Изменения рэг при нарушениях кровообращения в системе позвоночных и основной артерий - клиническая реоэнцефалография
Частота циркуляторных расстройств в вертебрально-базилярной системе составляет 25—30% всех нарушений мозгового кровообращения, причем в 65% случаев пораженными оказываются экстракраниальные отделы позвоночных артерий. По данным Hutchinson, Jates (1957, 1960, 1961) и Н. В. Верещагина (1961, 1962, 1965), преобладают атеросклеротические сужения позвоночных артерий вне черепа. Поэтому разработка методов функциональной диагностики окклюзирующих и других поражений позвоночных артерий приобретает большое значение.
В последнее время разработан ряд вариантов церебральной реографии, позволяющих изучать состояние гемодинамики в позвоночных артериях (Kunert, 1961- Schober, 1961- Fasano с соавт., 1961- Эниня, 1962- Garbini, 1963- Э. М. Дунаева и Т. А. Сивуха, 1965). Г. И. Эниня (1962) для записи вертебральной реограммы использовала расположение электродов на область II и VI шейных позвонков- Kunert (1961) применял бимастоидальное, Fasano (1961) и Garbini (1963)—биокципитальное расположение электродов. Однако такая поперечная РЭГ дает представление лишь о суммарном кровенаполнении всей затылочной области, поэтому дефицит гемодинамики на одной стороне может сглаживаться, маскироваться нормальным или даже усиленным кровоснабжением противоположной стороны. В этом отношении более перспективна и ценна продольная РЭГ с симметричных участков затылочной области.
В 1963 г. для исследования состояния кровенаполнения в бассейне позвоночной артерии (задней мозговой) нами был разработан окципито-мастоидальный вариант церебральной реографии с расположением одного электрода на маловаскуляризированную область медиальнее и ниже (на 1,5—2 см) затылочного бугра и второго — на сосцевидный отросток. Обоснованность того, что запись затылочных РЭГ при таком отведении отражает главным образом состояние кровенаполнения в системе позвоночной артерии каждой стороны, была подтверждена не только ангиографически в случаях окклюзирующих поражений этого сосуда, но и доказана во время оперативного вмешательства на устьях позвоночных артерий у 5 больных. Пережатие позвоночной артерии сопровождалось резким уменьшением амплитуды затылочных РЭГ именно на одноименной стороне (рис, 58), что подтверждает экспериментальные данные о ламинарном токе крови в основной артерии (McDonald, 1951- Dorizzj e. al., 1964).
Пережатие жгутом затылочных артерий снижало амплитуду РЭГ лишь на 10—15%, т. е. изменения кровенаполнения в этих артериях значительно не сказывались на формировании затылочных РЭГ (рис. 59). У больного А., 52 лет, со стенозом правой позвоночной артерии на уровне остеофита (коллатеральное кровообращение осуществлялось в значительной мере из затылочной артерии на той же стороне) пережатие a. vertebralis сопровождалось резким уменьшением амплитуды затылочных РЭГ именно справа (рис. 60). Такой анастомоз обнаружен в 1% ангиографических исследований (Schechter, 1964).
Рис. 58. Динамика РЭГ у больной К., с гипоплазией правой позвоночной артерии.
1 — исходные полушарные (FM) и затылочные (ОМ) РЭГ- 2 — резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ справа при пережатии Правой позвоночной артерии во время оперативного вмешательства у ее устья- 3 —постепенное увеличение реографических волн до исходных кривой на 4-й минуте после пережатия правой позвоночной артерии, d — справа, s — слева. Стрелкой отмечено начало пережатия артерии.
Изменения церебральной гемодинамики с помощью РЭГ изучены у 96 больных с различной патологией позвоночных и основной артерий).
Первую группу составили 16 больных с полной закупоркой позвоночной артерии. Причиной окклюзии артерии в 12 случаях был атеросклероз, в 3— артериит и в одном — тромбоэмболия. У 13 больных был окклюзирован экстракраниальный, у одного — интракраниальный отдел позвоночной артерии- у 2 больных одновременно с позвоночной артерией была окклюзирована основная артерия. Средний возраст больных— 48 лет.
У 13 больных заболевание началось остро, с грубых нарушений функции стволовых образований мозга. Стволовые нарушения часто были двусторонними и клинически проявлялись в головокружении, дисфагии, атаксии, диплопии, нистагме, слабости во всех четырех конечностях, иногда во внезапной потере сознания.
