Влияние психотропной терапии на течение глаукомы - психотропная терапия и орган зрения

Глава 10
ВЛИЯНИЕ ПСИХОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ
Фармакодинамика любого вещества в больном глазу значительно меняется. Обычно повышается проницаемость гематоофтальмологического барьера, облегчается проникновение препаратов из плазмы крови в ткани глаза. При этом, естественно, усиливается возможность влияния на орган зрения лекарственных веществ при общем введении.

Глаукома

Глаукома остается одной из основных причин слепоты и инвалидности, несмотря на большие достижения в ее лечении и профилактике. Заболевание развивается в пожилом и старческом возрасте, поэтому сочетается с разнообразной гериатрической патологией. По нашим данным, среди лиц с психическими расстройствами различной природы глаукома встречается с такой же частотой, как в общей популяции [Гольдовская И. Л, 1979]. Вследствие увеличения удельного веса лиц позднего возраста увеличилось и число психически больных поздних возрастных групп [Штернберг Э. Я., 1977], поэтому сочетание глаукомы и психического заболевания не является редкостью.
Среди поступающих в психиатрический стационар больных, страдающих, помимо психического заболевания, глаукомой, мы отметили необычайно много лиц с запущенными стадиями глаукомы (53,5%) и повышенным офтальмотонусом (62%). Это объясняется психическим состоянием больных, которые не обращаются за медицинской помощью, прекращают антиглаукоматозную терапию при обострении психического заболевания (по бредовым мотивам, вследствие неправильной оценки своего соматического состояния и т. п.). В качестве примера приведем краткую выписку из истории болезни.
Больная Ф., 77 лет. В 1961 г. выявлена начальная открытоугольная глаукома обоих глаз. С 1961 по 1969 г. периодически находилась в психиатрической больнице по поводу депрессий. В эти годы почти постоянно принимала антидепрессанты, внутриглазное давление сохранялось нормализованным с помощью медикаментозной терапии, зрительные  функции не снижались (острота зрения обоих глаз — 1,0, границы поля зрения нормальны).
С 1969 по 1972 г. не госпитализировалась, офтальмологом наблюдалась крайне нерегулярно, не принимала антидепрессанты и не соблюдала миотический режим. При госпитализации в 1972 г. обнаружена терминальная глаукома правого глаза, развитая — левого.
Приведенный в главах 4—7 материал свидетельствует о том, что внутриглазное давление наиболее динамично реагирует на психотропную терапию. Выраженный гипотензивный эффект, особенно при исходно повышенном офтальмотонусе, дают большинство нейролептиков, умеренное его снижение (при широком угле передней камеры) вызывают транквилизаторы. Те и другие оказывают благоприятное влияние на течение глаукомы в плане не только нормализации внутриглазного давления, но и улучшения трофики тканей, что имеет немаловажное значение для сохранения зрительных функций при этом заболевании.
Психотропные препараты антихолинергического действия (трициклические антидепрессанты, часть антидепрессантов из группы ингибиторов МАО, транквилизаторы бензодиазепинового ряда и амизил), а также корректоры могут привести к декомпенсации закрытоугольной глаукомы или спровоцировать ее первый острый приступ у лиц с узким углом передней камеры. Выше продемонстрированы неопровержимые факты, свидетельствующие об абсолютной безопасности применения этих препаратов при открытоугольной глаукоме. В литературе давно утвердился дифференцированный подход к различным клиническим формам глаукомы в отношении возможности и ограничения психотропной терапии. Однако старое, привычное представление об этом заболевании как абсолютном противопоказании к применению трициклических антидепрессантов не только продолжает бытовать среди практических врачей, но и сохраняется в аннотациях к препаратам и в ряде современных лекарственных справочников и монографий. Это приводит к резкому ограничению возможностей лечения лиц, страдающих депрессией и глаукомой. Понимание механизма действия холинолитических препаратов на орган зрения, разрешение их приема при открытоугольной форме глаукомы имеют важнейшее практическое значение, значительно расширяя терапевтический арсенал клиницистов разного профиля, сталкивающихся с сочетанной гериатрической патологией. В процессе практической работы мы исследовали действие некоторых психотропных препаратов на внутриглазное давление и гидродинамику глаз больных глаукомой на фоне обычной для них местной антиглаукоматозной терапии.
