Циклоферон в лор-клинике - респираторные заболевания у детей

Реальность и перспективы применения линимента циклоферона в ЛОР-клинике (исследования проведены под руководством профессора Н.А. Арефьевой (Башкирский госмедуниверситет))

В патогенезе хронических риносинуситов имеет значение состояние иммунной системы как на системном, так и на местном (региональном) уровне. Местный иммунитет слизистых оболочек, контактирующих с внешней средой, контролируется периферическими органами иммунной системы, а именно лимфоидными скоплениями в подслизистой оболочке (MALT и GALT). За состояние местного иммунитета верхних дыхательных путей несут ответственность небные миндалины.

Учитывая, что одной из причин развития хронических риносинуситов являются различные нарушения в функционировании иммунной системы, представляется актуальным изучение одной из сторон иммунопатогенеза хронического риносинусита - способности клеток иммунной системы к продукции интерферонов и провоспалительных цитокинов и возможность ее коррекции циклофероном.

Исследования показателей иммунной системы проведены у 35 больных хроническим риносинуситом в возрасте от 14 до 62 лет. Из них 14 больных страдали полипозной формой риносинусита, 10 больных - гнойно-полипозной или гнойно-пролиферативной и 11 пациентов - гнойной или экссудативной формой риносинусита.

Анализ риноцитограмм проводили по методу, предложенному Л. А. Матвеевой, с учетом степени повреждения исследуемых клеток. При этом рассчитывали средний показатель деструкции клеток, индекс деструкции клеток, индекс цитолиза клеток. СПДн и ИДКн - показатели деструкции нейтрофилов, СПДэ и ЭДКэ -показатели деструкции клеток цилиндрического эпителия.

Установлено, что в 51,4% случаев (у 18 пациентов) имеются антитела класса G, в 25,7% наблюдений (у 9 человек) - антитела класса М, а в 14,3% случаев (у 5 больных) - антитела класса G и М, лишь в 8,6% наблюдений ( у 3 человек) антитела к вирусам простого герпеса не обнаружены.

Таким образом, более чем у 90% больных хроническим риносинуситом, выявлено носительство вируса герпеса. При этом в 40% случаев заболевание находилось в острой стадии, что явилось основанием для применения циклоферона, в виде линимента, для лечения больных.

В динамике наблюдения четкий клинический эффект от терапии циклофероном отмечался у 28 пациентов (80%) из 35 больных хроническим риносинуситом. Положительным эффектом считали результат, когда в процессе лечения у больных уменьшались симптомы заболевания - уменьшалась секреция, снижался отек слизистой оболочки носа и мелких полипов, восстанавливалась проходимость естественных соустий, менялся характер отделяемого (первоначально гнойный илислизисто-гнойный становился слизистым), кроме того, учитывались отдаленные результаты, положительный эффект сохранялся около года.

Данные, полученные в результате мониторинга параметров иммунологического обследования больных ХРС до и после лечения циклофероном, свидетельствуют о том, что циклоферон, наряду с известными противовирусными, обладает также и иммунотропными свойствами. Так, результаты исследований функциональной активности клеток крови и небных миндалин in vitro, а именно способности к продукции иммуномедиаторов (IFN-a, IFN-y, TNF-a, IL-1 и IL-8), свидетельствовали о ее стимуляции или ингибиции.

Оценка продукции интерферонов показала, что циклоферон способствует стимуляции интерфероногенеза. Увеличение продукции IFN-a сопровождается повышением синтеза провоспалительных цитокинов, что, возможно, может быть связано с активацией общего источника цитокинов, а именно макрофагов. Стимуляция продукции IFN-y сопровождается повышением синтеза TNF-a и IFN-a, что соответствует развитию Тh1-типа иммунного ответа и способствует активации цитотоксических механизмов, направленных на элиминацию возбудителей.

