Заключение - системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит

Видео: ЦСМ ВЕРА Ревматолог Тюмень

Возможно, что некоторые аспекты патогенеза диффузных заболеваний соединительной ткани станут ясными при наблюдении за больными с ревматическими заболеваниями, индуцированными различными факторами. Так, в последние годы все большее распространение получает косметология, и в частности пластическая хирургия. В результате наблюдений за этой категорией больных отмечено, что в ряде случаев после пластической операции на груди с использованием силиконового имплантанта могут развиваться симптомы, напоминающие тяжелые ревматические заболевания: системную красную волчанку, системную склеродермию, ревматоидный артрит и полимиозит. При этом вокруг силиконового имплантанта в больших количествах обнаруживаются коллаген I и II типов, фибриноген и фибронектин. Другие авторы отмечают, что у женщин с силиконовым имплантантом увеличивается частота обнаружения антител к коллагену I и II типов. Причем антитела к коллагену I типа сохраняются длительно, в отличие от антител ко II типу коллагена - их высокий титр сохраняется лишь в течение одной недели.
Высказывается и причина этих иммунологических сдвигов. Возможно, что силикон является адъювантом, в присутствии которого коллаген приобретает иммуногенные свойства. Это предположение может быть интересным, учитывая литературные данные, согласно которым аномальная продукция коллагенов при диффузных заболеваниях соединительной ткани может сопровождаться аномалией протеогликанов. Можно полагать, что протеогликаны с нарушенной структурой могут играть роль адъювантов, приводящих к гиперпродукции аутоантител.
Другими болезнями, позволяющими провести аналогии с диффузными заболеваниями соединительной ткани, являются дисплазии мезенхимальной ткани. К ним можно отнести синдром Марфана, описанный еще в 1896 году, и синдром Элерса-Данлоса. В обоих случаях имеет место нарушение в структуре соединительнотканного матрикса, проявляющееся уменьшением прочности его. Эти заболевания могут быть своего рода макетами финала диффузных заболеваний соединительной ткани, когда дезорганизация межклеточного матрикса достигает максимальной выраженности.
При синдроме Элерса-Данлоса отмечена мутация гена проколлагена I и III типов, а при хондродисплазии — проколлагена II типа. Врожденные мезенхимальные дисплазии характеризуются скелетными аномалиями, вызванными генными дефектами коллагенов I и II типов. Вовлечение в патологический процесс именно этих двух типов коллагена объясняется тем, что в хряще в наибольшем количестве содержатся коллагены I и II типов. Причем, в поверхностных слоях обнаруживается коллаген I типа, тогда как в глубоких зонах - коллаген II типа..
При несовершенном остеогенезе мутации локализуются в гене проколлагена I типа, приводящие к нарушению экспрессии гена. При синдроме Элерса-Данлоса мутации касаются размера цепей, причем, при IV типе имеет место мутация цепей проколлагена III, а при VII - нарушается третичная структура коллагеновых цепей.
В случае синдрома Марфана отмечается нарушение в структуре эластических волокон, которые фрагментируются и аггригируются. Причиной является мутация гена фибриллина-1. Интересными представляются исследования, выявившие при этом заболевании нарушение активности мезенхимальных металлопротеиназ, приводящих к прогрессирующей деструкции соединительной ткани.
Из всех ревматических заболеваний наибольшие нарушения структуры соединительной ткани отмечены при системной склеродермии. Причем эти изменения аналогичны описанным выше врожденным, мезенхимальным дисплазиям. Механизм дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса для этих болезней общий - он связан с мутациями гена коллагена. Для системной склеродермии характерно увеличение экспрессии гена коллагена в первую очередь I типа, реже III и IV типов, приводящее к системному склерозу. При этом также описывается изменение активности металлопротеиназ, к которым относится и коллагеназа. Синдром Марфана также отличается изменением активности металлапротеиназ. Увеличение их активности приводит к деструкции эластина. Системная склеродермия, напротив, сопровождается снижением их активности, в результате чего содержание коллагена в соединительной ткани резко возрастает.
