Какова эффективность вмешательств при подтвержденной первичной открытоугольной глаукоме? - глаукома
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: местное применение лекарственных препаратов
В 1 систематическом обзоре выявлено небольшое количество данных о статистически значимом снижении ВГД при местном применении лекарственных препаратов по сравнению с плацебо, но не обнаружено статистически значимого различия по степени сужения полей зрения при длительном наблюдении. В систематическом обзоре не были четко описаны лекарственные препараты, применявшиеся местно.
Преимущества Найден один систематический обзор (поиск данных в 1991 г.- 16 плацебо-контролируемых РКИ, 86 сравнительных РКИ, 5000 участников) [10].ВГД: в обзоре показано, что лекарственная терапия по сравнению с плацебо приводит к статистически значимому снижению среднего значения ВГД спустя >3 мес (см. Комментарий- 16 плацебо-контролируемых РКИ- —4,9 мм рт. ст. при 95% ДИ от —2,5 до —7,3 мм рт. ст.). Сужение полей зрения: в обзоре не выявлено статистически значимого различия по степени сужения полей зрения при длительном наблюдении (см. Комментарий- 3 РКИ- 302 участника- обобщенное ОШ для сужения полей зрения любой степени составляет 0,75 при 95% ДИ от 0,42 до 1,35).
Недостатки Системные побочные эффекты при местном применении лекарственных препаратов развиваются редко, но могут быть тяжелыми, включая обострение хронических обструктивных заболеваний легких после местного применения неселективных 3-блокаторов. Последние могут вызывать артериальную гипотонию и снижение частоты сердечных сокращений в покое, поэтому противопоказаны при сердечной недостаточности [11].
Комментарий В систематическом обзоре не описаны группы участников, не названы использовавшиеся препараты для местного применения, не приведено определение "длительного наблюдения" [10]. В настоящее время проходят 2 РКИ, финансируемые Национальным институтом здоровья США (The Early Manifest Glaucoma Study и Ocular Hypertension Treatment Study)- их результаты пока неизвестны. Кроме того, вскоре ожидается опубликование результатов исследования European Glaucoma Prevention Study.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: лазерная трабекулопластика
В 1 РКИ лазерная трабекулопластика с последующей лекарственной терапией приводила к статистически значимому снижению ВГД и выраженности изменений диска зрительного нерва, а также статистически значимому расширению полей зрения при средней продолжительности наблюдении 7 лет. В 2 РКИ хирургическая трабекулопластика по сравнению с лазерной снижала ВГД- данные об изменении остроты зрения оказались противоречивыми.
Преимущества Систематических обзоров по данному вопросу не найдено- обнаружены 3 РКИ [12—14].
Сравнительная эффективность лазерной трабекулопластики и лекарственной терапии: в первом РКИ (203 участника) лазерная трабекулопластика с последующей лекарственной терапией приводила к статистически значимому снижению ВГД (на 1,2 мм рт. ст.- р=0,001- ДИ не указан) и выраженности изменений диска зрительного нерва (р=0,005- ДИ не указан), а также статистически значимому расширению полей зрения (на 0,6 дБ- р<0,001- ДИ не указан- различие не имеет клинического значения) при средней продолжительности наблюдения 7 лет [12].
Сравнительная эффективность лазерной трабекулопластики и хирургического лечения: см. Хирургическая трабекулэктомия
Недостатки Лазерная трабекулопластика сопровождается незначительными побочными эффектами, в том числе преходящим повышением ВГД (>5 мм рт. ст. у 91 из 271 участника) и образованием передних спаек радужки (у 93 из 271 участника) [12].
Комментарий Первое РКИ было многоцентровым с большим количеством исследователей, но в отчете не уточняется, применялся ли по отношению к ним слепой метод [12].
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: хирургическая трабекулэктомия
В 2 РКИ хирургическая трабекулэктомия по сравнению с лекарственной терапией приводила к статистически значимому замедлению сужения полей зрения и снижению ВГД, но не оказывала статистически значимого влияния на остроту зрения.
В 2 РКИ хирургическая трабекулэктомия по сравнению с лазерной трабекулопластикой снижала ВГД- данные об изменении остроты зрения оказались противоречивыми. В 1 РКИ при глаукоме с нормальным ВГД лечение, включавшее трабекулэктомию, по сравнению с отсутствием вмешательства приводило к статистически значимому повышению частоты развития катаракты спустя 8 лет- в обсервационных исследованиях выявлено ухудшение центрального зрения после хирургической трабекулэктомии.
Преимущества Систематических обзоров по данному вопросу не найдено.
Сравнительная эффективность хирургической трабекулэктомии и лекарственной терапии:
найдены 2 РКИ [13, 15]. В одном РКИ (116 участников) сравнивали трабекулэктомию (с последующей лекарственной терапией по показаниям) и лекарственную терапию (с последующей трабекулэктомией при неэффективности лекарственной терапии) [15]. Статистически значимого различия по остроте зрения не выявлено (р=0,44- другие результаты представлены графически- ДИ не указан), но показано, что спустя в среднем 4,6 года трабекулэктомия приводит к статистически значимому замедлению сужения полей зрения (р=0,03- другие результаты представлены графически- ДИ не указан). Во втором РКИ (186 участников) сравнивали 3 вмешательства: лекарственную терапию пилокарпином в сочетании с тимололом и/или симпатомиметиком или без них, лазерную трабекулопластику, хирургическую трабекулэктомию [13]. Выявлено, что последняя по сравнению с двумя другими вмешательствами сопровождается статистически значимым снижением ВГД (р=0,0001- другие результаты представлены графически- ДИ не указан), но не оказывает статистически значимого влияния на остроту зрения (результаты представлены графически) спустя 5 лет.
Сравнительная эффективность хирургической трабекулэктомии и первичной лазерной трабекулопластики: найдены 2 РКИ [13, 14]. В одном РКИ (вмешательство на 776 глазах с поздними стадиями глаукомы- 451 представитель негроидной расы, 325 представителей европеоидной расы) сравнивали эффективность первичной хирургической трабекулэктомии (с выполнением лазерной трабекулопластики и повторной хирургической трабекулэктомии при необходимости) и первичной лазерной трабекулопластики (с выполнением хирургической трабекулэктомии при необходимости) [14]. У лиц негроидной расы первичная лазерная трабекулопластика приводила к статистически значимому повышению остроты и площади полей зрения (р<0,01- другие результаты представлены графически- ДИ не указан) спустя 7 лет, хотя у лиц европеоидной расы различия не были статистически значимыми (результаты представлены графически). Кроме того, независимо от этнической принадлежности хирургическая трабекулэктомия снижала ВГД в большей степени, чем лазерная трабекулопластика (результаты представлены графически- данные о статистической значимости не представлены). Второе РКИ описано выше [13].
Недостатки При хирургической трабекулэктомии ухудшается центральное зрение. В одном исследовании снижение остроты зрения на 2 строки таблицы Снеллена выявлено у 83% участников [16]. В 1 РКИ при глаукоме с нормальным ВГД лечение, включавшее хирургическую трабекулэктомию, по сравнению с отсутствием вмешательства приводило к статистически значимому повышению частоты развития катаракты спустя 8 лет (см. клинический вопрос Какова эффективность снижения внутриглазного давления при глаукоме с нормальным внутриглазным давлением ? [17, 18].
