Особенности обмена фибронектина - системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит

М. X. Таова, Е X. Таова
ГЛАВА II
ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ФИБРОНЕКТИНА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ И РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Другим компонентом межклеточного матрикса является фибронектин (ФН), впервые обнаруженный в нерастворимой на холоде фракции плазмы, что и послужило поводом для названия его «нерастворимый на холоде глобулин» (Morisson P. R. etal., 1948).
Сегодня термин «фибронектин» применяется для обозначения структурно и иммунологически похожих высокомолекулярных гликопротеинов, которые обнаруживаются на поверхности многих клеток, в плазме и других биологических жидкостях (Mosesson М. W. et aL, 1980). После выделения в 1948 году фибронектина Morrison P. R. et al. установили, что данный гликопротеин, хотя и содержится в фибриногеннасыщенной фракции плазмы, отличен от фибриногена, так как не свертывается тромбином.
Исследования последних лет дают основание классифицировать фибронектин как полифункциональный регулятор практически всех клеток организма животных и человека, а также микроорганизмов, с ним взаимодействующих. Полифункциональность определена не только полидоменностью, наличием его во всех тканях и жидкостях, но и его лигандрецепторным взаимодействием с клетками, способностью к образованию макромолекулярных комплексов, протеолизу и аутопротеолизу с освобождением высокоактивных пептидных фрагментов и пептидов, например, содержащих последовательность Arg-Gly-Asp (RGD), которая является универсальным ингибитором взаимодействия многих адгезивных регуляторных белков с рецепторами-интегринами клеток.
Полифункциональность фибронектина в определенной степени обусловлена и существованием изоформ его за счет различий в механизме сплайсинга одной и той же матричной РНК в С-концевой области, в ходе которого РНК растворимого фибронектина теряет один вид последовательности (HynesR. О. etal., 1982).
Фибронектин, нерастворимый при физиологических значениях ионной силы и pH, присутствует на клеточной поверхности и в соединительной ткани, в кто время как растворимый фибронектин обнаруживается в плазме и других биологических жидкостях: цереброспинальной, аниотической, синовиальной, грудном молоке, сперме, моче (Федоров Н. А. и соавт., 1984- Быков С. М., 1986- Ермолин Г. А. и соавт., 1986- Yamada К, М. etal., 1984).
Фибронектин определяется в фибриллярной форме на поверхности большинства клеток (Chen L. В. et al., 1977). При исследований нормальной кожи он был обнаружен в виде тонких, довольно резко и хаотично переплетающихся волокон в сосочковом и сетчатом слое дермы. Кроме того, был выявлен в стенках кровеносных сосудов, вокруг гладкомышечных клеток кожи и миоэпителиальных клеток потовых желез. В норме фибронектин является постоянным компонентом экстрацеллюлярного матрикса миокарда, образуя своеобразную сеть, в ячейках которой содержатся кардимиоциты. Иммунофермёнтные исследования обнаружили его наличие в стенках печеночных синусоидов и строме лимфатической ткани (Шехонин Б. В. и соавт., 1986, 1989),
Фибронектин не является компонентом базальной мембраны, но обнаруживается на ее поверхности (Oberly Т, D. et al., 1979). В культуре он обычно обнаруживается в фибриллярной форме между клетками, а также между клетками и субстратом (Stenman S. et al., 1985).
Кроме фибробластов (Holund В. et al., 1982), фибронектин синтезируется также клетками Купфера (Tankum S. М. et al., 1983), астроглиальными (Vahery A. et al., 1983), Шванновскими (Kurkinen S. et al., 1979), эндотелиальными (Jaffe E. A. et al., 1978), некоторыми эпителиальными клетками (Oberly T. D. et al., 1979), хондроцитами (Dessau W. et al., 1978), миобластами (Chen L. B. et al., 1977), некоторыми злокачественными клетками и макрофагами, тромбоцитами (Waitiovara J. et al., 1978- Smith H. S. et al., 1979- Alitalo K. et al., 1980- Nathan C. F. etal., 1987).