Рис. 59. Динамика затылочных РЭГ у больного Д. с преходящим нарушением кровообращения в системе левой средней мозговой артерии во время прижатия затылочных артерий.
Незначительное уменьшение РЭГ-волн во время прижатия затылочных артерий {на 10%).
Отведения: окципито-париетальное (ОР) и окципито-мастоидальное (ОМ)- d, и s, — первые производные РЭГ. Стрелками отмечены
начало и конец прижатия артерий.
Рис. 60. Динамика РЭГ у больного А. со стенозом правой позвоночной артерии на уровне остеофита во время прижатия затылочных артерий.
Диагноз полной закупорки позвоночной артерии в 14 случаях верифицирован ангиографией (в том числе в 4 на операции), в 2 — на секции (больные умерли вследствие обширного размягчения в стволе мозга).
В остром периоде нарушения кровообращения в системе окклюзированной позвоночной артерии, по данным фоновых РЭГ, отмечалось значительное уменьшение кровенаполнения задних отделов мозга на одноименной стороне, т. е. выявлялась выраженная недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Среднее значение коэффициента асимметрии, отражающее этот дефицит гемодинамики на стороне окклюзии, равнялось 76,8±8,5% (колебания 45,7—152,5%). Реографическая волна на стороне окклюзии была резко закруглена и уплощена, дикротический зубец слабо выражен.
Остановимся на одном из наших наблюдений.
Больной В., 56 лет, доставлен в Институт неврологии АМН СССР машиной скорой помощи 17/1V 1965 г. с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области, онемение левой половины тела, двоение в глазах. Заболел внезапно 13/IV 1965 г., когда днем появилось головокружение и пошатывание в стороны при ходьбе. Утром 14/V почувствовал резкое головокружение, онемение в левых конечностях- 15/V отметил слабость в левых конечностях, появились охриплость голоса, снижение слуха на левое ухо и двоение в глазах. На следующий день состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилось затруднение глотания и некоторое расстройство речи. Артериальное давление было 110/70 мм рт. ст.
При поступлении: границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, пульс — 72, ритмичный. Диплопия, горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в стороны. Движения обоих глаз несколько ограничены вверх, правый глаз не доводит кнаружи. Хуже морщит лоб слева, сглажена левая носовая складка, снижен слух, на оба уха, больше на левое. Чувствительность слизистой в области языка, щеки и нёба снижена слева. Мышечная сила снижена в дистальных отделах левых конечностей. Гипотония мышц левой руки. Сухожильные рефлексы повышены слева- брюшные рефлексы с этой стороны снижены. Симптом Гордона справа. Гемигипестезия слева.
Глазное дно: соски зрительных нервов розового цвета, границы их хорошо выражены, артерии узковаты, склерозированы- вены нормального калибра. Отоневрологические данные выявляют стволовую, преимущественно надъядерную слуховую и вестибулярную симптоматику и признаки повышения внутричерепного давления. ЭКГ — синусовая тахикардия.
ЭЭГ всех областей мозга — в пределах вариаций нормы.
Произведено ангиографическое исследование сонных и позвоночных артерий. Выявлены интракраниальная закупорка левой позвоночной артерии, расширение правой позвоночной артерии и изгиб правой сонной артерии над бифуркацией.
Диагноз: атеросклероз сосудов головного мозга, полная закупорка левой позвоночной артерии. Недостаточность кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы.
На РЭГ, записанных на фоне некоторого ухудшения состояния (усилилось головокружение, немного ухудшилось глотание, справа несколько углубилась атаксия), выявлялась выраженная асимметрия пульсовых волн. Коэффициент асимметрии затылочных РЭГ равнялся 40%, полушарных-—27%. Слева затылочные РЭГ значительно уплощены, а справа, наряду с некоторым смещением дикротического зубца вниз, отмечается выраженная венозная волна, указывающая на затруднение венозного оттока. Нерегулярная, более слабо выраженная венозная волна отмечалась и на полушарных РЭГ. После внутривенного введения 10 мл 2,4% раствора диафиллина наступило значительное увеличение амплитуды затылочных РЭГ справа на фоне исчезновения венозной волны- слева отмечается только заострение вершины РЭГ и появление хорошо выраженного дикротического зубца без увеличения амплитуды (рис. 61). Такое улучшение кровообращения в вертебрально-базилярной системе сопровождалось значительным уменьшением головокружения и исчезновением диплопии.