Таким образом, основное различие между коллагеназами
и дисплазиями заключается в первопричине тканевых нарушений.. Представляет интерес, приводит ли нарушение структуры белковых компонентов соединительной ткани, имеющее место при врожденных мезенхимальных дисплазиях, к образованию аутоантител. Активных воспалительных изменений при них не описано, однако нет и работ, посвященных изучению уровня антител к коллагену и эластину при синдроме Марфана и других синдромах гипермобильности суставов. Возможно, что это связано с относительной редкостью этих болезней и тем, что они находятся на стыке двух направлений медицины: ортопедии и ревматологии. Доказательство отсутствия аутоантител к компонентам соединительной ткани, которые структурно изменены, - способно внести серьезные изменения в представления о патогенезе диффузных ревматических болезней.
Диффузные заболевания соединительной ткани представляют собой загадку, разгадать которую не под силам человечеству до сегодняшнего времени. С бурным развитием иммунологии многие звенья патогенеза, в особенности в течение последнего времени, стали понятны. Это относится к выявлению большого спектра аутоантинтел, циркулирующих при этих болезнях в крови. Причем с каждым днем число этих определяемых антител к собственным тканям растет. Известно, что нарушается соотношение активности Т-хелперов и супрессоров. В ряде случаев данные познания приносят и практический результат. Так, выделены клиническая форма течения васкулитов с криоглобулинемией, антикадиолипиновый синдром, позволяющие определить прогноз и характеризующие агрессивное течение болезни. По. спектру аутоантител возможно уточнить нозологическую форму ревматического заболевания. Диффузные заболевания соединительной ткани в учебниках по внутренним болезням описываются в разделе «Аутоиммунные заболевания». Однако, если вспомнить состояние ревматологии ранее, то надо отметить, что диффузные заболевания соединительной ткани носили название «коллагенозов». Этим подчеркивалось, что морфологически эти болезни характеризуются дезорганизацией соединительной ткани, то есть раньше недооценивался иммунологический аспект патогенеза, а сегодня, вероятно, морфологический субстрат: раньше ревматолог смотрел на болезнь- глазами морфолога, а сегодня - иммунолога.
По-видимому, это объясняется наличием явных структурных нарушений межклеточного матрикса, замечаемых патомор-
фологами. Это в особенности касается системной склеродермии, при которой имеется выраженный склероз кожи и всех внутренних органов.
Какой же взгляд более верный? Тогда, когда видели преимущественно морфологические изменения, то и лечили соответственно: назначались ферменты, рассасывающие соединительную ткань, витамины с целью улучшения обмена ее. Следует отдать должное старым терапевтам: эмпирически была замечена клиническая эффективность глюкокортикоидов, которые и начали применяться. Сегодня, когда понимание болезни складывается из представления об аутоиммунной агрессии, применяются препараты, ее подавляющие: цитостатики, глюкокортикоиды. И, как результат, улучшение достигается, но в большей степени в отношении болезней, протекающих с выраженной аутоагрессией, например, системной красной волчанки. При этом системная склеродермия остается такой же тяжелой в лечении, как и ранее. Более того, иммуносупрессивная терапия улучшает состояние больных, продлевает жизнь, но не излечивает и даже в большинстве случаев не позволяет добиться стойкой ремиссии.
Эти все неудачи связаны, несомненно, с двумя факторами. Во-первых, это неизвестность этиологии или даже пускового механизма. Во-вторых, это недооценка сопряженности иммунологических механизмов и морфологической деструкции соединительной ткани.
Выявление всех иммунологических механизмов, пусть даже самых сложных, не даст полной картины болезни. Точно так же изучение всех структурных изменений соединительной ткани, определяемых на улmnрамикроскопическом уровне, не позволит объяснить происхождение этих заболеваний. Следует понять, что это две стороны одного процесса, что они сопряжены и требуют изучения как одно целое.
Следует оговориться, что диффузные заболевания соединительной ткани разнородны. При системной красной волчанке превалирует аутоиммунная агрессия, приводящая к быстрому развитию воспалительной дезорганизации соединительной ткани, системная склеродермия отличается превалированием склероза над воспалительными изменениями, а ревматоидный артрит поражает преимущественно суставы с равным сочетанием аутоагрессии и склероза.
Возможно, что в выяснении соотношения между  выраженностью изменений в структуре межклеточного матрикса и иммунологических нарушений, а также хронологии появления этих изменений и заключается задача ревматологов, решение которой позволит найти действенные лекарственные средства, излечивающие больных диффузными заболеваниями соединительной ткани.