Молекула фибронектина состоит из двух субъединиц с общей молекулярной массой 440-450 килодальтон (Mosesson М. W. et al., 1980), что позволяет отнести рассматриваемый гликопротеин к высокомолекулярным соединениям.
При электронной микроскопии было выявлено, что молекула фибронектина смешанного строения - фибриллярного и глобулярного (Erickson Н. P. et al., 1981). Фибриллярные очень чувствительны к протеазам, а глобулярные представляют собой стереохимическую структуру рецепторного аппарата молекулы фибронектин-доменов (Mosesson М. W. et al., 1980). Главные свойства фибронектина обусловлены полидоменностью его молекулы. Среди лигандов, к которым обнаружены домены в его молекуле, указывают коллаген (Engvall Е. et al., 1977- 1978), фибрин и фибриноген (Ruoslanhti Е. et al., 1975), гепарин (Pearlstein Е. et al., 1982), поверхность клеток (Simpson A. W. et al., 1984), Clg (Solvillo J. et al., 1985). Обнаружена активность к стафилококку и некоторым видам стрептококка, Trypanosoma cruzi, Pneumocysta carinii (Proctor R. A, et al., 1982- Deitch F. A. et al,, 1984), Есть данные об участии фибронектина в антиоксидантной защите (Wagner D. D. et al,, 1979).
Фибронектин является неспецифическим опсонином. Он оказывает мощное влияние на общую устойчивость организма к различным травмирующим факторам. Патологоанатомически диффузные заболевания соединительной ткани характеризуются повреждением тканей в той или иной степени. Утилизация образующихся при этом продуктов тканевой деградации осуществляется прежде всего с помощью ретикулоэндотелиальной системы (Saba Т. М. et al., 1980). Фибронектин плазмы способен связывать циркулирующие участки тканей (за счет наличия в его молекуле домена к фибрину). Кроме того, он усиливает захват желатин-содержащих частиц, образующихся при деструкции соединительной ткани, Купферовскими клетками (Blumenstock F. A. et al., 1977).
Плазменный фибронектин способен влиять на фагоцитарную активность макрофагов. В этом процессе начальным этапом являются рецепторные взаимодействия между фибронектином и макрофагом. Присоединение его к поверхности макрофага служит сигналом к активизации неопсонических рецепторов макрофага.
Значение фибронектина в иммунопатологии исследуется недавно, но уже есть данные о его специфическом влиянии на развитие аутоиммунных состояний. При этом в крови появляются иммунные комплексы, на поверхности которых адсорбируются активированные формы комплемента Clq и СЗЬ. Между фибронектином и Clq существует высокое сродство (Menzel J. et al., 1981), благодаря которому плазменный фибронектин может включаться в состав циркулирующих иммунных комплексов и способствовать их фиксации на поверхности клеточных структур, особенно в местах альтерации тканей. Учитывая опсоническйе свойства фибронектина и наличие рецепторов к нему на поверхности макрофагов (Bevilacqua М. P. et al., 1981), можно полагать, что поглощение комплексов антиген-антитело и последующее представление антигена на Т-лимфоциты является в какой-то степени зависимым от фибронектина (Соловьев А. В. и соавт., 1988). Функцию белковых рецепторов также могут выполнять молекулы Clq, которые обнаружены на наружной мембране макрофагов (Herbert К. Е., 1982). Имеются данные об участии фибронектина в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (Petrosa G., 1989).
Таким образом, фибронектин участвует в физиологических и патологических реакциях, протекающих в рыхлой и оформленной соединительной ткани, в крови, а также во всех органах и тканях, по которым рассредоточена система мононуклеарных фагоцитов, где протекают реакции коллагенообразования, репаративная регенерация и воспалительный процесс, где происходит элиминация и обезвреживание эндо- и экзогенных микрочастиц.
