Побочные офтальмологические эффекты пиперазиновых производных фенотиазина - психотропная терапия и орган зрения
Пиперазиновые производные фенотиазина. Эту группу нейролептиков составляют препараты, имеющие пиперазиновое кольцо в боковой цепи ядра молекулы. Основные препараты пиперазинового ряда: трифтазин (стелазин), тиопроперазин (мажептил), фторфеназин (модитен), френолон, этаперазин.
Пиперазиновые нейролептики обладают значительным антипсихотическим действием, их побочные неврологические эффекты более выражены, чем у алифатических феногиазинов. В связи с этим при применении нейролептиков пиперазинового ряда часто возникают дискинетические расстройства в области лица и шеи, в том числе окулогирные кризы.
Описаны единичные случаи пигментации роговицы и хрусталика без снижения зрительных функций у больных, получавших трифтазин и фторфеназин [Barsa J. A. et al., 1965- Margolis L. H., Golbe J. L., 1965]. Как правило, препараты пиперазинового ряда не пигментируют преломляющие среды глаза.
Нейролептики этой группы могут вызывать острую транзиторную миопию. Клинически она выражается в резком падении остроты зрения, которое корригируется отрицательными линзами. Хрусталики сохраняют прозрачность, ультразвуковое исследование выявляет их утолщение, приводящее к усилению рефракции глаз, глубина передней камеры уменьшается. Процесс всегда двусторонний, поражает людей молодого и среднего возраста. Миопия исчезает спонтанно через несколько дней после отмены препарата, ее вызвавшего. Характерный признак острой транзиторной миопии: она развивается вновь при повторном применении нейролептика, через несколько недель или месяцев после окончания первого курса лечения, что позволяет говорить о повышенной индивидуальной чувствительности к препарату. Патофизиологический механизм острой транзиторной миопии — резкое утолщение хрусталика вследствие изменения его гидратации — аналогично нарушениям при сахарном диабете.
Острую транзиторную миопию можно принять за спазм аккомодации вследствие сходства их клинической картины — внезапного снижения зрения с миопизацией глаз, корригирующегося отрицательными линзами. Дифференциально-диагностические признаки транзиторной миопии: она вызывается препаратами, не отличающимися холинергическим действием, миопизация не устраняется атропином и другими циклоплегическими средствами, отсутствует сужение зрачка, всегда сопутствующее спазму аккомодации.
Описанные в литературе случаи острой транзиторной миопии при лечении трифтазином, фторфеназином, другими препаратами этой группы немногочисленны [Yasuma Е., 1962- Silverman Н. J., Harvie R. J., 1975]. По нашим наблюдениям, это побочное действие пиперазиновых фенотиазинов встречается значительно чаще, но бывает выражено менее резко, проходит без отмены препарата и ошибочно расценивается как расстройство аккомодации. На внутриглазное давление препараты этой группы не влияют.
Пиперазиновые нейролептики, как и другие фенотиазины, кумулируют в пигментном эпителии сетчатки и увеальном тракте глаза. Пигментации глазного дна они не вызывают, на сетчатку токсического действия не оказывают.
А. М. Шамшинова (1976) провела комплексное электро- физиологическое исследование органа зрения больных, длительно принимавших трифтазин. Получены такие же данные, как у пациентов, находившихся на продолжительной аминазинотерапии: снижение темновой адаптации, волн ЭРГ, электрической пороговой чувствительности глаз. Все эти изменения оставались на субклиническом уровне, не сопровождаясь нарушением зрительных функций и глазного дна. Сопоставление электроретинографических и реоофтальмографических данных позволило предположить определенную зависимость между субнормальной ЭРГ и гемодинамическими нарушениями сосудистого тракта глаза у этих больных.
А. М. Варновицкий и соавт. (1975) провели электроокулографию у 15 пациентов, получавших на протяжении 3— 10 лет нейролептики фенотиазинового ряда — аминазин, трифтазин и тизерцин по 300—600 мг/сут. Острота зрения, поле зрения, преломляющие среды и глазное дно у всех пациентов не имели патологических изменений. Электроокулографический индекс оказался нормальным у 5 человек, субнормальным у 4, явно патологическим у 6. Эти данные также свидетельствуют, о субклинических функциональных изменениях фоторецепторного слоя сетчатки, вызванных длительным воздействием фенотиазиновых производных алифатического и пиперазинового ряда. Авторы считают электроокулографию методом раннего выявления интоксикации при лечении нейролептиками.
В литературе описано типичное для всех фенотиазиновых нейролептиков коричневое окрашивание макулярной области, так называемое черное пятно «macula fusca». Это побочное действие препаратов не имеет отношения к токсической ретинопатии, которую вызывают пиперидиновые нейролептики, зрительные функции не снижаются. Черное пятно развивается при общей дозе любого препарата фенотиазинового ряда в 2000—3000 г, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Процесс превращения желтого пятна в черное — проявление липофусциноза всех органов, характерного для действия производных фенотиазина. Липофусцин откладывается и в зрительном нейроне. Темное окрашивание выражено в макулярной области, так как здесь ганглиозные клетки имеют наибольшую толщину и внутриклеточный липофусцин достигает значительной плотности (Meier-Ruge W., 1977). Мы в своей практике не наблюдали такого эффекта нейролептической терапии, что объясняется применением в СССР значительно более низких доз препаратов.
