Синдром функционального расстройства зрения у больных с психическими расстройствами - психотропная терапия и орган зрения

В литературе обычно описываются в качестве функциональных зрительных расстройств классические случаи истерического амавроза или амблиопии с внезапным и резким снижением зрения после психической травмы. Дифференциальная диагностика не столь выраженных, стертых форм зрительных нарушений функциональной природы нередко затруднена, клиническая картина имитирует разнообразную офтальмологическую и нейроофтальмологическую патологию. Такие стертые нарушения встречаются значительно чаще классических (по нашим данным, в соотношении 6:1) [Гольдовская И. Л., 1982].
Клиническая картина синдрома функционального расстройства зрения складывается из 3 основных симптомов: жалоб на состояние зрения и глаз, не подтверждаемых объективной симптоматикой, функциональной амблиопии (снижение или изменчивость остроты зрения) и характерных изменений поля зрения.  Разнообразные жалобы больных, касающиеся органа зрения, можно разделить на характерные для заболевания переднего отрезка глазного яблока и связанные со зрительной работой. Первые включают жжение, боль, резь, ощущение инородного тела, давления, тяжести в глазах, светобоязнь, вторые — различные мелькания, мушки перед глазами, искры, блестки, двоение, быструю утомляемость при чтении. Отдельные больные испытывают навязчивую. потребность постоянно проверять свое зрение, другие отмечают ограничение поля зрения разной выраженности. Функциональная амблиопия широко варьирует, от 0 до 0,7- характерно колебание остроты зрения при повторных исследованиях с амплитудой до 0,3.
Специфические функциональные изменения поля зрения состоят из следующих симптомов в разнообразных сочетаниях:

1. концентрическое сужение периферических границ разной степени, вплоть до трубчатого поля зрения (рис. 3);
2. равенство границ поля зрения при исследовании объектами разной величины;
3. сочетание концентрического сужения на белый цвет с нормальными границами на хроматические цвета, что обычно выражается в их равенстве;
4. инверсия цветового поля зрения, т. е. более широкие границы на синий цвет, чем на красный и зеленый, на зеленый шире, чем на красный (рис. 4);
5. симптом истощаемости поля зрения — спиралевидное сужение его границ при многократном определении по последовательным меридианам (рис. 5).

Отличительной особенностью функциональных расстройств поля зрения является также непостоянство его границ при повторных исследованиях.
Изменениям остроты и поля зрения в ряде случаев сопутствуют другие симптомы функциональной природы: блефароспазм, парез взора и отсутствие конвергенции, снижение чувствительности роговицы, гипестезия кожи периорбитальной области по типу «очков», транзиторный спазм аккомодации, транзиторная патология цветоощущения по приобретенному типу. В некоторых случаях функциональные расстройства зрения наслаиваются на заболевания и аномалии рефракции глаз.

Рис. 3. Трубчатое поле зрения функциональной природы.

Рис. 4. Инверсия поля зрения на цвета при синдроме функционального расстройства зрения.

Пунктирной линией обозначена граница поля зрения на красный цвет, штрих-пунктирной — на синий, сплошной — на зеленый, точками — на белый цвет.
Рис. 5. Спиралевидное поле зрения функционального характера.

Функциональное расстройство зрения приходится дифференцировать с заболеваниями глаз, зрительно-нервного пути и головного мозга. Чаще нужно исключать ретробульбарный неврит, оптохиазмальный арахноидит, опухоль головного мозга и другую органическую патологию ЦНС. Поражения сетчатки, зрительных нервов и центрального нейрона зрительного пути лекарственной природы на ранней стадии развития, когда отсутствуют офтальмоскопически видимые изменения, нередко ошибочно расцениваются как истерические.
В дифференциальной диагностике, помимо данных офтальмологического, неврологического и параклинического обследования, важную роль приобретает наблюдение за поведением больного. У большинства из них нарушение зрительных функций является частью сложного психопатологического синдрома в рамках основного психического заболевания. В комплексе психопатоподобных или неврозоподобных расстройств преобладают истерические — демонстративность, театральность, требование повышенного внимания к себе как к исключительно тяжело больному. В отдельных случаях отмечаются функциональные расстройства координации движений (астазия-абазия), транзиторный гемипарез, преходящие нарушения чувствительности конечностей. Для большинства пациентов с функциональными расстройствами зрения характерны жалобы на головную боль, бессонницу, утомляемость, многообразные соматические недомогания, органической природы которых не удается выявить при самом тщательном обследовании.
Функциональное происхождение зрительных расстройств подтверждается их полным исчезновением при улучшении психического состояния больных под влиянием психотропной терапии. Офтальмологическая патология, как правило, исчезает в периоды ремиссий и рецидивирует при обострении психического заболевания.
На рис. 6, а представлено поле зрения больной М., поступившей в клинику по поводу депрессии. В психическом статусе преобладали адинамические, ипохондрические расстройства. Больная сосредоточена на соматических жалобах. Выявление гомонимной гемианопсии потребовало дальнейшего обследования для исключения органического заболевания головного мозга (краниография, электроэнцефалография, компьютерная томография). Через 3 нед при значительном улучшении психического состояния больной границы поля зрения оказались нормальными (рис. 6,6). Заключительный диагноз: приступообразная шизофрения с аффективными расстройствами и истерическими симптомами.

Рис. 6. Поле зрения больной М. в период депрессии (а) и в стадии ремиссии (б).
В противоположность больным с синдромом функционального расстройства зрения существует и другая категория пациентов, которые вследствие тяжелого психического состояния, чаще депрессии, не замечают даже значительных нарушений зрительных функций, вызванных различными заболеваниями глаз. Это требует постоянного, систематического исследования органа зрения у психически больных в процессе психотропной терапии.
Ежедневная практическая работа офтальмолога психиатрического стационара потребовала ответа на вопрос: какие методы офтальмологического исследования дают максимальную информацию о влиянии психотропных препаратов на орган зрения?
Мы провели обследование группы больных до и через 2 мес после начала лечения различными психотропными препаратами. Проводили периметрию, определяли диаметр слепых пятен, цветовые пороги, объем относительной аккомодации, измеряли внутриглазное давление, давление
крови в глазничной артерии * и калибр ретинальных сосудов. Наиболее чувствительными к влиянию психотропных препаратов оказались объем аккомодации, внутриглазное давление и давление крови в глазничной артерии, цветовые пороги. Однако в целом исследование оказалось мало информативным из-за одновременного применения психотропных препаратов различных групп и непригодным для практики вследствие длительности и трудоемкости. Стала очевидной необходимость дифференцированного отбора методов исследования для наблюдения за действием на глаза каждой группы психотропных препаратов на основе их строения, биологического действия и ожидаемого побочного эффекта.
* Офтальмодинамометрию обычно неправильно считают методом измерения давления в центральной артерии сетчатки [Нестеров А. П, и др., 1974].

Мы разработали схему целенаправленного офтальмологического обследования больных, получающих психотропную терапию, с учетом применяемых лекарственных средств.
Основные методы исследования доступны любому офтальмологу в глазном кабинете стационара или поликлиники, дополнительные требуют специального оснащения кабинета или специализированной лаборатории.
Наш клинический опыт позволяет подчеркнуть важность предварительного офтальмологического осмотра больного до начала психотропной терапии. Это облегчает последующее наблюдение и оценку выявленной патологии.