ЛИТЕРАТУРА
Егоров А. М., Осипов А. П., Дзантиев Б. Б. Теория и практика иммуноферментного анализа. М.: Медицина, 1991.
Ермолин Г. А., Ефремов Е. К., Филимонова Е. В. Количественное иммуноферментное определение фибронектина в биологических жидкостях//Вопр. мед. химии. 1986. № 6. С. 123-126.
Ермолин Г. А., Овчарук И. Н., Федотов А. В. Методы выделения и количественного определения фибронектина биологических жидкостей // Вопр. мед. химии. 1991. № 5. С, 47- 54.
Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989.
Насонов Е. Л., Иванова А М., Панин Д. И. Глюкокортикоиды в ревматологии: опыт использования Солю- Медрола// Клин, фармакол. терапия. 1994. № I. С. 46-49.
Сигидин Я. А., Шварц ГЯ., Арзамасцев А. П.. Либерман С, С. Лекарственная терапия воспалительного процесса. М., 1988.
Таова М. X. Антитела к коллагену I типа и уровень фибронектина плазмы у больных системной красной волчанкой // Вестник КБГУ. 1994. № 1. С. 41-43.
Таова М. X., Таова Е. X., Курданов X. А. Миелопид в лечении системной склеродермии // Вестник КБГУ. 1994. N° 1. С.43-44.
Таова М. X., Таова Е. X. Влияние преднизолона на уровень антител к коллагену I типа у больных системной склеродермией // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению. Нальчик, 1995. С. 66-67.
Таова М. X., Таова Е. X. Уровни антител к коллагену I типа и фибронектин у больных с различными клиническими вариантами течения системной склеродермии И Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению. Нальчик, 1995. С. 67-458.
Таова М. X., Курданов X. А. Антитела к коллагену I типа и фибронектин плазмы крови у больных системной склеродермией//Клин. мед. 1997. № 2. С.31-33.
Таова М. X. Антитела к коллагену I типа у больных системной красной волчанкой // Вестник КБГУ. 1996. № 2. С. 61-62.
Фёдоров И. А. Фибронектнн как полифункциональный регулятор клеток крови и тканей // Вестн. АМН СССР. 1991. № 2.
С.26-28.
Aringer М., Smolen J. S., Graninger IV. В. Severe infection in plasmapheresis-treated systemic lupus erythematosus // Arht. Rheum. 1998. V. 41. P. 414-420.
Bartholomew J. S., Evanson J. М., Wooley D. E. Serum IgE anti-cartilage collagen antibodies in rheumaatoid patients 11 Rheuma- toLlnt. 1991, V .11. P. 37-40.
Bevilaqua M. P., Armani D., Mosesson M. W. et al. Reseptors for cold-insoluble globulin on human monocytes // J.Exp.Med. 1981. V. 153. P. 42-60.
Boissier М. C&bdquo- Chiochia G&bdquo- Foimier C. Role of collaagen conformaation in type II aanticollagen immunity in rheumatoid polyarthritis // ReV. Rheum. Mai. Osteoait. 1991. V. 58. P. 19-24.
Brazzeli V., DelFOrho C., Borroni G. et al. The role of the intercellular matrix in dermal calcinosis of the CRST syndrome // Am.J.Dermopatti. 1992. V. 14. P. 42—49.
Brond C. A., Rowley M. J&bdquo- Tait B.D. et al. Coexistent rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: clinical, serological 2nd fenotipic features // Ann. Rheum. Dis. 1992. V. 51. P. 173-176.
Byers P. H. Inherited disorders of collagen gene structure and expression If Am. J. Med. Genet. 1989. V. 34(1). P. 72-80.
Chapman D., Eghaii M. Expression of fibritar types I and HI and basement membrane collagen type 4 genes in myocardium of tight skin mouse // Cardiovarc. Res. 1990. V. 24. P. 578-583.
Ctobanu V, Popescu D., Baiun R. et al. Plasma fibronectin level in patients with connective tissue diseases // Med. Intern. 1988. V. 26. P. 267-271.