Анализ параметров, характеризующих способность клеток к синтезу провоспалительных иммуномедиаторов, показал, что в 88%. случаев наблюдалось снижение хотя бы одного из трех видов исследуемых цитокинов- в 72% это касалось IL-ф- в 60% случаев наблюдения отмечалась супрессия продукции двух из исследуемых провоспалительных цитокинов, в 40% - выявилось снижение всех трех исследуемых провоспалительных цитокинов. В то же время в 60% случаев наблюдения имела место активация продукции хотя бы одного из исследуемых провоспалительных цитокинов, в 44 % случаев наблюдения в клетках крови больных активизировался синтез TNF-a, а в 40% - IL-8. В 40% случаев наблюдения отмечалась активация продукции двух из исследуемых провоспалительных цитокинов- в том числе в 36% случаев активация продукции проходила в сочетании с TNF-a.

В зависимости от способности к продукции клетками иммунной системы больных ХРС различных видов цитокинов (интерфероны и провоспалительные цитокины) были выделены четыре типа реагирования иммунной системы на введение циклоферона.

1. тип - повышение продукции интерферонов (чаще IFN-a) в сочетании с активацией синтеза TNF-a.
2. тип - увеличение синтеза интерферонов (а и у) сопровождается снижением продукции провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-l и IL-8).

III тип - увеличение синтеза провоспалительных цитокинов (одного, двух или
трех).
IV тип - снижение синтеза провоспалительных цитокинов.

Анализируя данные, полученные при мониторинге клинической динамики и показателей иммунной системы больных ХРС, у которых отмечался I тип реагирования, можно сделать предположение, что в данной группе больных циклоферон активизировал процессы противовирусной защиты организма, в частности, через активацию цитотоксических механизмов на местном уровне за счет синергизма функционирования иммуномедиаторов (макрофагов и ТЫ лимфоцитов - IFN-a, IFN-y и TNF-a)- выздоровление наступало через этап усиления слизистых выделений из носа и проявлялось снижением отечности, завершением выделений из носа.

Таблица 17. Клинические особенности течения патологических процессов у больных ХРС, в зависимости от типа реагирования иммунной системы

У больных II типа реагирования циклоферон способствовал активации антипролиферативных и цитотоксических процессов за счет действия интерферонов в целом и стимуляции неспецифических факторов защиты на поверхности слизистой оболочки носа, в частности, возможно, за счет повышения синтеза небными миндалинами хемотаксического фактора - IL-8. Завершение воспалительного процесса проявлялось в снижении отечности слизистой оболочки носа и прекращении выделений из носа.
Больные ХРС III типа реагирования, ответившие на циклоферон повышением продукции провоспалительных цитокинов без активации синтеза интерферонов, страдают ХРС, сочетающими в себе элементы продуктивного и гнойного воспаления. Активация синтеза провоспалительных цитокинов клетками крови и небных миндалин сопровождается повышением значений показателей неспецифического и специфического звеньев иммунной системы, в основном В-клеточного звена. Выздоровление наступало через этап активации лимфоидной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей, а именно - небных и глоточной миндалин, проявлялось завершением гнойных выделений и сокращением отечности ткани.
В группе больных IV типа реагирования циклоферон способствовал ингибированию синтеза провоспалительных цитокинов в клетках крови с изначально высокой способностью к их продукции, что приводило к снижению проявлений воспалительного процесса в слизистой оболочке носа - уменьшались отечность ткани и объемы полипозных разрастаний.
Сравнительный анализ клинических особенностей течения патологических процессов у больных ХРС с различным типом реагирования иммунной системы на циклоферон показал, что установленным типам реагирования соответствовали различные варианты клинического течения хронического риносинусита.

I тип: IFN- , TNF-

Анализ клинических проявлений заболевания у больных показал, что практически у всех пациентов хронический риносинусит характеризовался наличием признаков продуктивного процесса (у 8 пациентов отмечались полипозные разрастания, у одного - аденоиды, у одного - риносинусит в сочетании с гранулезным фарингитом). В большинстве случаев (80%) определялись в крови антитела к вирусам простого герпеса класса М.