При системной красной волчанке, системной склеродермии и ревматоидном артрите достаточно хорошо изучены нарушения как в иммунной сфере, так и в метаболизме соединительной ткани, однако место и значение фибронектина в этих сложных взаимопроникающих и взаимозаинтересованных процессах при указанных заболеваниях окончательно не определено. Изучение фибронектина как связующего звена в патогенезе ревматических заболеваний чрезвычайно важно.
Изучить роль фибронектина в повреждении тканей, имеющем место при диффузных заболеваниях соединительной ткани, можно на примере травмы тканей. Фибронектин фиксируется в очаге травмы и за счет аффинитета к клеточной поверхности создает скопления макрофагов и фибробластов (Horman Н., 1985). Оседание макрофагов в очаге деградированной ткани приводит к лизису разрушенного коллагена и его дериватов, перестройке соединительнотканного матрикса и рубцеванию (Grinnel F. et al., 1981, 1984). Кроме того, формирующийся сгусток крови в очаге повреждения также фиксируется за счет доменов к коллагену и фибрину (Engvall Е. et al., 1978), а скопление фагоцитов приводит к постепенному его лизису (Gilboa N. et al., 1985). Фибронектин в грануляционной ткани обнаруживается раньше коллагена и исчезает по мере организации коллагенового матрикса. Возможно, что таков механизм анкилозирования суставов при ревматоидном артрите.
Фибронектин способен связывать также и гликозаминогликаны, при этом образуя с коллагеном стойкий нерастворимый комплекс, который может служить моделью межклеточного матрикса.
Фибронектин является нормальной составной частью синовиальной жидкости (Kay J. et al., 1991). При ревматоидном артрите его количество в синовиальной жидкости повышается (Waller Н. A. et al., 1992- Wolf J. et al., 1992). Фибронектин при артрите обнаружен во всех слоях синовиальной ткани, тогда как у здоровых лиц он выявляется только в наружном слое синовиальной мембраны (Herbert К. Е. et al., 1990). В пораженном суставе при ревматоидном артрите фибронектин формирует грубую экстрацеллюлярную сеть, которая окружает паннус, содержащий ретикулярные волокна и незрелый коллаген. Биохимические, иммунологические и гистологические данные свидетельствуют о том, что при ревматоидном артрите, резко нарушен метаболизм коллагена и фибронектина.
Вместе с фибрином и незрелым коллагеном фибронектин входит в состав «рисовых телец», образующихся в экссудате при большой давности синовиита (Мазепа М. А., 1991). При ревматоидном артрите он имеет несколько молекулярных вариантов, обладающих функциональными различиями. Показана гетерогенность фибронектина, входящего в состав синовиальной жидкости при артрите, и в качестве одной из причин его гетерогенности приводят комплексообразование части молекулы фибронектина с фракциями гиалуроновой кислоты (Белов Ю. Б. и соавт., 1987).

Салихова У. Н. и соавт., 1989, исследовали уровень фибронектина в крови и синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом по способности гликопротеида агглютинировать желатинизированные микрочастицы методом ракетного иммуноэлектрофореза. По их данным, в среднем содержание фибронектина в плазме крови больных ревматоидным артритом было повышенным, в то же время у 25% больных — снижено. В синовиальной жидкости авторы установили отрицательную корреляционную взаимосвязь между уровнем фибронектина и относительным содержанием различных патологических продуктов синовиальной жидкости. Вместе с тем между абсолютным содержанием фагоцитов и фибронектином корреляционной связи не выявлено. Поскольку содержание фагоцитов отражает интенсивность фагоцитоза, можно думать о связи этого процесса с опсонической активностью фибронектина, который способен связываться с иммунными комплексами (Kay J. et al., 1991). Количество связывающего фибронектина в плазме больных ревматоидным артритом не коррелировало с количеством иммунных комплексов и ревматоидного фактора.