В приведенном наблюдении на стороне полной закупорки позвоночной артерии (слева) отмечался значительный дефицит гемодинамики, а на стороне расширения позвоночной артерии (справа) выявлялась выраженная венозная волна, что соответствовало отоневрологическим проявлениям повышения внутричерепного давления. Возрастание амплитудной асимметрии затылочных РЭГ после введения диафиллина (в связи с значительным увеличением пульсовых волн только справа, т. е. на стороне непострадавшего сосуда) указывает на полную окклюзию артерии (Gentili, Lugaresi, Rebucci, 1960). Эта фармакологическая проба особенно ценна при выраженном компенсаторном усилении кровотока через «здоровую» позвоночную артерию, когда проба с поворотом головы в сторону закупоренной артерии оказывается отрицательной.
Интересно отметить, что при поражении корковых ветвей задней мозговой артерии более выраженная асимметрия кровенаполнения отмечалась в затылочно-теменной области. Так, у больного С., 50 лет, с очагом размягчения в бассейне глубоких и корковых ветвей левой задней мозговой артерии (вследствие окклюзии левой позвоночной артерии) амплитуда затылочных РЭГ в окципито-париетальном отведении слева (0,034 ом) была вдвое меньше, чем справа (0,075 ом), в то время как в окципито-мастоидальном — на 40% (d—0,036 ом s—0,022 ом). На основании этих РЭГ-данных (рис. 62) нами было высказано предположение о возможности преходящих нерезко выраженных корковых зрительных нарушений в правом глазу наряду с выраженными оптико-пространственными нарушениями. Позже офтальмологом при специальном исследовании была выявлена корковая скотома справа.
При закупорке основной артерии выявлялось резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ с двух сторон при достаточном кровенаполнении мозговых полушарий в целом (рис. 63), причем функциональные нагрузки (повороты и отклонение головы назад) не вызывали изменений затылочных РЭГ.
Рис. 61. Динамика затылочных (ОМ) и полушарных (FM) РЭГ у больного В. с полной закупоркой левой позвоночной артерии.
1 — до введения диафиллина- 2—через 3 мин- 3—через 5 мин- 4—через )5 мин после внутривенного введения диафиллина. d — справа, s — слева- стрелкой отмечена венозная волна РЭГ.
Для полной закупорки позвоночной артерии характерно уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне окклюзии при повороте головы в одноименную сторону. Как видно на рис. 64, поворот головы в одноименную сторону вызывал у 13 из 16 больных значительное уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне закупорки в среднем на 68,7±5,0% (р = 0,05), тогда как ни поворот головы в противоположную сторону, ни разгибание шеи не сопровождалось существенным изменением величины реографических волн.
Рис. 62. Затылочные РЭГ больного С. с окклюзией левой позвоночной артерии.
Проиллюстрируем это конкретными данными о больном А., 51 года, с полной закупоркой правой позвоночной артерии перед ее входом в полость черепа. В остром периоде расстройства кровообращения в стволе мозга, сопровождавшемся грубой дизартрией, афонией, поперхиванием во время глотания, была выявлена выраженная асимметрия затылочных РЭГ из-за резкого снижения их амплитуды справа. Кровенаполнение мозговых полушарий было вполне достаточным. Поворот головы вправо вызывал резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ справа (т. е. на стороне окклюзии) и небольшое — слева. При повороте головы влево и разгибании шеи существенных изменений РЭГ не отмечалось (рис. 65).
Рис. 63. Резкое двустороннее уменьшение амплитуды затылочных РЭГ (0,02 ом) при достаточно высокой амплитуде полушарных РЭГ (0,13 ом) у больного Ш.,
68 лет, с полной закупоркой основной артерии.
Следовательно, недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе, обусловленная полной закупоркой позвоночной артерии, усиливается или выявляется (если она была скрытой) при повороте головы в сторону окклюзированного сосуда.
Вторую группу составили 32 больных с атеросклеротическим сужением устья позвоночной артерии. Средний возраст больных— 46 лет. Стеноз позвоночных артерий характеризовался возникающими, чаще всего на протяжении длительного времени, преходящими симптомами недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Эти интермиттирующие нарушения мозгового кровообращения развивались, как правило, по ишемическому типу.
