Синдром низкого трийодтиронина с ускоренным клиренсом - патогенетические и клинические аспекты трийодтиронин-дефицитных состояний

Синдром низкого трийодтиронина с ускоренным клиренсом (травмы, инфекционные заболевания, злокачественные опухоли,
острые ишемии)

Кроме рассмотренных физиологических и патологических состояний существует целый ряд тяжелых заболеваний, которые характеризуются более выраженным недостатком Т₃ и преобладанием распада веществ. Так например, при объемной травме, в остром периоде инфекционных заболеваний, при диссеминированных злокачественных опухолях скорость катаболизма значительно выше, а нарушение тиреоидного статуса развивается быстрее и глубже, чем, скажем, при голодании. Объединяет эти заболевания единое начало - нарушение гомеостаза чужеродными агентами (инфекцией, атипичной или разрушенной тканью), уничтожение которых возложено на иммунную систему.

Широкое исследование свойств цитокинов иммунокомпетентных клеток (интерферона, интерлейкинов, опухолевого некротического фактора и другое) в течение последнего десятилетия позволило выявить их влияние на эндокринную систему как посредника в передаче информации на клеточный и субклеточный уровни о необходимости создания условий для повышения функциональной активности сенсибилизированной иммунной системы. Благодаря цитокинам происходит активация гормонов, стимулирующих распад гликогена, жира, белка, а также стимуляция неоглюкогенеза, системы кровообращения и дыхания для обеспечения, в частности, фагоцитов глюкозой и кислородом, потребность в которых у данных клеток может повышаться в 20-30 раз. Воздействуя на нервную и эндокринную системы, цитокины снижают активность пищеварительной и репродуктивной систем, нейромышечного аппарата и психоэмоциональной сферы, перестраивая деятельность организма преимущественно на борьбу с антигеном.

Что касается щитовидной железы, то в остром периоде инфекционных заболеваний, травм, ишемий, а также диссеминации опухолей цитокины подавляют синтез ТГ в щитовидной железе, продукцию тиротропина и тиролиберина, в результате чего ослабевает или исчезает их циркадный ритм. Несмотря на гипотиреоидный характер паренхимы щитовидной железы, уровень Т₄ в крови колеблется от повышенных до пониженных показателей. Общий клиренс Т₄ резко увеличен. Поскольку метаболический клиренс гормона составляет около 90%, считают, что увеличение элиминации Т₄ обусловлено ускорением его распада. Это подтверждается значительным ростом концентрации обр Т₃ и резким снижением уровня Т₃ в крови, так как превращение Т₄ в обр Т₃ - происходит в 4 раза быстрее, чем образование Т₃. Повышенное содержание Т₄ в крови сохраняется у больных с относительно благоприятным течением заболеваний, и только при плохом прогнозе обнаруживается гипотироксинемия. Поэтому, определяя уровень связанного с белками радиоактивного йода в крови (отражающего общую концентрацию тиреоидных гормонов), длительное время считали, что при данных заболеваниях щитовидная железа функционирует нормально или даже с избытком. Но интерпретация противоречивых результатов исследования этого показателя и морфологической картины тиреоидной паренхимы при многих заболеваниях была крайне затруднительна.

Что же служит источником Т₄ в организме, если при гипофункции щитовидной железы отмечается повышенный уровень гормона и в то же время увеличенный его клиренс? Ответ на этот вопрос был получен еще
в 1972 г. (V. Stole). Установлено, что фаго цитирующие лейкоциты приобретают способность продуцировать Т₄, причем, учитывая их гормональную активность и количество в организме, автор обратил внимание на возможность значительно большей продукции Т₄, чем в тиреоцитах. Целесообразность синтеза Т₄ в фагоцитах, по-видимому, связана с необходимостью переключения йода в эти клетки как биоцидного фактора для галогенизации чужеродного белка в процессе фагоцитоза. Обращает внимание факт, что именно в лейкоцитах Т₄ имеет самый быстрый путь метаболизма (через превращение в 2 молекулы дийодтирозина), который позволяет при необходимости повышать содержание йода в этих клетках.