Таблица 4. Уровни антител к коллагену I типа (AT К1), общего (ОФНП) и нммуноактивного фибронектина плазмы (АФНП) у больных системной красной волчанкой с различной степенью активности

1 - группа больных с I степенью активности, 2 - группа больных СКВ со II степенью активности, 3 - группа больных СКВ с Ш степенью активности. *р<0,025- **р<0,001.
Уровень общего фибронектина плазмы, определенный у больных ревматоидным артритом (М. X. Таова), недостоверно выше, чем в группе здоровых волонтеров (р>0,05) (табл. 4). При исследовании уровня общего фибронектина плазмы в группах с различной степенью активности артрита выявлена положительная, недостоверная корреляционная связь между степенью активности заболевания и уровнем общего фибронектина плазмы (гИ-0,07- р>0,05).
Патогенетическое значение нарушений в обмене фибронектина при ревматоидном артрите остается неясным, так как концентрация его в крови и синовиальной жидкости колеблется в широких пределах, а также не установлено корреляционной связи между его уровнем в плазме и синовиальной жидкости и общими проявлениями воспалительного процесса (Марголис Е. Я. и соавт., 1985). Авторы отмечают положительные стороны в действии фибронектина при поражениях соединительной ткани - выведение фибрина, синтез новой соединительной ткани, предохранение соединительной ткани от разрушения протеазами за счет блокирования действия коллагеназы на коллаген, а также отрицательные стороны его действия - усиленное фибриллообразование с последующим анкилозированием сустава, снижение киллерной активности иммунокомпетентных клеток (Herbert К. Е. et al., 1990).
Следует также учитывать, что органные поражения, осложняющие течение диффузных заболеваний соединительной ткани, могут влиять на содержание фибронектина. Так, развитие синдрома Фелти с поражением печени или гепатита изменяет титр плазменного фибронектина. У больных гепатитом его уровень в плазме повышается. При отсутствии асцита количество фибронектина повышено, снижение отмечено при декомпенсации цирроза - появлении асцита. Содержание фибронектина в плазме крови у больных с поражением печени коррелирует с другими показателями функции печени (альбумин, холинэстеразная активность, фибриноген, протромбиновое время) (Puy L. et al., J987). В биопсийном материале печени фибронектин распределяется лишь в местах пролиферации соединительной ткани, на поверхности гепатоцитов он не был обнаружен. При печеночной и печеночно-почечной недостаточности его уровень в плазме крови снижается.
Физико-химические свойства фибронектина плазмы при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и системной склеродермии, а также его роль при этих заболеваниях остается неясной: иммунные комплексы, циркулирующие в крови при диффузных заболеваниях соединительной ткани, удаляются из циркуляции клетками ретикулоэндотелиальной системы - мононуклеарами и купферовскими клетками. Клиренс иммунных комплексов может быть генетически обусловленным, но широкие исследования в клинике в этом плане не проводились (Насонов Е. Л., Сура В. В., 1988), Таким образом, снижение активности системы комплемента, блокада ретикулоэндотелиальной системы, снижение функциональной активности местных защитных факторов - основные причины отложения иммунных комплексов в тканях. В связи с этим становится важной роль фибронектина в клиренсе иммунных комплексов при диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Нарушение клиренса иммунных комплексов при ревматических заболеваниях иммунокомплексной природы может быть связано с количественными и качественными изменениями как фибронектина, так и иммунных комплексов. Проблема изучения свойств тех и других в патологии затруднена в связи с чрезвычайной гетерогенностью иммунных комплексов как по количественному составу, так и по физико-химическим свойствам. При ревматических иммунокомплексных заболеваниях в крови одномоментно циркулируют иммунные комплексы, различные по составу, размеру и физико-химическим свойствам, различной биологической активности как в отношении индукции воспаления, так и влияния на иммунорегуляторные механизмы (Aarden L. А., 1976- Bruneau С. D. et al., 1977). Фагоцитоз иммунных комплексов и последующий клиренс зависят от их размера, класса, субкласса, стереотипа и авидности антител, входящих в состав коллагена.