У больных этой группы отмечалась четкая зависимость появления или усиления неврологической симптоматики от резких поворотов головы. Однако при рентгенографическом исследовании шейного отдела позвоночника патологических изменений обнаружено не было.
Рис. 64. Диаграмма, отражающая среднее значение уменьшения амплитуды затылочных РЭГ под влиянием функциональных нагрузок у здоровых людей и больных с различными видами поражения позвоночных артерий.
А — у здоровых людей: В — РЭГ на стороне стенозированной позвоночной артерии- В — РЭГ на стороне пораженной артерии при патологии шейного отдела позвоночника- Г — РЭГ на стороне закупоренной позвоночной артерии. Заштрихованный квадрат- РЭГ на стороне непораженной позвоночной артерии для всех обследованных групп больных.
При ангиографическом исследовании у 20 больных (из 32) были обнаружены атеросклеротические стенозы устьев позвоночных артерий с обеих или с одной стороны.
Рис. 65. Динамика затылочных (ОМ) и полушарных (FM) РЭГ больного А. с полной закупоркой правой позвоночной артерии под влиянием функциональных нагрузок.
1 — выраженная межполушарная асимметрия исходных затылочных РЭГ за счет снижения пульсовых волн справа- 2— исчезновение этой асимметрии после сублингвального применения нитроглицерина (0,00013). Стрелкой отмечено начало функциональных проб, а —уменьшение амплитуды затылочных РЭГ: резкое справа и значительное слева при повороте головы вправо- б — отсутствие изменений РЭГ при повороте головы влево- в — при разгибании шеи.
В одном случае больной, умер вследствие обширного размягчения в стволе мозга — было найдено резкое атеросклеротическое сужение устьев позвоночных артерий с обеих сторон. У остальных 11 человек диагноз был установлен на основании клинических РЭГ- и ЭЭГ-данных.
У 22 больных, исследованных в остром периоде интермиттирования неврологической симптоматики, выявлялась выраженная недостаточность кровообращения в системе суженной позвоночной артерии. Среднее значение коэффициента асимметрии фоновых РЭГ, отражающее этот дефицит гемодинамики на стороне стеноза артерии, было 58,4±7,3% (колебания 37,9—136,5%). В период между острыми сосудистыми эпизодами коэффициент асимметрии снижался до 32,8±6,9%.
Для неполной окклюзии позвоночной артерии характерно значительное уменьшение амплитуды затылочной РЭГ на стороне поражения при повороте головы в противоположную сторону. У 26 из 32 больных со стенозом позвоночной артерии при повороте головы в противоположную сторону происходило уменьшение амплитуды затылочной РЭГ (см. рис. 64) на стороне поражения в среднем на 59,2±4,3% (/? = (),01)- у 13 из них значительное уменьшение амплитуды РЭГ (40,3±2,8%- р>0,05) на гомолатеральной стороне отмечалось при разгибании шеи.
Для иллюстрации приведем одно наше наблюдение.
Больная Л., 44 лет, поступила в Институт неврологии АМН СССР 4/1 1965 г. с жалобами на двоение в глазах, поперхивание при глотании, приступы системных головокружений при поворотах головы, боли в затылке, пошатывание при ходьбе. Считает себя больной с января 1963 г., когда впервые появились боли в затылке, В дальнейшем присоединились приступы головокружений, расстройства глотания и походки, двоение. Состояние постепенно ухудшалось.
При поступлении в институт: спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм, гипестезия на левой половине лица, парез лицевого и подъязычного нервов по центральному типу справа, снижение рефлекса с мягкого нёба и отсутствие глоточного рефлекса с обеих сторон. Парезов, нарушений тонуса нет. При ходьбе резко пошатывается, в позе Ромберга падает назад. Адиадохокинез слева, атаксия в левых конечностях. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, равномерны. Вызываются симптом Бабинского справа, симптомом Россолимо и Бехтерева слева.
15/1 1965 г. больной произведена двусторонняя пункционная подключичная ангиография, которая выявила стеноз устья обеих позвоночных артерий, более выраженный справа (рис. 66), и хорошее состояние сосудов системы сонных и внутримозговых артерий.
