Основные офтальмологические синдромы - психотропная терапия и орган зрения

Видео: Приборы Биомедис | Biomedis. Олеся Халецкая о Лечении Зрения и Близорукости приборами БИОМЕДИС.

Видео: ДЭНС терапия - болезни глаз, зоны лечение

Глава 8
ОСНОВНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЗВАННЫЕ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Полиморфизм клинической симптоматики лекарственной патологии органа зрения, вызванной психотропными препаратами, мы попытались обобщить, выделив основные офтальмологические синдромы.
Аллергические поражения глаз. Из психотропных средств аллергическую реакцию чаще вызывают нейролептики, реже — транквилизаторы и антидепрессанты.
Аминазиновый дерматит и блефароконъюнктивит развиваются у больных, длительно получающих препарат, и у персонала психиатрических стационаров. Аллергический конъюнктивит встречается при лечении резерпином, диазепамом, пантогамом. При определенных условиях может возникнуть аллергический кератит (в случае, описанном В. А. Ефет, кератит при терапии либриумом развился на глазу с васкуляризированным птеригиумом). К фотоаллергической реакции можно отнести аминазиновую эпителиальную кератопатию: высокие дозы препарата создают повышенную чувствительность эпителия роговицы к ультрафиолетовым лучам.
Лечение — устранение сенсибилизирующего лекарственного препарата, антиаллергическая терапия. Имеются данные об антигистаминном лечебном эффекте 0,05% раствора антидепрессанта имипрамина при аллергических конъюнктивитах.
Синдром «сухого глаза», или сухого кератоконъюнктивита включает собственно 2 синдрома: сухости конъюнктивы и кератоконъюнктивит, представляющий собой осложнение первого. Гипофункцию слезной железы вызывают трициклические антидепрессанты, транквилизатор амизил, в меньшей степени антидепрессанты — ингибиторы МАО (кроме нуредала), бензодиазепиновые транквилизаторы, а также корректоры. Сухой конъюнктивит развивается в первые недели терапии, его легкая форма безопасна и проходит бесследно. Выраженные проявления синдрома с поражением роговицы редки, они требуют отмены препарата и специальной терапии. Мы наблюдали только единичные случаи кератоконъюнктивита среди нескольких тысяч пациентов пожилого и старческого возраста, принимавших трициклические антидепрессанты. Это объясняется низкими дозами препаратов, применяемыми в нашей клинике у данного контингента больных.
Поражение преломляющих сред глаза. Среди поражений преломляющих сред глаза выделяется специфический «кожно-глазной синдром». Он выражается в патологической пигментации преломляющих сред глаза (роговицы и хрусталика) и открытых солнечному свету поверхностей конъюнктивы и кожи лица, а также рук. Его появление у больного обусловлено длительным лечением высокими дозами аминазина. В отдельных случаях его наблюдали при применении других нейролептиков — пропазина и трифтазина. Пигментация кожи век и конъюнктивы без поражения роговицы и хрусталика встречается при длительной терапии пиперидиновым нейролептиком тиоридазином.
Кроме аминазиновой пигментации роговицы и хрусталика и аллергического кератита, известны следующие изменения преломляющих сред глаза, вызванные психотропными препаратами: образование литиевого депо в роговице- развитие бутирофеноновых капсулярных катаракт- экспериментальный липидоз хрусталиков под действием трициклических антидепрессантов- прогрессирование начальной старческой катаракты на фоне литиевой терапии.
Зрачковые расстройства. Большинство психотропных препаратов изменяют диаметр зрачков и замедляют зрачковые реакции. Степень миоза и мидриаза зависит от выраженности симпатикотропных или царасимпатикотропных свойств препарата. Бутирофеноновые нейролептики (особенно галоперидол) нередко вызывают анизокорию.
Миоз сочетается со спазмом аккомодации и снижением ее объема (аминазин, лепонекс) или не связан с аккомодацией (резерпин). Мидриаз обычно сочетается с парезом аккомодации (трициклические антидепрессанты, амизил и др.).
Зрачковые расстройства транзиторны, не требуют коррекции. Миоз у больных с начальной старческой катарактой может приводить к снижению остроты зрения, мидриаз в солнечный день вызывает ощущение ослепления. В последнем случае рекомендуются затемненные очки.
Рефракционно-аккомодационный синдром включает в себя расстройство аккомодации и изменение рефракции глаз.