Оценка показателей иммунной системы по данным периферической крови до и после лечения циклофероном показала достоверное увеличение относительного содержания В-лимфоцитов (CD22+) с 9,57 ± 0,87% до лечения до 13,00 ± 1,27%, р < 0,05.

Результаты изучения параметров иммунного ответа небных миндалин показали, что в процессе лечения снижались количественные и функциональные показатели, характеризующие активность иммунокомпетентных клеток - содержание HLA-DR* лимфоцитов с 51,50 + 3,09 до 40,17 + 4,79%, р < 0,05. Показатели, определяющие количество CD25+ клеток и способность к продукции провоспалительных цитокинов клетками небных миндалин, имели тенденцию к снижению (CD25+ с 33,50 ± 4,46 до 24,20 + 5,09%, р < 0,05).

Показатели местного иммунитета по данным риноцитограмм свидетельствуют, что в процессе лечения клеточное представительство на слизистой оболочке носа практически не менялось, но имело место увеличение значений параметров, характеризующих деструкцию клеток (нейтрофилов и клеток цилиндрического эпителия). СПДн возросло с 1,59 ± 0,31 до 2,46 ± 0,30, р < 0,05, и ИДКн с 0,58 ± 0,10 до 0,84 + 0,08, р < 0,05, что можно объяснить повышением ферментативной активности нейтрофилов, приводящей к их деструкции и, возможно, к разрушению клеток цилиндрического эпителия - СПДэ также повысилось с 1,07 ±0,14 до 1,44±0,11,р<0,05, и ИДКэ с 0,57 ± 0,09 до 0,85 ± 0,04, р < 0,01. В то же время, увеличение количества деструктивных клеток цилиндрического эпителия и нейтрофилов может свидетельствовать и об активации противовирусных цитотоксических механизмов, способствующих разрушению пораженных клеток. В назальных смывах в процессе лечения выявилось снижение концентрации иммуноглобулинов класса A: IgA с 71,0 ± 8,6 до 39,0 ±1,1 мг/л, р < 0,05, и секреторные IgA с 0,47 ±0,12 до 0,32 ± 0,02 г/л, р > 0,05, что может свидетельствовать об активном их расходовании.

Выздоровление больных наступало через этап кратковременного усиления ринорреи.

II тип: IFN- , TNF- , Il-1 ,8

Анализ клинических проявлений заболевания у больных показал, что у всех пациентов было отмечено сочетание ХРС с проявлениями гиперэргической реакции иммунной системы: у троих - эозинофилия в крови (более 10%), у одного - вазомоторный ринит, у одного - гипертрофическое разрастание носовых раковин и у одного - лейкоцитоз (11,2х109/л). У четверых больных в сыворотке крови обнаруживались антитела к вирусам простого герпеса класса М.
Оценка состояния иммунной системы до и после лечения циклофероном по показателям периферической крови показала снижение значений параметров клеточного звена: CD22+ лимфоциты - с 15,4±2,87% до 7,6±1,17%. р<0,05, и абсолютное количество с (0,25±0,05)х109/л до (0,13+0,02)х109/л, р<0,05. Кроме того, наблюдалось снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов с 68,4±10,1 до 27,4±8,19 у.е., р<0,01. В то же время отмечалось увеличение количества мононуклеаров, несущих на клеточной мембране один из маркеров апоптоза -CD95, - с 24,0±4,79 до 42,6 ± 3,53%, р<0,01, и в абсолютных значениях также наблюдалась тенденция к увеличению - с (0,43±0,15)х109/л до (0,77±0,14)х109/л. Значение соотношения CD95/CD25 в динамике увеличивалось с 2,78±0,76 до 6,93±1,59, р<0,05. При этом значения показателей РБТЛ стим. имели тенденцию к снижению - с 23,2±7,61 до 10,75±3,90%.

