Изменения рэг при патологической извитости внутренней сонной артерии - клиническая реоэнцефалография
В последние годы Metz с соавт. (1961), Е. В. Шмидт, Н. В Вёршагин, А. Н. Колтовер и Л. К. Брагина (1962), Р. О- Гарасеферьян (1965), X. X. Яруллин (1965) показали, что извитость сонных артерий и их перегибы встречаются довольно часто и могут явиться причиной расстройств кровообращения в мозгу. По данным ангиографических исследований, проведенных в Институте неврологии АМН СССР, они имеют место в 14% случаев нарушения мозгового кровообращения.
Патологическую извитость диагностируют чаще всего при ангиографическом исследовании. Однако этого недостаточно для ответа на вопрос, является ли в самом деле обнаруженная петля артерии причиной расстройства мозгового кровообращения? Выяснению этого вопроса, как подсказывает опыт исследования окклюзирующих поражений магистральных сосудов головы, может помочь изучение Динамики мозгового кровообращения с применением функциональных проб. Это тем более важно для определения тактики лечения, поскольку клинические проявления патологической извитости сонных артерий на шее очень напоминают симптоматику, наблюдаемую при их стенозе и тромбозе (Е. В. Шмидт, 1963).
Исходя из этих соображений, мы в последние годы предприняли попытку изучить изменения мозгового кровообращения у больных с патологической извитостью сонных артерий под влиянием различных функциональных проб.
Изменения церебральной гемодинамики с помощью РЭГ изучены у 21 больного с патологической извитостью внутренней сонной артерии. Характер процесса во всех случаях был верифицирован путем ангиографии (в том числе в 4 и на операции). У 16 больных отмечалась односторонняя, а у 5 — двусторонняя извитость внутренней сонной артерии. Других изменений интра- и экстракраниальных сосудов при ангиографии не обнаружено, за исключением сочетания в одном случае извитости со стенозом одноименной и в двух случаях противоположной внутренней сонной артерии.
Все больные наблюдались и обследовались в динамике, начиная с острого периода нарушения мозгового кровообращения. В случаях двусторонней извитости сонных артерии нарушение мозгового кровообращения возникло на стороне большей петлистости. Хотя клиническая картина нарушений мозгового кровообращения была различной, но чаще она все же проявлялась повторными остро наступающими транзиторными очаговыми симптомами (преходящие парезы, речевые расстройства, иногда перекрестные оптико-пирамидные нарушения и т. д.), повторяющимися через разные промежутки времени.
Результаты исследований влияния функциональных проб на мозговое кровообращение у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии представлены в табл. 8.
Амплитуда РЭГ была значительно уменьшена по сравнений с нормой- на стороне петли она равнялась в среднем 0,05 ом, а на противоположной — 0,0/4 ом.
Таблица 8
Влияние поворотов головы в стороны на динамику РЭГ-волн у больных с патологической извитостью сонной артерии
1 Одноименное полушарие и поворот головы в одноименную сторону определяются нами по отношению к патологически извитой сонной артерии.
2 Достоверность различия среднего значения амплитуды РЭГ между стороной с извитой артерией и противоположной р < 0,001.
Следовательно, выявлялось заметное снижение кровенаполнения полушарий, причем более выраженное на одноименной стороне. Poilici, Sotirescu и Nas (1964) в двух случаях также наблюдали уменьшение амплитуды РЭГ на стороне извитости артерии. Коэффициент асимметрии амплитуды РЭГ, отражающий дефицит кровоснабжения в одноименном полушарии, колебался у обследованных нами больных в пределах 15,3—180,7%, равняясь в среднем 50,7%, что с достаточной очевидностью указывает на роль патологической извитости внутренней сонной артерии в возникновении расстройств мозгового кровообращения. Однако на основании такого, хотя и выраженного, дефицита кровоснабжения пораженного полушария, не имея ангиографических данных, вряд ли можно судить о характере патологии сонной артерии, ибо подобная асимметрия наблюдается при ее стенозе и тромбозе, а также при поражениях средней мозговой и позвоночной артерий. Как будет показано ниже, это можно сделать только на основании анализа данных, полученных с применением функциональной нагрузки.
Повороты головы в сторону петлистой артерии вызывали увеличение кровенаполнения одноименного полушария у 17 из 21 больных. Это увеличение амплитуды РЭГ колебалось от 35 до 216%, равняясь в среднем 70,1 ±6,4%. При повороте головы в противоположную сторону кровенаполнение пораженного полушария также увеличивалось, но в меньшей степени, и колебалось в пределах 16,5—75%, равняясь в среднем 43,81—5,6%. Степень статистической достоверности сдвигов, происходящих в пораженном полушарии при повороте головы водноименную сторону (р<0,01 и в противоположную (р<0,02), была высокой.
Только у 3 больных, у которых имелась резко выраженная извитость сонной артерии с образованием кольца, поворот головы в одноименную сторону вызывал резкое уменьшение, а в противоположную — заметное увеличение амплитуды РЭГ на стороне петли. В одном случае сочетания петли с атеросклеротическим сужением внутренней сонной артерии при повороте головы в одноименную сторону также происходило резкое снижение РЭГ на стороне поражения.