Клинический диагноз: атеросклеротический стеноз устьев обеих позвоночных артерий, недостаточность кровоснабжения в сосудах вертебральнобазилярной системы.
Поскольку консервативное лечение не давало улучшения, была произведена, операция эндартерэктомия из устья правой позвоночной артерии. После операции состояние стало улучшаться: исчезли головные боли, головокружения, уменьшилось двоение предметов перед глазами, поперхивание при глотании, появился глоточный рефлекс, исчезла атаксия, нормализовалась походка. 23/IV 1965 г. больная выписана домой в хорошем состоянии,
На затылочных РЭГ, записанных до операции, отмечалось заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн, больше справа. Поворот головы вправо вызывал небольшое уменьшение, а поворот головы влево (т. е. в противоположную сторону по отношению к правой позвоночной артерии) — резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ справа как в окципито-мастоидальном, так и в окципито-париетальном отведениях. 
Рис. 66. Ангиограммы (а, б) больной Л. с двусторонним стенозом устья позвоночной артерии, более выраженным справа.
Стрелкой отмечена локализация сужения артерии.
После удаления атеросклеротической бляшки кровенаполнение затылочных областей улучшилось не только справа, но и слева. Поворот головы влево уже не вызывал существенных изменений затылочных РЭГ (рис. 67). Все это соответствует описанному выше значительному клиническому улучшению.
В третью группу включено 40 больных с нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе и патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника. Средний возраст больных — 53 года. У всех больных этой группы наблюдались выраженные явления атеросклероза, которые в 13 случаях сочетались с артериальной гипертонией. Заболевание чаще развивалось остро. В неврологической картине, как и в предыдущей группе, на первое место выступали вестибуломозжечковые расстройства, двусторонние симптомы поражения черепно-мозговых нервов.
Рис. 67. Заметная межполушарная асимметрия затылочных РЭГ той же больной Л.
уменьшение амплитуды затылочных РЭГ справа: 1— заметное — при повороте головы вправо- 2 — резкое — при повороте головы влево.
Двигательные и чувствительные нарушения были выражены меньше. Симптомы носили преимущественно стойкий характер и лишь в 5 случаях были преходящими.
У всех больных этой группы повороты головы в стороны, запрокидывание, реже наклон вперед вызывали появление или усиление таких симптомов, как головокружение, тошнота, приступы дурноты, нарушения статики, диплопия, фотопсии, нистагм и т. д.
Патология шейного отдела позвоночника в каждом случае была подтверждена рентгенологически и выражалась преимущественно двусторонними остеофитами в области унко-вертебральных сочленений. В единичных случаях имели место подвывихи суставных отростков позвонков, псевдоспондиололистез, добавочные ребра, удлиненные поперечные отростки.
При ангиографическом исследовании четырех магистральных сосудов головы у этих больных (14 человек) наряду со стенозом было обнаружено сдавление или смещение позвоночных артерий в позвоночном канале на уровне остеофита или подвывиха.
У 19 больных, исследованных нами в остром периоде заболевания, при записи фоновых РЭГ было выявлено значительное уменьшение кровенаполнения задних отделов мозга на стороне более выраженной патологии шейного отдела позвоночника. Среднее значение амплитуды затылочной РЭГ на этой стороне было 0,04 ом, в то время как на противоположной — 0,068 ом. Уменьшение амплитуды затылочной РЭГ на одноименной стороне колебалось от 28,5 до 166%, равняясь в среднем 48,3±7,4%. Кроме того, на этой же стороне кривая была более уплощена, дикротическая волна более сглажена. У 14 больных (из 40) с сочетанием патологических изменений шейного отдела позвоночника и стенозирующих поражений позвоночной артерии наблюдалось большее уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне стеноза.
У остальных 21 больных (21) дефицит гемодинамики в системе позвоночной артерии на стороне патологии шейных позвонков выявлялся только путем функциональных нагрузок.