Результаты исследования иммунного ответа небных миндалин свидетельствовали о снижении содержания СВ4+-лимфоцитов (с 50,25±1,65 до 41,25±4,18%, р<0,05), С025+-клеток (с 39,25±5,49 до 22,00±6,52%, р<0,05) и С016+-лимфоцитов с 20,00±2,06 до 13,00±2,83%, р<0,05. Отмечалась тенденция к снижению уровня клеток, экспрессирующих на клеточных мембранах антигены II класса гистосовместимости (HLA-DR), с 54,00±2,52 до 47,75±3,30%.

Показатели местного иммунитета, по данным риноцитограмм, в динамике свидетельствовали о рекрутировании нейтрофилов на поверхность слизистой оболочки носа, что проявлялось увеличением доли нейтрофилов в риноцитограмме с 52,6±17,0 до 76,2±12,46% за счет целых, неразрушенных клеток (нейтрофилы с 0-й степенью деструкции повышались с 23,5±10,63 до 68,00±4,91 %, р<0,001) и снижением показателей деструкции нейтрофилов: СПДн с 1,93±0,17 до 0,64±0,17, р<0,001, и ИДКн с 0,77±0,11 до 0,32±0,05, р<0,001. Оценка параметров, характеризующих состояние клеток цилиндрического эпителия, показала, что в процессе лечения показатели деструкции клеток имели тенденцию к повышению СПДэ с 0,79+0,22 до 1,09±0,36 и ИДКэ с 0,50±0,15 до 0,71±0,22. При этом показатель, характеризующий состояние клеток эпителия слизистой оболочки носа, а именно соотношение клеток цилиндрического эпителия, присущий здоровой слизистой носа, и клеток плоского эпителия, появляющихся при длительном хроническом воспалении, менялся в сторону уменьшения с 51,80±21,41 до 10,07±3,56 но статистически недостоверно.

III тип: синтез более 2 цитокинов

Анализ клинических проявлений заболевания у больных показал, что в большинстве случаев наблюдения больных заболевание сопровождалось сочетанием симптомов продуктивного и гнойного воспаления.

Состояние иммунной системы до и после лечения циклофероном по данным периферической крови характеризовались увеличением значений показателей неспецифического звена иммунитета: количества лейкоцитов, абсолютных значений уровня зрелых нейтрофилов, количества активно фагоцитирующих клеток и их фагоцитарного показателя.

Увеличивалось содержание клеток В-клеточного звена: СВ22+-лимфоцитов и В-М-РОК. Кроме того, повышались абсолютные значения параметров лимфоцитарного звена. При этом абсолютные значения уровня Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+) повышались на фоне снижения количества цитотоксических клеток (CD8+), но статистически недостоверно. Увеличивалось абсолютное количество мононуклеаров, несущих маркер апоптоза CD95, который в данном случае можно рассматривать как маркер активации.

Результаты исследования иммунного ответа небных миндалин свидетельствовали о низких значениях показателей до лечения в сравнении с соответствующими показателями в других группах: относительное количество CD4 , HLA-DR и CD 16 в небных миндалинах больных с IIIтипом реагирования иммунокомпетентных клеток на циклоферон статистически достоверно ниже, а уровень CD95+ клеток выше, чем у больных с I и IIтипом.

После лечения увеличился показатель содержания клеток, экспрессирующих на клеточной мембране антигены IIкласса гистосовместимости (HLA-DR), с 44,40±2,02 до 50,40±2,20%, р<0,05, снизилась доля CD25+ лимфоцитов с 27,20±3,84 до 17,00±3,35%, р<0,05. Отмечалось повышение функциональной активности клеток небных миндалин, а именно способности к продукции провоспалительных цитокинов - IL-1J3 (р<0,05) и IL-8 (р>0,05).