Cohn D. H., Byers P. H. Osteogenesis imperfecta and other inherited disorders of the structure and syntesis of type I collagen: models for the analysis of mutation that result in inherited condro- dysplasias 11 Pathol.Immunopath.Res. 1988. V. 18. P. 9-17.
Cosio F. G., Dacalet2 A. P. Role of fibronectin on the clearence and tissue uptaake of antigen and immune complexes in rats //Clin. Invest. 1987. V. 80. P. 1270-1279.

Davis J. М., John J. St., Cheung H. T. Haptotactic activity of fibronectin on lymphocyte migration in vitro II Cell.Immunol. 1990. V. 129, P. 67-79.
7 M X. Таова. E. X. Таова
De Combrugghe В., Vuorio Т., Karsenty G. Control of type I collagen genes in scleroderma and normal fibroblasts // Rheum. Djs. Clin. North. Am. 1990. V. 16. P. 109-123.
Deguchi ., Negoro S., Kishimoto S. Mutant fibronectin gene in skin fibroblasts of sclerotic lesions from patients with progressive systemic sclerosis I I Arth. Rheum. 1989. V. 32. P. 247-250.
Dixey J., Mose J.., Woodrow D. F. et al. SLE nephritis: an ultrastructural immunogold study to evaluate the relationship between immune complexes and the basement membrane components type 4 collagen, fibronectin and heparan sulphat proteoglicans // Clin. Nephrol. 1990. V. 34. P. 95-102.
Fujii K., Tsuji М., Kitamura A, et al. The diagnostic significans of anti-type II collagen antibody assay in rheumatoid arthritis 11 Int. Orthop. 1992. V. 16. P. 272-276.
Gammon W. R&bdquo- Briggaman R. A. Bullous SLE: a phenotypically distinctive but imrmmologicaUy heterogeneous bullous disorder // J. Invest. Dermat. 1993. V. 100. P. 289-348.
Gillery P&bdquo- Maquart F. X., he Corre Y. et al. Variability in the retraction of collagen lattices by scleroderma fibroblasts relationship to protein synthesis and clinical data // Clin. Exp. Dermatol. 1991. V. 16. P. 324-330.
Gonzalez-Gronow M,, Enghild J. J., Pizzo S. V. Streptokinase and human fibronectin shre a common epitope: implication for regulation of fibrinolysis and rheumatoid arthritis // Biochem. Biophis. Acta. 1993. V. 1180. P. 283-288.
Grinnel F, Fibronectin and wound healing // J, Cell. Biochem. 1984. V. 26. P. 107-116.
Gupta R. C&bdquo- Simpson Ж A., Raghow R. Interactionof fibronectin with DNA/antiDNA complexes from systemic lupus erythematosus: role of activation complement Cl in modulation of the interactions// Clin. Immunol. Immunopath. 1988. V. 46. P. 368—381.
Hawrylko ., Sperms A., Mele C. A. et al. Increased interleukin production in responce to human lype I collagen stimulation in patients with systemic sclerosis // Arth.Rheum. 1991. V. 34. P. 580-587.
Herbert К. E., Mapp P. /., Griffiths A. M. et al. Sinovial fluid fibronectin fragments: no evidance for a mitogenic effect on fibroblasts//Rheum. 1990. V. 10. P. 199-201.
Hermaann H., Richter Jeiinic V. Free N-terminal fibronectin 10-kd-domain mediates binding of soluble fibrin to delfiltered unstimulated thrombocytes // Thrombosis Res. 1988. V. 51. P. 283-291.
Janin A., Konttinen . Т., Gronblad M. et al. Fibroblast markers in labial salivary gland biopsies in progressine systemic sclerosis // Clin. Exp. Rheumatol. 1990. V. 8. P. 237-242.
Kakimoto K. Collagen-indused arthritis-characteristics of the animal model nd implications for the treatment of autoimmune disease // Clin. Med. Sci. J. 1991. V. 6. P. 78-83.
Kay J., Austen K. F&bdquo- Czop J. K, Identification and characterisation of opsonic fibronectin in fluids of patients with active rheumatoid arthritis H Artli.Rheum. 1991. V. 34. P. 687-696.
Kikuchi K., Hartl C. W., Smiyh E. A. et al. Direct demonstration of transcriptional activation of collagen gene expression in systemic sclerosis fibroblasts- insensitivity to TGF beta 1 stimulation // Biochem/Biophis. Res. Commun. 1992. V. 187(1). P. 45-50.