У большинства больных (34 из 40) с двусторонними изменениями шейного отдела позвоночника развивался выраженный дефицит гемодинамики задних отделов мозга при поворотах головы в стороны. У 20 больных отмечалось двустороннее уменьшение амплитуды затылочных РЭГ: резкое — на стороне более выраженной патологии шейного отдела позвоночника при повороте головы в эту же сторону и менее выраженное на противоположной стороне — при повороте в другую сторону. У остальных 14 больных резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ отмечалось только на стороне патологии шейного отдела позвоночника при повороте головы в одноименную сторону. Среднее значение уменьшения амплитуды затылочных РЭГ на стороне патологии шейных позвонков при повороте головы в эту же сторону составляло для всей группы больных 65,3 + 3,7% (см. рис. 64), при повороте в другую сторону на противоположной стороне — 53,6±4,2%. Степень достоверности этих гемодинамических сдвигов, указывающих на значительное уменьшение кровотока через позвоночную артерию, была высокой: для одноименной стороны — р>0,02, для противоположной— р <0,05.
Таким образом, для нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе под влиянием смещения и сдавления позвоночной артерии остеофитами характерно резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне большей патологии шейных позвонков при повороте головы в эту же сторону и менее выраженное уменьшение амплитуды затылочных РЭГ — на контралатеральной стороне — при повороте водноименную сторону.
Кроме того, при этом виде патологии (в отличие от окклюзирующих поражений позвоночной артерии) разгибание шеи у большинства больных вызывало выраженное уменьшение амплитуды затылочных РЭГ. Так, у 16 больных отмечалось двустороннее, а у 10-— преимущественно одностороннее уменьшение амплитуды затылочных РЭГ. Среднее значение уменьшения амплитуды РЭГ при разгибании шеи (см. рис. 64) на стороне большей патологии составляло 56,7±5,0% (р<0,01), а на противоположной — 37,0±4,2% (р = 0,05).
Проиллюстрируем изложенное выше одним из наших наблюдений.
Больная Ш,, 47 лет, поступила в Институт неврологии АМН СССР 2/1 1964 г. с жалобами на головную боль, головокружение, неустойчивость при ходьбе, которые возникали при поворотах головы в стороны (особенно вправо) и при запрокидывании ее назад.
В неврологическом статусе: легкая гипестезия правой половины лица, парез VII, VIII, IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов справа по центральному типу, неустойчивость в позе Ромберга. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника определялись остеофиты в унко-вертебральной области С4—C5 позвонков с обеих сторон, больше справа. При ангиографическом исследовании (правосторонняя пункционная подключичная ангиография) выявлено смещение правой позвоночной артерии остеофитом. На ЭЭГ в покое существенных изменений не отмечалось. Функциональные пробы (разгибание, повороты вправо, влево) — положительные.
На фоновых затылочных РЭГ выявлено заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн с обеих сторон- в окципито-мастоидальном отведении отмечалась асимметрия (d>s), однако она не превышала верхней границы асимметрии, наблюдаемой в норме (25%).
Поворот головы влево сопровождался менее выраженным уменьшением амплитуды затылочных РЭГ слева. Разгибание шеи вызывало выраженное снижение величины реографических волн только справа, т. е. на стороне сдавления и смещения позвоночной артерии остеофитом.
4
Рис. 68 Затылочные РЭГ больной Ш. с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной смещением правой позвоночной артерии остеофитом.
1 — резкое уменьшение амплитуды РЭГ в окципито-мастоидальном отведении справа при повороте головы вправо- 2 — значительное уменьшение реографических волн в том же отведении слева при повороте головы влево- 3 — то же справе, при разгибании шеи- d1 и $1 — первые производные РЭГ.
Следует отметить, что особенно выраженное уменьшение амплитуды затылочных РЭГ (73,9±9,3%) при разгибании наблюдалось в случаях подвывиха суставных отростков шейных позвонков, что помогало отдифференцировать вертебральио-базилярную недостаточность, связанную с этим видом патологии, от расстройств кровообращения в данной системе, вызванных смещением и сдавлением позвоночной артерии остеофитами. Проиллюстрируем это следующим примером.
Больной Л., 34 лет, поступил в Институт неврологии АМН СССР 6/11 1965 г. с жалобами на головную боль в левой теменно-затылочной области, головокружение при перемене положения тела и головы, периодические припадки с потерей сознания, повышенную утомляемость.
Рис. 69. Уменьшение затылочных (ОМ) РЭГ у больного Л. с подвывихом суставных отростков шейных позвонков.
I — уменьшение резкое справа и значительное — слева при повороте головы вправо- 2 — при разгибании шеи.