Повышение вариабельности среднего квадратического отклонения (от среднего значения амплитуды реограмм) свидетельствует о том, что после функциональных проб наблюдаются больший «разброс» и большая дисперсия индивидуальных характеристик вокруг соответствующей средней, чем до проб. Это может быть связано с различной формой и степенью извиrocти и перегибов артерий у разных больных.
Таким образом, при поворотах головы, особенно в сторону петлистой артерии, происходило закономерное увеличение, т. е. улучшение кровоснабжения одноименного полушария.
Изменения гемодинамики в противоположном, интактном полушарии после функциональных проб носили менее закономерный характер. У 13 больных при повороте головы в сторону петлистой артерии отмечалось увеличение кровенаполнения в среднем на 23,1%, а у 8 —его уменьшение в среднем на 36,3%. При повороте головы в сторону интактной артерии кровенаполнение у 7 больных увеличивалось в среднем на 30,2%, а у 5 — уменьшалось на 52,3%- у 9 больных никаких изменений не наблюдалось. Можно думать, что увеличение кровенаполнения противоположного полушария после поворотов головы связано также с усилением кровотока через петлистую артерию, а уменьшение — с сужением интактной артерии атеросклеротической бляшкой, что в 2 случаях было обнаружено при ангиографии. Для иллюстрации полученных данных остановимся подробнее на одном нашем наблюдении.
Больной К., 60 лет, 21/VII 1965 г. поступил в Институт неврологии АМН СССР с жалобами на головные боли, периодически наступающую слабость в правых конечностях и затруднение речи.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Артериальное давление — 160/90 мм рт. ст., тоны сердца несколько приглушены. Пульсация сонной артерии слева усилена. Артерии глазного дна узкие.
Справа отмечается некоторая сглаженность носогубной складки, легкий правосторонний гемипарез (объем движений несколько ограничен в пальцах кисти и стопы, а также в лучезапястном, коленном и голеностопном суставах). Сухожильные рефлексы d>s, симптом Бабинского справа. Элементы моторной афазии. Чувствительность не нарушена. Каротидная ангиография слева выявила удлинение и перегиб внутренней сонной артерии на уровне II шейного позвонка под углом 45° (рис. 56).
Диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Патологическая извитость левой внутренней сонной артерии.
На фоновых РЭГ выявлена значительная межполушарная асимметрия — амплитуда пульсовых волн слева (0,072 ом) на 50,3% меньше, чем справа (0,11 ом), что указывает на заметное уменьшение кровоснабжения левого полушария. Поворот головы вправо вызывал заметное увеличение амплитуды РЭГ (30%) как справа, так и слева. Поворот налево вызывал резкое увеличение амплитуды РЭГ только левого полушария (80%), т. е. улучшал кровоток в левом полушарии (рис. 57).
Значительное улучшение кровенаполнения левого полушария при повороте головы влево дало нам основание заключить, что выявляемый на фоновых РЭГ дефицит кровоснабжения левого полушария обусловлен патологической извитостью левой внутренней сонной артерии. Реоэнцефалографическая диагностика извитости каротиды в этом случае, как и в остальных, полностью подтвердилась последующей ангиографией. у некоторых больных при повороте головы в одноименную сторону наступало улучшение самочувствия: исчезал шум в голове, уменьшались головные боли и чувство тяжести в голове. Очевидно, в обычном положении головы патологическая извитость внутренней сонной артерии у большинства больных (17 из 21) затрудняла и уменьшала кровоток в каротиде- как мы уже отмечали выше, по данным фоновых РЭГ, у этих больных выявлялся значительный дефицит кровенаполнения одноименного полушария. При поворотах головы, особенно в одноименную сторону, петля как бы «разворачивается», перегибы артерии «выпрямляются», что ведет к увеличению просвета и усилению кровотока, а следовательно, к улучшению кровоснабжения одноименного полушария.
Только у 3 больных с резко выраженной петлистостью (с образованием кольца) поворот головы в сторону извитости ухудшал, а в противоположную сторону — улучшал кровоснабжение одноименного полушария.
Поскольку поворот головы в сторону петлистости артерии также ухудшал кровоснабжение одноименного полушария при стенозе внутренней сонной артерии, улучшение церебральной гемодинамики на стороне петли при повороте в противоположную сторону помогало отдифференцировать петлю (перегиб) от стеноза каротиды, так как в последнем случае существенных изменений гемодинамики не отмечалось.
Извитость сонной артерии может уменьшать кровенаполнение одноименного полушария, не только механически препятствуя кровотоку, но и рефлекторно (X. X. Яруллин, 1965 в).
Сопоставление полушарных, затылочных и височных реограмм в динамике выявляет постепенное устранение дефицита кровоснабжения одноименного полушария по мере клинического улучшения, наступающего вследствие усиления коллатерального кровообращения через позвоночную и наружную сонную артерии.
Однако такой дефицит, как и его устранение при поворотах головы за счет увеличения кровенаполнения одноименного полушария, иногда выявляется также в период между острыми сосудистыми эпизодами. Очевидно, патологическая извитость сонных артерий может способствовать развитию не только острой, но и хронической, нередко скрытой мозговой сосудистой недостаточности.
Таким образом, применение специальных функциональных проб при РЭГ-исследовании больных с патологической извитостью сонных артерий расширяет возможности диагностики петлистости и, что особенно важно, позволяет определить ее значение в возникновении расстройств мозгового кровообращения.