В литературе имеются сведения о наличии фибронектина в составе криопреципитатов и ПЭГ-преципитатов при ревматоидном артрите и системной красной волчанке (Beaulten A. D. et al., 1981). При этом в состав криопреципитатов фибронектин входит всегда, тогда как фибриноген, компоненты комплемента СЗ и С1 входят не всегда. При помощи иммуноферментного анализа фибронектин обнаружили в составе иммунных комплексов, сформированных в отсутствие Clq (Cosio F. G., Bakablz А. Р., 1987). В состав ПЭГ-преципитатов сыворотки больных ревматоидным артритом входил нативный фибронектин, а в составе ПЭГ-преципитатов синовиальной жидкости обнаружены иммунореактивные фрагменты молекулы фибронектина с различной молекулярной массой. Описываемый гликопротеид может быть интегрированным компонентом иммунных комплексов при ревматических заболеваниях (Gupta Р. С. et al., 1988).
Роль фибронектина в патогенезе системной красной волчанки остается неизученной. Данные о концентрации его в плазме больных красной волчанкой немногочисленны и противоречивы. Вместе с тем роль фибронектина при этом заболевании может быть важной по нескольким причинам, среди которых наличие фибронектина в иммунных комплексах, возможность развития при системной красной волчанке синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания и способность фибронектина участвовать в этом процессе. Имеет также значение и деструкция тканей при красной волчанке, части которой могут быть объектами фибронектин-зависимого фагоцитоза, наличие широкого спектра аутоантител и их возможности связываться с фибронектином (Byron М. А. et al., 1987).
В последние годы все чаще появляются сообщения о снижении уровня фибронектина у больных с диссеменированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС), в ряде случаев осложняющем течение системной красной волчанки. Mosher D. F. рассматривает уменьшение фибронектина плазмы как следствие его отложения во внутрисосудистом тромбе. Снижение уровня фибронектина у больных имело место наряду с другими признаками ДВС-синдрома: уменьшением уровня тромбоцитов, антитромбина-З, плазминогена в крови, появлением в ней продуктов расщепления фибрин/фибриногена и укорочением протромбинового времени. У этих же больных концентрация фибронектина прямо коррелировала с концентрацией антитромбина-3 и плазминогена и находилась в обратной связи с содержанием в крови альфа-2-ингибитора плазмина.
Уровень фибронектина изучался у больных ДВС- синдромом, разделенным на 4 категории: синдром дефибринации или тяжелый, декомпенсированный ДВС с тромбо- и фибриногенемией- компенсированный синдром дефибринации, при котором концентрация фибриногена сохраняется в пределах нормы или даже повышена- микроангиопатическая тромбоцитопения- первичный фибринолиз. Обнаружено, что у больных последних двух категорий концентрация фибронектина не была снижена. У больных с декомпенсированным и компенсированным синдромом дефибринации уровень плазменного фибронектина был снижен, причем концентрация его достоверно коррелировала с уровнем плазминогена и антитромбина-3 в крови, а также с функцией печени.
При системной красной волчанке чрезвычайно важен вопрос о взаимодействии фибронектина с ДНК как в плазме, так и в тканях, особенно с фибронектином базальных мембран, фиксация ДНК на которых может быть инициирующим фактором развития иммунокомплексного воспаления. В связи с этим возникает ряд вопросов о том, каковы условия максимального реагирования ДНК с фибронектином при системной красной волчанке, изменяется ли чувствительность ДНК к ферментам после взаимодействия с ним, изменяются ли антигенные свойства ДНК, при каких условиях фибронектин способствует фагоцитозу ДНК, при каких отложению в тканях с последующим образованием иммунных комплексов.