В 1960 г. при резком запрокидывании головы внезапно упал, потерял сознание. В 1963 г. подобный приступ с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием повторился. С этого времени стали беспокоить постоянные головные боли. В сентябре 1964 г. — третий приступ потерн сознания, после чего усилилась головная боль, появился постоянный шум в голове. Повороты головы в стороны, особенно вправо, ее запрокидывание стали вызывать резкое усиление головной боли, тошноту, иногда кратковременное (на несколько секунд) выключение сознания. Указаний на травмы шеи и головы не было.
При поступлении в неврологическом статусе отмечалось: ослабление конвергенции, легкий парез лицевого нерва по центральному типу, отсутствие глоточного рефлекса. Парезов нет. Легкая гипотония мышц левой руки и ног. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках слева выше. Патологических знаков нет. При выполнении пальце-носовой пробы небольшой интенционный тремор с обеих сторон. В позе Ромберга падает назад и влево. Запрокидывание головы назад и поворот вправо резко усиливают неустойчивость. При ходьбе — пошатывание.
При рентгенографическом исследовании шейного отдела позвоночника выявляется подвывих суставных отростков по Ковачу на уровне С4—С5 позвонков. 21/VI 1965 г. больному произведена пункционная аксиллярная и каротидная ангиография слева, которая не выявила никакой патологии указанных сосудистых систем. Больному проводилось консервативное лечение.
Выписался без существенных изменений с диагнозом: недостаточность мозгового кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы вследствие патологии шейного отдела позвоночника.
Поворот головы вправо вызывал у больного значительное уменьшение амплитуды затылочных РЭГ справа, а разгибание шеи сопровождалось значительным снижением величины реографических волн слева и резким уменьшением, почти исчезновением их справа (рис. 69). Иначе говоря, запрокидывание головы назад вызывало почти полное прекращение кровотока через правую позвоночную артерию, что соответствовало усилению стволовой симптоматики в это время.
Только у 16 из 96 обследованных больных с сочетанным поражением каротидной и вертебральной систем выявлялось значительное уменьшение кровенаполнения всего одноименного полушария в целом. У остальных больных, особенно в остром периоде заболевания, была обнаружена выраженная асимметрия кровенаполнения задних отделов мозга из-за недостаточности кровоснабжения в системе пораженной позвоночной артерии. Этот дефицит наиболее выражен при полной закупорке позвоночной артерии и менее выражен при ее стенозе, что в известной мере позволяет судить о стороне и степени окклюзии позвоночной артерии.
Выявленное с помощью РЭГ значительное уменьшение кровенаполнения задних отделов мозга на стороне окклюзированной позвоночной артерии, очевидно, обусловлено снижением или даже прекращением кровотока вследствие резкого сужения или закрытия просвета артерии атеросклеротической бляшкой. Это подтвердилось в 5 случаях оперативного восстановления полноценного кровотока в окклюзированной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки из устья позвоночной артерии, как видно на рис. 70, происходило не только значительное увеличение амплитуды затылочных РЭГ, но и приближение формы
РЭГ-кривой на стороне операции к норме (вершина становилась острой, дикротический зубец более выраженным).
Усиление дефицита гемодинамики на стороне полной окклюзии при повороте головы в одноименную сторону связано с затруднением кровотока в основной компенсирующей системе, т. е. в противоположной позвоночной артерии (Chrast, Korbicka, 1962- X. X. Яруллин, 1963, 1965). 
Рис. 70. Затылочные РЭГ больного А., 52 лет.
1 — до интиматерэктомии устья левой позвоночной артерии- 2 —после операции. Отведения: окципито-мастоидальное и окципито-париетальное, d —справа, s — слева- d1 и $1 — первые производные РЭГ.
Характерное для стеноза позвоночной артерии уменьшение кровенаполнения затылочной области мозга на стороне поражения при повороте головы в противоположную сторону может быть объяснено значительным уменьшением просвета артерии вследствие прижатия ее к атланту, поскольку даже в норме при повороте головы в сторону происходит сдавление позвоночной артерии боковой поверхностью атланта преимущественно на противоположной стороне (Toole, Tucker, 1960- Scheehan, Bauer, Meyer, 1960, 1961).