Всего обследовано 197 пациентов с глаукомой (330 глаз), в том числе 149 человек с открытоугольной и 48 с закрытоугольной, с I—III стадиями процесса и разным внутриглазным давлением. Получены следующие данные.
Нейролептики аминазин, трифтазин, тизерцин и эглонил статистически достоверно снижают офтальмотонус при разных формах и стадиях глаукомы. Среднее исходное внутриглазное давление 29,04±1,28 мм рт. ст., после приема нейролептиков в течение недели — 24,88+0,95 мм рт. ст.- р<0,002. Аналогичное действие оказывает лепонекс (цифровые данные см. в главе 4).
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда седуксен, феназепам, реланиум при применении в течение 1—3 мес несколько снижают (статистически недостоверно) внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме. Средний исходный офтальмотонус — 26,67±1,58 мм рт. ст., после курса лечения — 23,1±1,05 мм рт. ст.- р>0,05.
Трициклические антидепрессанты могут вызвать острый приступ глаукомы при узком угле передней камеры и не изменяют офтальмотонус при открытоугольной глаукоме (цифровые данные см. в главе 6).
При оперированной закрытоугольной глаукоме трициклические антидепрессанты не повышают офтальмотонус.
У 9 пациентов внутриглазное давление до лечения в среднем составило 19,8±0,39 мм рт. ст., после приема антидепрессантов — 20,2±0,42 мм рт. ст.- р>0,05. Хирургическое вмешательство обычно полностью устраняет опасность блокирования путей оттока внутриглазной жидкости при мидриазе. При односторонней закрытоугольной оперированной глаукоме и узком угле передней камеры второго глаза у 5 человек мы допустили лечение трициклическими антидепрессантами с усилением местной и общей гипотензивной терапии. Средний офтальмотонус второго глаза (22,8+1,4 мм рт. ст.) после приема препаратов не изменился. Однако такое лечение сопряжено со значительным риском провокации глаукомы на втором глазу, который может устранить только профилактическая иридэктомия. При необходимости применения препаратов с антихолинергическими свойствами у пациентов с односторонней оперированной закрытоугольной глаукомой надежной профилактикой острого приступа на втором глазу служит хирургическое вмешательство. В качестве примера приведем следующее клиническое наблюдение.
Больная Г., впервые госпитализирована в психиатрическую больницу в возрасте 49 лет по поводу депрессии в рамках циклотимии. Ранее неоднократно проходила диспансерное обследование у офтальмолога в связи с гипертонической болезнью, патологии глаз не выявляли, внутриглазное давление было нормальным (23—25 мм рт. ст.). Через 2 нед лечения нарастающими дозами триптизола (до 80 мг/сут) появились головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами. Диагностирован двусторонний острый приступ глаукомы и гипертонический криз. Консервативным путем удалось купировать приступ на одном глазу, на втором произведена иридэктомия- офтальмотонус нормализовался, зрительные функции сохранились. У больной периодически повторялась тяжелая депрессия, из которой ее вывести с помощью антидепрессантов другой группы не удавалось. Введение малейших доз триптизола сразу вызывало повышение внутриглазного давления неоперированного глаза.
По нашей рекомендации произведена профилактическая иридэктомия, после чего стало возможным применение любых доз трициклических антидепрессантов (в том числе и триптизола), офтальмотонус оставался нормальным. Это изменило жизнь пациентки: появилась возможность амбулаторного лечения. Депрессии при соответствующей терапии стали менее тяжелыми, а ремиссии — более стойкими. Последующие 8 лет наблюдения показали, что у больной сохранялись зрительные функции и нормализованное внутриглазное давление.
Антидепрессант пиразидол, не обладающий холинолитическими свойствами, не изменяет офтальмотонус при закрытоугольной глаукоме I—III стадии (цифровые данные см. в главе 6).
На основании многолетнего опыта мы выработали следующую тактику лечебных мероприятий у пациентов с глаукомой, нуждающихся в психотропной терапии.