В литературе только на часть поставленных вопросов имеется ответ. Как известно, ДНК - полиэлектролит регулярного строения, имеющий большое число идентичных детерминантных групп, обладает слабыми и нестабильными антигенными свойствами. При системной красной волчанке в плазме крови обнаруживаются ДНК-антиДНК иммуннные комплексы, особенностью которых является высокая авидность. Небольшая молекулярная масса, обусловленная одной молекулой ДНК и одной молекулой антитела, высокая активность в отношении комплемента и взаимодействия с клеточными рецепторами ДНК в них взаимодействует по типу моногамного бивалентного взаимодействия. Свой патогенный потенциал ДНК-антиДНК иммунные комплексы могут проявлять в значительно меньшей концентрации, чем комплексы, в состав которых в качестве антигена входят белки.
Механизм фиксации иммунных комплексов в тканях при системной красной волчанке, в частности на базальной мембране почечных клубочков, неизвестен. Фибронектин, как составная часть базальной мембраны и поверхности эндотелиальных клеток, связывает различные макромолекулы, включая коллаген, гликозаминогликаны, Clq (Herbert К. Е. et al., 1990). Установлено, что оптимальное связывание фибронектина с ДНК протекает при кислотных значениях pH и субфизиологических концентрациях Са и хлористого натрия, и что это связывание, по всей вероятности, осуществляется посредством Clq.
Частым органным поражением, осложняющем течение системной красной волчанки и влияющем на прогноз жизни, является гломерулонефрит, присоединение которого может влиять на уровень фибронектина плазмы у больных системной красной волчанкой. Имеются сообщения о том, что при волчаночном нефрите меняется распределение фибронектина в почечных клубочках, при этом он обнаруживается в глубоких и центральных участках мезангиального матрикса (Dixey J. et al., 1990).
Также отмечено изменение уровня плазменного фибронектина. Нами выявлено, что в группе больных системной красной волчанкой, течение которой осложнялось развитием люпус-нефрита, уровень общего фибронектина плазмы составил 446±53 мкг/мл, что достоверно выше, чем в вил 446±53 мкг/мл, что достоверно выше, чем в здоровой группе (р<0,025).
Содержание фибронектина в плазме крови у больных с нефротическим синдромом повышено почти в 2 раза, что является дополнительным фактором, способствующим повышению коагулирующих свойств крови и образованию тромбов (Statakis N. Е. et al., 1981).
Повышенные уровни плазменного фибронектина при протеинурии коррелируют с общим белком плазмы, концентрацией в крови альбумина, уровнем холестерина. В период ремиссии протеинурии у ряда больных уровень фибронектина возвращается к нормальным показателям (Cosio F. G. et al., 1984). Считают, что повышение уровня фибронектина в этих случаях является следствием усиления синтеза белка печенью в ответ на протеинурию.
Развитие хронической почечной недостаточности приводит к снижению уровня фибронектина плазмы (Kawae М.). Полагают, что медленное заживление ран у больных с хронической почечной недостаточностью обусловлено снижением уровня фибронектина в плазме крови. Длительное лечение гемодиализом вызывает у больных повышение уровня фибронектина. В процессе проведения гемодиализа уже через 10 минут после начала сеанса отмечается снижение уровня фибронектина в плазме, сопровождающееся развитием гранулоцитопении и гипоксемии. К 20-й минуте содержание его восстанавливается до исходных цифр и удерживается до 60 минут сеанса (Schwarz Н. Р.). По данным других авторов, снижение уровня фибронектина у больных хронической почечной недостаточностью не зависит от гемодиализа (Petrosa G.).
При кожных поражениях, характерных для системной красной волчанки, выявлена фрагментация тканевого фибронектина (Mooney Е. et al., 1991).
У больных системной красной волчанкой с поражением центральной нервной системы уровень общего фибронектина плазмы, определенный нами методом ТИФА, составил 430±63 мкг/мл, что выше контрольных показателей (р<0,025).