Итак, регулирующие факторы иммунной системы способствуют резкой активации образования из Т₄ обр.Т₃, необходимого гормона для стимуляции липолиза. Снижение содержания Т₃ в крови происходит за счет снижения конкурентной способности ответственной за его образование ферментной системы, уступающей активизированной цитокинами системе, превращающей Т₄ в обр.Т₃. Кроме того, клиренс Т₃ оказывается также резко увеличенным, потому что эта же активизированная декодирующая система способствует одновременно превращению Т₃ в дийодтирозин. Возникающая под влиянием тех же цитокинов анорексия в свою очередь препятствует образованию Т₃ в печени.

Таким образом, сенсибилизированные иммунокомпетентные клетки с помощью цитокинов вызывают более глубокое изменение в тиреоидной системе, получившие название «синдром низкого Т₃ с увеличенным клиренсом». Его адаптационное значение связано с 1) обеспечением фагоцитов биоцидным фактором - йодом, 2) мобилизацией жира как эндогенного источника питания, 3) переключением организма на борьбу с антигеном за счет снижения активности анаболических процессов, функции нейро-мышечного аппарата, психоэмоциональной сферы, репродуктивной системы.
Тем не менее, выраженный дефицит Т₃ (концентрация в крови <0,8- 0,7 нмоль/л) при инфекциях, травмах, острых ишемиях и злокачественных заболеваниях, как правило, является одной из первых причин дисадаптации организма, проявляющейся декомпенсацией метаболизма. Следует учитывать, что ускоренный обмен тиреоидных гормонов при этих состояниях не всегда сопровождается достаточной реутилизацией йода, особенно при повреждении желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Недостаточное использование йодистых препаратов и ограниченное поступление йода с пищей усугубляет дефицит не только Т₃, но также препятствует адекватной обеспеченности йодом лейкоцитов и продукции в них Т₄. Особенно это касается регионов зобной эндемии (см. рис), где заболеваемость более высокая и течение болезней более тяжелое, в частности онкологических, благодаря быстрому развитию вторичных иммуно-дефицитных состояний.

Содержание йода в почвенных водах

Использование йода для лечения различной патологии существует издавна, особенно в хирургической практике. Представленный нами механизм синдрома низкого Т₃ с ускоренным клиренсом позволяет объяснить повышенную потребность организма в йоде при острой фазе заболеваний.
Накоплен большой опыт применения тиреоидных гормонов при инфекциях, травмах, злокачественных заболеваниях. Показано, что гормоны щитовидной железы стимулируют заживление ран, регенерацию кожи и костной ткани, репарационные процессы при различных поражениях роговицы, после перенесенного деструктивного панкреатита. Отмечена высокая эффективность комплексного лечения в сочетании с тиреоидином дизентерии, пневмонии, туберкулезе. Причем, кроме оптимизации иммунологических реакций и регенерации поврежденной ткани обнаруживается противосклеротический эффект ТГ, препятствующий рубцеванию. Применение Т, для метаболической коррекции улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, способствуя заживлению послеоперационных ран и профилактике осложнений. Наши исследования фармакокинетики Т₃ в пред- и послеоперационном периодах у больных со злокачественными опухолями желудка и толстой кишки III стадии позволили определить его среднюю дозировку в течение 7-10 дней до операции - по 20 мкг утром за 1 час до еды. Через 2-3 дня после операции - по 50 мкг 2 раза в день до полного заживления послеоперационной раны, затем - по 25 мкг 2 раза в день до выписки больных из стационара. Амбулаторно рационально продолжить прием Т, по 10-20 мкг утром натощак в течение 1 месяца. Применение тиреоидных гормонов повышает эффективность химиотерапии опухолей. Обладая радиопротекторным свойством, Т способствует улучшению результатов лучевой терапии.

К сожалению, длительное время назначение ТГ проводилось без учета их роли в патогенезе заболеваний, выбор препаратов и их дозировки осуществлялся эмпирически, что, безусловно, снижало эффективность лечения. Терапия тиреоидными гормонами при ишемиях до настоящего времени является мало изученным вопросом. Можно надеяться, что при современном уровне знаний и оснащении крупных лечебные учреждений гормональными исследованиями патогенетическая коррекция гормонально-обменных нарушений найдет дальнейшее усовершенствование и распространение при многих заболеваниях.