Kuivaniemi Tromp G., Prockor D. J. Mutations in collagen genes:causes of rare and some common diseases in humans // FASEB J. 1991. V. 5. P. 2052-2060.
Lachman R. S., Tiller G. E., Graham J. M. et al. Collagen genes and the sceletal dysplasias on the edge of a new era: a review and update H Eur. J. Radiol. 1992. V. 14. P. I-10.
Majewski S., Humelmam N.. Schirren C. G. et al. Increased adhesion of fibroblaasts from patients with scleroderma to extracellular matrix components: in vitro modulatons by IFN-gamma but not by TGF-beta //J. Invest. Demiat. 1992. V. 98. P. 86-9,1.
Marmont A. M Stem cell transplantation for severe, authoimmune progress and problems // Haematologica. 1999. V. 83. P. 733-743.
Martini A., Maccario R., Ravelli A. et al. Marced and sustained improvement two years after autologous stem transplantation in a girl with systemic sclerosis // Arhth. Rheum. 1999. V. 42. P. 807- 811.
McDonald J. A. Extracellular matrix assembly // Ann. ReV. Cell. Biol. 1988. V. 4. P. 183-207.
Mercier P., Ekindjian O. G. Collagen type 4: major component of basement membranes // Ann. Biol. Clin. Paris. 1990. V. 48. P. 695-711.
Minor R. R Collagen netabolism // Am. J, Pathol. 1980. V. 98. P. 226-267.
Mittal G., Balakrishna C., Mangat G. Sustained remission in case of SLE following megadose cyclophosrhsmide // Lupus. 1999. V. 8. P. 77-80.
Mooney ., Gammon W. R, Jennette J. C. // Characterisation of the changes in matrix molecules at the dermoepidermal janction in lupus erythematosus // J. Cutan. Pathol. 1991. V. 18. P. 417-422.
Moreland I. W&bdquo- Gay R. F., Gay S. Collagen autoantibodies in patients with vasculitis and systemic lupus erythematosus i! Clin. Immunol. Immunopath. 1991. V. 60. P. 412^18.
Morgan K. What do anti-collagen antibodies mean? // Am, Rheum. Dis. 1990. V. 49. P. 62-65.
Mundlos S., Spronger J. Genetic disorders of connectine tissues // Curr.Opm.Rheumatol. 1991, V. 3. P. 832-837.
Nishinarita S., Yamada М., Takizawa T. et al. Increased plasma fibronectin in patients with systemic lupus erhytematosus // Clin.Rheum. 1990. V. 9. P. 214-219.
Okada Y., Nako K., Minamoto T. et al. Localisation of type 6 collagen in the binding cell layer of normal and rheumatoid synovium //Lab. Invest. 1990. V. 63. P. 647-656.
Pearlstein E., Gold L. L, Garcia-Pordo A. Fibronectin: a review of its structure and biological activity // Molec. Cell. Biochem. 1980. V. 29. P. 103-128.
Pelionen J., Kahari L., Uitto J. et al. Increased expression of type 4 collagen genes in systemic sclerosis // Arth, Rheum. 1990. V. 33.P.1829-1835.
Perez Т., Farre J. M&bdquo- Gosset P. et al. Subclimcal alveolar inflammation in rheumatoid arthritis: superoxide anion, neutrophil chemotactic activity and fibronectin generation by alveolar macrophages// Eur. Respir. J. 1989. V. 2. P. 7-13.
Perlish J. S., Fleischmajer R. Immunological modultion of dermal fibroblasts in scleroderma// Immun. Ser. 1939. V. 46. P. 605-624.
Pesoa S. F-, Vullo С. М., Onetti С. M. et al. Rheumatoid arthritis and its association with HLA-DR antigens. Antibodies to native coimective tissue antigens detected by enzime-Iinked immunosorbent assay// Autoimmunity. 1989. V. 4. P. 171-179.
Petty R. E-, Hunt D. W. Immunity to ocular and collagen antigens in childhood arthritis and uveitis // Int. Arch. Allergy AppI, Immunol. 1989. V. 89. P. 31-37.