Высокие уровни фибронектина и его фрагментов (превышающие в 10 раз таковые у здоровых) выявлены у больных с острым течением системной красной волчанки, с поражением центральной нервной системы и почек, что свидетельствует о существенной роли фибронектина и его фрагментов в клиренсе иммунных комплексов при данном заболевании (Camons S., 1987). Nashinarita S. et al., 1990, также указывают на значительно более высокий уровень фибронектина у больных системной красной волчанкой, чем у здоровых. Однако есть данные о нормальном уровне фибронектина у этой группы больных, не отличном от здоровых (Ciobanu V. et al., 1988- Баранаускайте А, А. и соавт., 1991).
Авторами данного издания был определен уровень плазменного фибронектина у больных системной красной волчанкой, который составил 386±42 мкг/мл. Средний уровень общего фибронектина плазмы в контрольной группе 333±3б мкг/мл. Разница между данными показателями была недостоверной (Р>0,05).
Системная красная волчанка часто протекает с поражением органов дыхания, с развитием пневмонитов и плевритов (Насонова В. А., 1972), что может снижать уровень фибронектина плазмы у указанных больных. Низкий его уровень в плазме крови, отмечающийся при поражении легких и развитии синдрома дыхательных расстройств, возможно, способствует повышению проницаемости легочных капилляров и ухудшает течение и прогноз заболевания (Gerdes J. S. et al., 1986).
Данные о зависимости фибронектина от активности системной красной волчанки также противоречивы. Nashinarita S. et al., 1990, сообщают о повышения его уровня при активности болезни, в то время как Баранаускайте А. А, и соавт., 1991, не отмечают такой зависимости. Проведенные нами исследования также выявили, что уровни общего фибронектина плазмы в группах с I, II и III степенью активности достоверно не отличаются между собой, хотя и превышают нормальные показатели контрольной группы (табл. 4).
Показано, что при интерстициальных заболеваниях легких в экссудате и транссудате, полученном из плевральных полостей, содержание фибронектина увеличено. По мнению ряда авторов, фибронектин, освобождающийся при повреждении эндотелия сосудов легких, может выполнять функцию эндогенного усилителя воспаления, занимая, таким образом, определенное место в патеогенезе «шокового» легкого и выполняя роль медиатора для нейтрофилов.
В патологический процесс при диффузных заболеваниях соединительной ткани вовлекается и система гемостаза (Насонова В. А., 1985). Гемостатическое действие фибронектина связано с доменами к фактору 13, гепарину и коллагену, но оно также связано с лиганд-рецепторным взаимодействием с тромбоцитами и эндотелиоцитами. Фибронектин, прикрепляясь к фибриновому сгустку, располагается по периферии его и, обладая аффинитетом к клеточной поверхности тромбоцитов, вызывает адгезию их, способствуя тем самым росту кровяного тромба (Ruoslanhti Е. and Vahery А,, 1975). Есть данные о возможном участии фибронектина в «эпителизации» десквамированных участков интимы сосудов. При травматизации эндотелия присутствие фибронектина приводит к тромбозу сосуда. Если травма микроскопическая, то фиксация в данной области макрофагов может привести в дальнейшем к формированию атероматозной бляшки. У больных с обструкцией периферических артерий и заболеваниями вен отмечается низкая концентрация фибронектина в плазме, причем при поражении вен она более низкая, чем при поражении периферических артерий.
При системной склеродермии отмечаются выраженные изменения в метаболизме тканевого фибронектина. При этом выявляется гиперпродукция его фибробластами, причем чем тяжелее протекает болезнь, тем более выражена гиперпродукция (Gillery P. et al., 1991). Фибробласты кожи, пораженной при системной склеродермии, синтезируют на 30% больше фибронектина, чем клетки здоровой кожи (Deguchi Y. et al.,1989). Альвеолярные макрофаги при легочном фиброзе, характерном для склеродермии, также синтезируют значительно большее его количество.
Велика роль тканевого фибронектина в патогенезе фиброза легкого, развивающегося при системной склеродермии. Имеются данные, свидетельствующие об усилении его синтеза альвеолярными макрофагами и накоплении в базальной мембране альвеол при фиброзе легкого. Bray В. and Kinsella М. В., 1989, полагают, что фибронектин, обнаруживаемый в жидкости, полученной при альвеолярном лаваже, может служить маркером альвеолита.