Уменьшение кровенаполнения задних отделов мозга у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и патологией шейного отдела позвоночника, по-видимому, связано со сдавлением позвоночных артерий в костном канале, что было нами выявлено в 14 случаях при ангиографии. Это согласуется сданными ряда авторов (Kunert, 1957- Sheehan, Bauer, Meyer, 1960, 1961- Hardin, Williamson, Sreegman, 1960- H. В. Верещагин, 1961, 1962, 1965- Powers с соавт., 1961), наблюдавших сдавление позвоночной артерии во время операции, при ангиографии и на секции.
Однако особую ценность для выявления нарушений кровообращения в системе пострадавшей артерии представляет усиление дефицита гемодинамики задних отделов мозга при повороте головы в одноименную сторону и при разгибании шеи, что может быть объяснено еще большей компрессией позвоночной артерии остеофитом (Tatlow, Bammer, 1957- Hardin, 1965) или смещенными суставными отростками позвонков (X. X. Яруллин и В. М. Салазкина, 1966).
Двусторонние изменения гемодинамики затылочной области мозга под влиянием функциональных проб, — а именно выраженное снижение амплитуды затылочных РЭГ справа при повороте головы вправо и аналогичные изменения РЭГ слева при повороте влево, — по-видимому, связаны с тем, что деформирующий спондилез редко бывает односторонним. Кроме того, стеноз устья позвоночной артерии на одной стороне довольно часто сочетается со стенозом ее на уровне остеофита на другой стороне.
Помимо этих механизмов необходимо учитывать возможность рефлекторного нарушения кровотока (спазм артерий), особенно при сдавлении их остеофитами и мышцами шеи (Н. В. Верещагин, 1965) в результате перераздражения заднего шейного симпатического сплетения (Powers, Drilane, Nevins, 1961- Соlonna, Biasco, 1963- О. P. Степаненко, 1965).
Так, у больной Б., 61 года, с гипертонической болезнью поворот головы вправо вызывал прерывистость кровотока в системе левой позвоночной артерии (рис. 71), провоцировавшую сильное головокружение и тошноту. Резкое уменьшение кровотока в системе левой позвоночной артерии при поворотах головы в стороны у этой больной было скорее всего связано со спазмом сосудов, так как после интенсивного курса лечения сосудорасширяющими препаратами эти функциональные пробы не вызывали существенных изменений церебральной гемодинамики.
Нередко развитие вертебрально-базилярной недостаточности, как и восстановление нарушенных функций после тромбоза позвоночной артерии, зависит в основном от состояния коллатерального кровообращения (Fabri, 1964).
Все изложенное выше показывает большую диагностическую ценность функциональных нагрузок при РЭГ-исследовании. Изменения затылочных РЭГ под влиянием различных функциональных проб, отражая закономерные гемодинамические сдвиги, происходящие в вертебрально-базилярной системе, способствуют уточнению стороны патологии, а также выяснению характера и степени поражения позвоночной артерии.
Для полной окклюзии, позвоночной артерии характерно резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне закупорки при повороте головы в одноименную сторону, а для неполной ее окклюзии — при повороте головы в противоположную сторону.
Рис. 71. Уменьшение амплитуды затылочных РЭГ у больной Б. с гипертонической болезнью и остеофитами в области унковертебральных сочленений IV—VI шейных позвонков (больше слева).
I— слева резкое уменьшение амплитуды РЭГ при повороте головы вправо- 2— значительное уменьшение амплитуды РЭГ при повороте влево.
При расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярной системе, связанных с патологией шейного отдела позвоночника, проба с разгибанием вызывает резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ, особенно выраженное при подвывихах суставных отростков шейных позвонков. Самым отличительным диагностическим признаком этого вида патологии позвоночной артерии является двустороннее уменьшение амплитуды затылочных РЭГ: резкое —на стороне более выраженной патологии шейных позвонков при повороте головы в эту же сторону и менее выраженное при повороте в другую сторону на противоположной.
Гипоплазия (у 6 больных) и патологическая извитость позвоночной артерии (у 2 больных) были диагностированы на основании РЭГ-данных как неполная окклюзия сосуда, ибо затруднения кровотока в нем возникали при повороте головы в противоположную сторону.
Во многих случаях диагноз того или иного вида патологии позвоночной артерии, установленный на основании РЭГ-исследований, подтверждался последующей ангиографией. Сопоставление данных РЭГ и ангиограмм выявило их совпадение в 44 случаях из 56. Процент совпадений данных РЭГ и ангиограмм был высоким — 78,6% (см. рис. 47, В).
