы к продолжительности всей волны справа было 20,4%, слева — 29,6%, что указывало на резкое повышение тонуса мозговых сосудов в бассейне окклюзированной сонной артерии. Как видно, реоэнцефалография более тонко отражает изменения церебральной гемодинамики, чем ретинальное и височное давление. Данные реографии выявили значительный дефицит кровоснабжения одноименного полушария, тогда как асимметрии ретинального и височного давления не отмечалось.
24/IV 1962 г. была произведена операция с целью удаления тромба. Поскольку последний оказался продолженным в интракраниальную часть артерии, пришлось ограничиться денудацией сонной артерии слева. В первую неделю после операции кровенаполнение обоих полушарий резко увеличилось и наблюдавшаяся до операции асимметрии РЭГ сгладилась. Исследование, произведенное через две недели после операции, выявило симметричные по амплитуде и форме РЭГ. После десимпатизации на фоне значительного клинического улучшения исчезла также асимметрия орбитальных и височных плетизмограмм, значительно повысилась реактивность периферических сосудов. По форме РЭГ стали почти нормальными—с острой вершиной и хорошо выраженный дикротическим зубцом (рис. 76), что свидетельствует о хорошей эффекте десимпатизации и о существенной роли рефлекторных влияний с сосудистых зон в возникновении регионарных нарушений церебральной гемодинамики. Colonna, Ricciardi (1959) и Jenkner (1962) после блокады верхнего шейного симпатического узла также наблюдали значительное увеличение амплитуды РЭГ.
Повышение тонуса мозговых сосудов, способствующее, наряду с нарушением проходимости сонной артерии, уменьшению кровоснабжения одноименного полушария, очевидно, вызвано усилением свойственного симпатическим волокнам интракраниальных сосудов вазоконстрикторного влияния (Forbes, Wolff, 1928- Cobb, 1957).
Рис. 76. Динамика РЭГ больного Ф. с полной закупоркой левой внутренней сонной артерии до и после ее десимпатизации.
Можно объяснить возрастанием минутного объема в связи с увеличением венозного притока к сердцу и падением периферического сосудистого сопротивления после десимпатизации (Penna, Sonna, Aviado, 1963).
Наконец, улучшение церебральной гемодинамики после десимпатизации может быть связано с усилением нейрогуморального воздействия, поскольку после денервации повышается чувствительность тканевых рецепторов, в, том числе ангиорецепторов, к гуморальным факторам. Тем более, что значение нейрогуморальных влияний в развитии коллатералей доказано в эксперименте (А. А. Хлопков, 1962).
Естественно, что эффективность десимпатизации у наблюдавшихся нами больных во многом зависела от функционального состояния мозговых сосудов, т. е. от периферических механизмов сосудистого тонуса (Г. П. Конради, 1963). Общеизвестно, что атеросклероз характеризуется снижением интенсивности тканевого обмена в сосудистой стенке и выраженными нарушениями реактивности сосудов. Поэтому понятно, почему у 5 больных, у которых атеросклеротические изменения мозговых сосудов были выражены весьма умеренно, после десимпатизации наступило значительное улучшение кровоснабжения мозга, сопровождавшееся стойким клиническим улучшением. У больных с грубыми атеросклеротическими изменениями мозговых сосудов (т. е. выраженными структурно-метаболическими повреждениями сосудистой стенки, резко извращающими ее реактивность и ограничивающими компенсаторно-приспособительные возможности) после десимпатизации не отмечалось ни улучшения церебральной гемодинамики, ни улучшения состояния больных. Все это надо учитывать при рассмотрении показаний к операции симпатэктомии (десимпатизации).
Катамнестические РЭГ-наблюдения сроком до двух лет доказывают стойкость гемодинамических и клинических улучшений после оперативного восстановления кровотока в магистральных сосудах шеи, а в ряде случаев и после их десимпатизации.
Таким образом, данные РЭГ, объективизируя церебральные гемодинамические сдвиги, возникающие после оперативного вмешательства, могут иметь прогностическую ценность при оценке эффекта оперативного лечения окклюзирующих и некоторых других поражений сонных и позвоночных артерий.