Данные об уровне плазменного фибронектина противоречивы. По одним данным, его уровень практически не меняется при склеродермии (Clemmensen 1., 1988). По другим сообщениям, фибронектин плазмы повышается при активности болезни (Ciobanu V. et al., 1988).
Такая противоречивость в суждениях об уровне плазменного фибронектина у больных системной склеродермией стимулировала изучение этой проблемы.
Проведенными нами исследованиями выявлено, что общий фибронектин плазмы в этой группе больных не отличался от контрольных показателей (р>0,05). Уровни общего фибронектина плазмы в группах с I и II степенью активности достоверно между собой не отличаются, не отличаются также от контрольных показателей (табл. 5). Во 2-й группе имелась тенденция к снижению его уровня. В группе с III степенью активности общий фибронектин плазмы был ниже, чем в контрольной группе.
Таблица 5. Уровни антител к коллагену I типа (AT К1), общего (ОФНП) и иммуноактивного фибронектина плазмы (АФНП) у больных системной склеродермией с различной степенью активности

1 - группа больных ССД с I степенью активности- 2 - группа больных со П степенью активности- 3 - группа больных С Ш степенью активности.
*р<0,05- **р<0,025.
Уровни плазменного фибронектина достоверно в группах с различными стадиями системной склеродермии не отличались.
Фибронектин в плазме больных присутствует в двух формах: связанной и свободной. Различие между этими формами состоит в том, что в молекуле свободного фибронектина плазмы имеются несвязанные ковалентные домены к определенным лигандам, которые и обусловливают его опсоническую активность. В состав общего фибронектина плазмы, определяемого с помощью твердофазного иммуноферментного метода (ТИФА), входят как связанные, так и несвязанные — активные по отношению к различным лигандам молекулы. В то же самое время, определяя активность фибронектина по условию свободы коллагенового домена, мы не в состоянии оценить опсоническую активность молекулы в отношении других лигандов.
Данных об уровне иммуноактивного фибронектина при системной красной волчанке, системной склеродермии и ревматоидном артрите, а также о возможной корреляции между фибронектином и антителами к коллагену в литературе нет, ввиду чего автором настоящего издания проведены исследования, приведенные ниже.

Определялся уровень иммуноактивного фибронектина плазмы у больных системной красной волчанкой с различной выраженностью клинических проявлений. При этом отмечалась тенденция к снижению его с увеличением степени активности заболевания. В группах с умеренной и высокой степенью активности системной красной волчанки иммуноактивный фибронектин плазмы достоверно ниже, чем в группе с минимальной активностью болезни (р<0,025) (рис. 5).
Аналогичная картина обнаружена и в отношении системной склеродермии - уровень иммуноактивного фибронектина плазмы имеет также тенденцию к снижению с возрастанием степени активности заболевания. Уровни иммуноактивного фибронектина плазмы в группе с максимальной степенью активности достоверно ниже аналогичного показателя, определенного у больных с минимальной и умеренной активностью склеродермии (рис. 6).
Иммуноактивный фибронектин плазмы недостоверно выше в группе с начальной и терминальной стадиями системной склеродермии, выше контрольного показателя и уровня
иммуноактивного фибронектина плазмы в группе больных с генерализованной стадией (табл. 6).
Таблица 6. Уровни антител к коллагену I типа (AT KI), общего (ОФНП) и иммуноактивного фибронектина плазмы (АФНП) у больных системной склеродермией в начальной, генерализованной и терминальной стадиях

*р<0,05- **р<0,005.
Уровень иммуноактивного фибронектина у больных ревматоидным артритом также недостоверно выше, чем в здоровой группе (р>0,05), В группах с различной степенью активности артрита выявлена отрицательная, недостоверная корреляция между активностью и количеством иммуноактивного фибронектина плазмы (г—0,23- р>0,05).