Таблица 18. Показатели иммунитета до и после лечения больных ХРС циклофероном (по данным периферической крови)

Таблица 19. Содержание лимфоцитов (в ткани небных миндалин)
в зависимости от типа реагирования клеток иммунной системы
в ответ на циклоферон (%)

Показатели местного иммунитета, по данным риноцитограмм, характеризовались тенденцией к повышению показателей деструкции нейтрофилов - СПДн с 1,58+0,23 до 1,87+0,38, ИДКн с 0,15+0,06 до 0,27+0,07 и тенденцией к снижению показателей повреждения клеток цилиндрического эпителия - СПДэ с 1,36+0,52 до 1,09+0,25. Снижался процент метаплазированных клеток с 43,90+8,92 до 27,72+9,89%. В то же время, в смывах с поверхности слизистой оболочки носа отмечалась тенденция к снижению концентрации иммуноглобулинов класса G и А (с 153,0+60 до 99,0+37 мг/л и с 98+33 до 65±15мг/л).

Выздоровление больных наступало через этап обострения, которое проявлялось в виде увеличения лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей - небных и глоточной миндалин.

IVтип: синтез более 2 цитокинов

Анализ клинических проявлений заболевания у больных показал, что практически у всех пациентов наблюдалась полипозная форма риносинусита.

Показатели состояния иммунной системы до и после лечения циклофероном, по показателям периферической крови характеризовались снижением изначально высоких значений концентрации IgG в сыворотке крови (с 22,48+2,34 до 16,70+1,38 г/л, р<0,05) на фоне увеличения показателя содержания С08+-лимфоцитов (с 21,80+0,86 до 24,60+0,98%, р<0,05) и тенденцией к снижению уровня CD71+-лимфоцитов (с 8,40+3,36 до 4,00+1,09%), Т-Е-РОК (с 72,00+5,87 до 62,80+4,37%) и В-М-РОК (с 7,40+1,63 до 4,80+0,97%).

При этом высокие значения комплементарной активности сыворотки крови в процессе лечения не снижались (83,75 ± 13,28 ед. СН50 до лечения и 98,20±11,92 ед. СН50 после лечения).

Параметры местного иммунитета, по данным риноцитограмм, характеризовались тенденцией к повышению доли нейтрофилов (с 55,6±16,3 до 76,60±17,41%) за счет поступления свежих клеток - нейтрофилы 0-й степени деструкции увеличивались с 4,75±3,71 до 28,00±5,22%, р<0,05. Изначально высокий уровень показатель деструкции нейтрофилов в процессе лечения снижался - ИДКн с 0,85±0,04 до 0,72±0,06, р<0,05.

Установлено, что в 51,4% случаев (у 18 пациентов) имеются антитела класса G, в 25,7% наблюдений (у 9 человек) - антитела класса М, а в 14,3% случаев (у 5 больных) - антитела класса G и М, лишь в 8,6% наблюдений (у 3 человек) антитела к вирусам простого герпеса не обнаружены.

Таким образом, более чем у 90% больных хроническим риносинуситом выявлено носительство вируса герпеса. При этом в 40% случаев заболевание находилось в острой стадии, что явилось основанием для применения циклоферона в виде линимента для лечения больных. Полученные результаты действия циклоферона на иммунную систему больных хроническим риносинуситом позволяют расширить показания и обосновывают рекомендации к назначению циклоферона в лечении риносинусита. Иммуномодулирующие характеристики циклоферона на иммунную систему пациентов позволяют рекомендовать его при риносинусите с целью завершения острого воспаления. При наличии пролиферативных процессов, в виде гипертрофии слизистой оболочки носа, полипов, назначением циклоферона можно добиться снижения интенсивности гиперплазии воспаленной ткани, а в тех случаях, когда имеются гиперэргические реакции (аллергия), уменьшить их интенсивность.

Следовательно, циклоферон может быть рекомендован в лечении острых, затяжных риносинуситов с проявлением иммунной недостаточности, с установленными пролиферативными процессами, а также у аллергонастроенных больных.