Цилиарная мышца иннервируется волокнами вегетативной нервной системы, поэтому парасимпатолитические, антихолинергические вещества — антагонисты ацетилхолина расслабляют аккомодацию (циклоплегический эффект), а парасимпатомиметические вещества ее усиливают (спазм аккомодации). Этот процесс сочетается с изменением ширины зрачков: парез аккомодации — с мидриазом, а ее спазм — с миозом [Аветисов Э. С., Шаповалов С. Л, 1976].
Наиболее распространенное побочное действие психотропной терапии — парез аккомодации, он отмечается при лечении всеми препаратами, обладающими антихолинергическими свойствами: трициклическими антидепрессантами, транквилизатором амизилом, в слабой степени — транквилизаторами бензодиазепинового ряда и антидепрессантами из группы ингибиторов МАО. Практически парез аккомодации развивается и при нейролептической терапии, так как лечение большинством нейролептиков сопровождается применением корректоров для профилактики побочного экстрапирамидного действия, а все корректоры — сильные холинолитики. Холинолитическое действие корректоров обычно более выражено, чем холиномиметическое — нейролептиков, и перекрывает его.
При парезе аккомодации ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаза. В связи с этим больные не могут читать, выполнять работу на близком расстоянии.
Спазм аккомодации возникает на фоне психотропной терапии значительно реже, чем парез. Его вызывают нейролептики — бутирофеноны, прежде всего галоперидол, меньше — аминазин и бензодиазепиновые транквилизаторы.
Спазм аккомодации приводит к усилению миопии у лиц с миопической рефракцией и развитию ложной миопии у больных эмметропией и гиперметропией.
Уменьшение объема аккомодации без смещения ближайшей точки ясного зрения, т. е. без развития спазма или пареза цилиарной мышцы отмечается у части больных, получающих соли лития и нейролептик дибензодиазепинового ряда—лепонекс. Оно может быть бессимптомным и выявляться только при специальном обследовании, но в части случаев сопровождается жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи, трудность перевода взгляда с одного объекта на другой при разной их удаленности от глаз.
Совершенно иной механизм изменения рефракции глаз — острая транзиторная миопия, связанная с нарушением гидратации хрусталика. Из психотропных средств ее вызывают только фенотиазиновые нейролептики пиперазинового ряда — трифтазин, фторфеназин и др.
Расстройства аккомодации безопасны для больных. Как правило, они бесследно исчезают через 2—3 нед лечения при тех же дозах препаратов. В ряде случаев парез аккомодации требует изменения очковой коррекции. Спазм аккомодации снимается циклоплегическими средствами, коррекция ложной миопии отрицательными линзами не допускается (как и острой транзиторной миопии).
Расстройства аккомодации могут маскировать другие, серьезные побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии со стороны глаз: поражение сетчатки, зрительных нервов, сосудистые расстройства, изменения зрительного пути.
Поражение сетчатки психотропными препаратами выражается в токсической ретинопатии и нарушении ретинального кровообращения.
Из психотропных средств к ретинотоксическим относятся только фенотиазиновые нейролептики, имеющие пиперидиновую боковую цепь в ядре молекулы. Из применяющихся в настоящее время препаратов к этой группе относится тиоридазин (меллерил, сонапакс). Поражение сетчатки протекает по типу острого или хронического дистрофического процесса с необратимым в ряде случаев снижением зрительных функций.
Фенотиазиновые нейролептики с иным строением боковой цепи ядра молекулы и многие психотропные препараты других групп (транквилизаторы, антидепрессанты) также представляют собой полициклические соединения, которым свойственна интенсивная кумуляция в сосудистой оболочке глаза. Ряд авторов относят такие препараты к потенциально ретинотоксическим.
Сосудистые расстройства в сетчатке с вторичным повреждением ее ткани могут быть вызваны лекарственными препаратами, активно влияющими на общую и регионарную церебральную и ретинальную гемодинамику. Так, все нейролептики в разной степени снижают давление в глазничной артерии, не всегда параллельно снижению общего АД. Антидепрессанты, как трициклические, так и ингибиторы МАО, напротив, повышают его.
При общей и церебральной артериальной гипертензии снижение давления в глазничной артерии — положительный эффект нейролептической терапии, предотвращающий развитие сосудистых осложнений в сетчатке. Однако падение регионарного давления при его невысоких исходных цифрах может отрицательно сказаться на кровоснабжении сетчатки и зрительного нерва, привести к снижению зрительных функций при ряде заболеваний глаз.
При атеросклеротическом изменении стенки артерий и при другой сосудистой патологии этот процесс может осложниться кровоизлияниями в сетчатку, тромбозом вен. Такие нарушения кровообращения получены в эксперименте и наблюдались в клинике при лечении антидепрессантами обеих групп. Описаны также единичные случаи тромбоза ретинальных сосудов при лечении резерпином, вызывающим церебральную гипотензию.