Ratkay L. G., Tonzetich J., Waterfield J. D. Antibodies to extracellular maatrix proteins in the sera of WRL-lpr mice // Clin. Immunol. Immunopath. 1991. V. 59(2). P. 236—245.
Robimon В., Cvtolo M. Should dehydroandrostenolone replacement therapy be provided with glucucorticoids? // Rheumatology (Oxford). 1999. V. 36. P. 488-495.
•Rodrigner R. М., Pitralis C., Kingsley G. H. et al. T lymphocyte adhesion to fibronectin: a possible mechanism for T-cell accumulation in the rheumatoid joint // Clin. Exp. Immunol. $992. V. 89.-P. 439-445.
Ruoslahti E., Engball E., Haayman E. G. Fibronectin: current concepts of its structure and functions H Coll. Res. 1981. V. 1. P. 95-128.
Sawada K., Shimoyama T. Therapeutic cytapheresis for inflammatory bowel disease 11 Ther. Aper. 1998. V. 2. P. 90-92.
Schneider М., Gaubitz М., Perniok A. Immunoadsorbtion in systemic connective tissue diseases and primary vasculitis. 1997. V. 1. P. 117-120.
Schwartz-Eywill M. Immunosupressive therapy in autoimmune diseases // Arztl Fortbilt Qualitatssich. 1999. V. 93. P. 93-100.
Shiozawa S., Yoshinara R., Kuroki Y. etal. Pathogenic importance of fibronectin in the superficial region of articular rheumatoid articular cartilage 11 Am. Rheum. Dis. 1992. V. 51. P. 869-876.
Svobodova J., Becvar R., Novotna J. et al. The incidence of antibodies against collagen in patients with juvenile chronic arthritis //Cesk. Pediatr. 1989. V. 44. P. 334-336.
Varga J., Pelponen JUiUo J. et al. Development of diffuse fasciitis with eosinophilia during L-triptophan treatment demonstration of elevated type I collagen gene expression in affected tissues // Frrn. Intern. Med. 1990. V. 112. P. 344-351.
Vogel K. G., Clark P. E. Small proteoglycan syrtesis by skin fibroblasts cultured from eldery donors and patients with defined defects in types I and III collagen metabolism // Eur. J. Cell Biol. 1989. V. 49. P. 236-243.
Waller H. A., Butler M. G., McClean J. G. et al. Localisation of fibronectin in mRNA in the rheumatoid synovium by in situ hibridisation // Ann. Rheum. Dis. 1992. V. 51. P. 735-740.
Watanade H., Hattori S., Katsuda S. et al. Human neutrophil elastase: degradation of basement membrane components and immunolocalisation in the tissue // J. Biochem. 1990. V. 108(5). P. 753-759.
Williams R. O., Williams D. G., Naini R. N. Anti-type II collaagen ELISA. Increased disease specificity following remonal of anionic contamination from salt-fraactionated type II collagen // J. Immunol. Methods. 1992. V. 147. P. 93-100.
Wisnieski J. J., Jones S. M. Ig G autoantibody to the collagenlike region of Clq in hypocomplementic urticarial vasculitis syndrome, systemic lupus erhitematosus, and 6 other musculosceletal rheumatic disiases // J. Rheum. 1992. V. 19. P. 884-888.
Wolf J., Carsons S. Fibronectin mediates` anchoragedependent focus formation in cuitured human synoviocytes. 1992. V. 21. P. 387-392.
Wolf J., Carsons S. E. Distribution of type 6 collagen expression in synovial tissue and cultured synoviocytes: relation to fibronectin expression // Ann. Rheum. Dis. 1991. V. 50. P. 493-496.
Woodley P. Т., Sarret Y, Briggamn R.A. Autoirtummity to type 7 collagen// Semin. Dermatol. 1991. V. 10. P. 232-239.
Xu W. D., Leroy E. C., Smith E. A. Fibronectin realease by systemic sclerosis and normal dermal fibroblasts in response to TGF-beta // J. Rheum. 1991. V. 18(2). P. 241-246.
Yamada К. M, Kennedy D. W., Kimata K. et al. Characterisation of fibronectin interaction with glycsaminoglycans and identification of active proteolytic fragments H J. Biol. Chem. 1980. V. 255. P.6055-6058.