1. Предварительный офтальмологический осмотр, определение формы, стадии глаукомы и уровня офтальмотонуса. При невозможности гониоскопии в связи с тяжелым физическим или психическим состоянием больного ширина угла передней камеры определяется ориентировочным методом, учитываются косвенные признаки формы глаукомы (начало и течение заболевания, субъективные ощущения, глубина передней камеры, назначавшееся ранее лечение).
2. При декомпенсированной закрытоугольной глаукоме (острый приступ) в комплексной гипотензивной терапии показано введение аминазина, а также других нейролептиков внутримышечно, ретробульбарно или внутривенно, в составе литических смесей.
3. При закрытоугольной глаукоме независимо от состояния офтальмотонуса, как правило, запрещается применение трициклических антидепрессантов (кроме азафена), транквилизаторов бензодиазепинового ряда, транквилизатора амизила, психостимуляторов и корректоров.
4. В отдельных случаях при закрытоугольной глаукоме с нормальным офтальмотонусом возможно применение малых доз трициклических антидепрессантов и других препаратов с холинолитическими свойствами на фоне усиленной местной и общей гипотензивной терапии под постоянным тонометрическим контролем. Радикальный путь для возможности лечения этих пациентов антидепрессантами — профилактическая иридэктомия.
5. Все препараты с антихолинергическими свойствами можно применять при открытоугольной глаукоме I— III стадии с нормализованным внутриглазным давлением. В первые дни лечения рекомендуется ежедневная тонометрия, так как теоретически существует возможность повышения офтальмотонуса при открытоугольной глаукоме холинолитиками общего действия. Однако за 20 лет практической работы мы не наблюдали ни одного такого случая.
6. При открытоугольной глаукоме с повышенным внутриглазным давлением необходимо добиться его нормализации до начала терапии трициклическими антидепрессантами. Исключение составляют случаи высокого офтальмотонуса на глазах с терминальной глаукомой, когда не требуется сохранения зрительных функций.
7. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО не рекомендуется применять в развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы из-за опасности токсического действия на частично атрофированный зрительный нерв.
8. Лечение больных глаукомой нейролептиками и в меньшей мере транквилизаторами позволяет обычно сократить местную и общую гипотензивную терапию. Рассмотрим один из таких случаев.

Больная К., 68 лет, поступила по поводу тревожно-фобического состояния. Находится под наблюдением офтальмолога в связи с начальной открытоугольной оперированной глаукомой правого глаза и развитой открытоугольной оперированной глаукомой левого глаза. Офтальмотонус правого глаза 17—-21 мм рт. ст. без местной терапии, левого — 26—28 мм рт. ст. при 4-кратном закапывании 1% раствора пилокарпина и 0,25% раствора клофелина, снизить его значительнее не удавалось в течение длительного времени. В стационаре больной начато внутривенное капельное введение 20 мг тералена ежедневно. Уже на второй день терапии внутриглазное давление левого глаза снизилось до 21—23 мм рт. ст., что позволило уменьшить число инстилляций до 2 раз в сутки.
В целом ведение пациентов с глаукомой, получающих психотропную терапию, должно быть динамичным, гибким, учитывающим как особенности применяемых лекарственных средств, так и состояние глаз каждого больного. Рациональная терапия лиц, страдающих глаукомой и психическими расстройствами, всегда определяется совместно офтальмологом и психиатром. Ниже представлена разработка (табл. 7) возможности антидепрессивной терапии больных при различных формах и стадиях глаукомы.

Таблица 7, Показания и противопоказания к применению антидепрессантов у больных глаукомой