Подводя итог по описанию действия психотропных препаратов на сетчатку, необходимо отметить положительный антигипоксический эффект оксибутирата натрия и установленное реоофтальмографически в эксперименте улучшение кровоснабжения под действием нормотимика оксибутирата лития.
Синдром токсической амблиопии (токсического ретробульбарного неврита) — поражение папилломакулярного пучка волокон зрительного нерва, протекает с развитием центральной или центроцекальной скотомы и может привести к частичной или полной атрофии зрительного нерва. Как и токсическая ретинопатия, этот синдром относится к наиболее серьезным осложнениям психотропной терапии. Он развивается только под действием антидепрессантов — ингибиторов МАО.
Синдром изменений внутриглазного давления. Действие психофармакологических агентов на офтальмотонус осуществляется 2 путями: центральным, через подкорковые
отделы головного мозга, прежде всего гипоталамус, и локальным влиянием на пути оттока.
Центральный путь — нейрогуморальная регуляция продукции водянистой влаги, которая осуществляется в цилиарном теле. Значительное увеличение образования водянистой влаги, по-видимому, лежит в основе повышения внутриглазного давления при приеме психомоторных стимуляторов — фенамина и кофеина, хотя механизм их действия на офтальмотонус полностью не изучен.
Продукция камерной влаги уменьшается под действием нейролептиков. Этот механизм детально исследован в отношении аминазина: препарат снижает продукцию водянистой влаги, не изменяя ее отток, что приводит к зависящему от дозы гипотензивному эффекту. Аналогичные данные получены нами у больных, принимающих лепонекс. Слабо выражено и непостоянно гипотензивное действие резерпина.
Снижение продукции камерной влаги под влиянием нейролептиков — результат угнетения адренореактивных систем гипоталамуса и ретикулярной формации, понижения их чувствительности к норадреналину [Нестеров А. П. и др., 1974- Машковский М. Д., 1984]. Таким же гипотензивным действием на глаз отличаются транквилизаторы— производные пропандиола (мепротан) и бензодиазепина (феназепам, сибазон), степень снижения внутриглазного давления под их влиянием определяется исходным офтальмотонусом и состоянием ЦНС.
Локальное, периферическое действие психотропных препаратов на пути оттока внутриглазной жидкости зависит от их симпатикотропного или парасимпатикотропного влияния на цилиарную мышцу и мышцы радужной оболочки.
Парасимпатикотропные вещества вызывают миоз, при этом строма радужки и связанная с ней трабекула натягиваются, склеральный синус и межтрабекулярные пространства расширяются, отток водянистой влаги облегчается.
А. П. Нестеров (1984) на основании ряда наблюдений доказал, что расширение зрачка также может приводить к увеличению просвета склерального синуса и трабекулярных щелей и облегчению оттока, так как при сокращении дилататора зрачка цилиарная мышца смещается кнутри, натягивается сама и натягивает трабекулу. Симпатическая и парасимпатическая нервные системы действуют в данном случае как синергисты. Такое периферическое действие лекарственные средства с холинолитическими свойствами, в том числе и ряд психотропных препаратов, оказывают на глаза с широким углом передней камеры.
При определенных анатомических условиях — узком угле передней камеры, переднем прикреплении радужной оболочки и заднем положении склерального синуса расширение зрачка может привести к закрытию угла прикорневой складкой или выпяченным кпереди корнем радужки с полной блокадой оттока водянистой влаги [Нестеров А. П., Батманов Ю. Е., 1971]. Таков механизм развития закрытоугольной глаукомы, клиническая картина которой зависит от степени блокады угла передней камеры. С возрастом хрусталики увеличиваются в объеме, и глаза с анатомическим предрасположением к закрытоугольной глаукоме становятся все более и более подверженными блокаде угла и развитию острого приступа. Для этого достаточно самого незначительного фактора, в том числе и антихолинергического действия лекарственных средств при общем применении.
В свете этих данных мы считаем возможным объяснить неоднозначное влияние психотропных препаратов с холинолитическими свойствами на внутриглазное давление. Трициклические антидепрессанты имизин, амитриптилин и фторацизин, антидепрессанты (ингибиторы МАО) фенипразин и ипрониазид, транквилизатор амизил и бензодиазепиновые транквилизаторы не изменяют офтальмотонус, а, по некоторым данным, даже несколько снижают его в глазах с широким углом передней камеры. Провокация закрытоугольной глаукомы этими психотропными средствами возможна только у лиц с узким углом передней камеры (относительно редко встречающейся особенностью строения глазного яблока), что и объясняет незначительную опасность терапии антидепрессантами.
О мерах профилактики провокации закрытоугольной глаукомы трициклическими антидепрессантами (наиболее сильные холинолитики из психотропных препаратов) нет единого мнения. Некоторые авторы рекомендуют проводить гониоскопию всем пациентам перед началом терапии для выявления лиц с узким углом передней камеры. Другие считают, что риск провокации глаукомы трициклическими антидепрессантами ничтожен из-за редкости узкого угла — не выше, чем в общей популяции. Отвергая обе позиции как крайние, мы признаем целесообразность выделения группы пациентов повышенного риска по закрытоугольной глаукоме, которые подлежат специальному обследованию до лечения. К ним мы относим лиц старше 40 лет с гиперметропией, так как именно в гиперметропических глазах, отличающихся большой толщиной хрусталика и мелкой передней камерой, чаще бывает узкий угол и существует опасность провокации глаукомы. Этим пациентам перед началом терапии препаратами антихолинергического действия мы проводим гониоскопию или определяем ширину угла передней камеры одним из упрощенных способов. Очень узкий и щелевидный угол представляет собой абсолютное противопоказание к лечению- больным назначают препараты других групп, не обладающие холинолитическими свойствами. При умеренном сужении угла возможен индивидуальный подход: назначение трициклических антидепрессантов в небольших дозах после тонометрической пробы на фоне миотической и общей гипотензивной терапии под строгим контролем офтальмолога.
Нарушение движений глаз и век. Расстройства движений век и глазных яблок под влиянием психотропных препаратов связаны с их токсическим действием на разные отделы рефлекторной дуги. Парез круговой мышцы глаза вызывает расширение глазной щели (трициклические антидепрессанты, бензодиазепиновые транквилизаторы), парез леватора верхнего века—птоз (резерпин, аминазин), парезы глазных мышц — диплопию, ослабление конвергенции, нарушение фузии, в более выраженных случаях — косоглазие (нейролептики, транквилизаторы). Наиболее частые глазодвигательные расстройства при нейролептической терапии — окулогирные кризы, особенно выраженные при применении пиперазиновых производных фенотиазинового ряда (см. главу 4). Бензодиазепиновые транквилизаторы вызывают нистагм, который является следствием их влияния на вестибулярный аппарат. Они же снижают скорость движений глазных яблок, что связывают с действием препаратов на подкорковые структуры головного мозга.
Окулогирные кризы, сочетающиеся обычно с дискинезиями других групп мышц, требуют специального лечения. Другие нарушения движений век и глазных яблок обычно проходят при прекращении терапии или снижении дозы психотропных препаратов.
Нейроофтальмологические синдромы. Тяжелая интоксикация ЦНС препаратами лития может сопровождаться развитием застойных дисков зрительных нервов. Ретробульбарный токсический неврит (синдром токсической амблиопии), вызванный антидепрессантами из группы ингибиторов МАО, нередко оказывается первым проявлением интоксикации ЦНС.
Два случая сосудистого нейроофтальмологического синдрома с поражением зрительного пути на разном уровне мы наблюдали при лечении трициклическими антидепрессантами.
Психотропные препараты влияют на межсинаптические связи и изменяют скорость передачи нервных импульсов по зрительному пути: нейролептики и транквилизаторы ее снижают, психостимуляторы — повышают.
Зрительные галлюцинации при приеме психодизлептиков и больших доз нейролептиков и транквилизаторов — проявление действия препаратов на центральный отдел зрительного анализатора.
Офтальмоэндокринные синдромы могут развиться на фоне лечения солями лития и проявиться эндокринным экзофтальмом или отеком век и конъюнктивы без экзофтальма.
Таким образом, среди побочных офтальмологических эффектов психотропной терапии имеются как специфические для одного препарата (или одной группы препаратов) изменения (аминазиновая пигментация роговицы или хрусталика, меллериловая ретинопатия, фенипразиновая амблиопия, литиевый экзофтальм), так и симптоматика, сходная для действия ряда лекарственных средств (аллергические реакции, расстройства аккомодации, развитие катаракты, изменение внутриглазного давления и др.). Больные обычно находятся на комплексной психотропной терапии, получая одновременно несколько психотропных препаратов, как сходных, так и противоположных по основному и побочному действию. В связи с этим в ряде случаев изменения органа зрения можно связать с побочным влиянием того или иного препарата только предположительно.