Патогенетические и клинические аспекты трийодтиронин-дефицитных состояний

О.М. Белецкая

Современные представления о физиологических эффектах тиреоидных гормонов (ТГ) позволяют определить фундаментальную роль щитовидной железы в процессах биоэнергетики, роста и дифференцировки организма. Основным гомоном щитовидной железы является тироксин (Т₄), суточная продукция которого составляет около 100 мкг (80-90% секретируемого щитовидной железой количества гормонов). Установлено (Braverman, Sterling и другое, 1970), что около 40% Т₄ превращается в Т₃ путем монодейодирования на периферии (фактически во всех тканях, но максимум в печени - 40% и в почках - 20%). Примерно такое же количество Т₄ в экстратиреоидных тканях превращается в обратный Т₃ (обр.Т₃). Считают, что Т₃ в 4 раза активнее, чем Т₄ стимулирует цикл Кребса и примерно в 10 раз более активно вызывает экспрессию генных кодов многих белков, среди которых известны соматотропин, сурфактант, фибронектин, некоторые ферменты цикла Кребса и другое, Т₃ играет важную роль в потенцировании действия инсулина, половых гормонов, соматотропина, принимая активное участие не только в регуляции энергетического обмена, но и анаболических процессов, а также репродуктивной функции. Длительное время обр. Т₃ считали неактивным гормоном. В настоящее время есть серьезные основания полагать, что этот гормон способствует мобилизации жира, тем самым поставляя энергетический субстрат для реализации эффектов Т₃ и Т₄.

В процессе адаптации организма периферическое образование тиреоидных гормонов позволяет более гибко изменять тиреоидный статус, среди вариантов которого часто встречаются Т-дефицитные состояния различного генеза.

Низкий трийодтирониновый статус с нормальным клиренсом

Стимулом внутрипеченочного образования Т₃ является повышение содержания глюкозы в гепатоцитах вследствие поступления ее из портальной системы (Madsen, 1986). Так, после приема углеводистой пищи уровень Т₃ в крови повышается на 20-30%. Наоборот, все состояния, не обеспечивающие или препятствующие повышению концентрации глюкозы в гепатоцитах относительно общего сосудистого русла, сопровождаются умеренным снижением уровня Т₃ в крови (на 10-40%). Это явление за рубежом получило название «lowT3» — низкий Т₃ статус. Причинами такого вида Т₃-дефицитного состояния являются ограничение питания, голодание (том числе anorexia nervosa), синдром мальадсорбции, тяжелая диспепсия, портальный цирроз печени, наличие                   порто-кавального анастомоза в раннем неонатальном периоде. Кроме того, сахарный диабет также препятствует созданию необходимого для образования Т₃ градиента концентрации глюкозы в печени вследствие снижения ее транспорта в гепатоциты из-за недостаточного действия инсулина и наличия гиперглинемии.

Известно, что усиление образования Т₃ в почках происходит при повышении осмолярности первичной мочи. Поэтому недостаток Т₃ в организме также развивается на фоне гипоизостенурии при хронической почечной недостаточности и несахарном диабете.

Вследствие снижения превращения Т₄ в Т₃ при указанных состояниях концентрация обр. Т₃ относительно возрастает, в результате чего снижаются коэффициенты Т₃/Т₄ и Т₃/обр.Т₃. Однако скорость распада Т₃ и Т , концентрация Т₄, тиротропина и тиролиберина фактически не изменяются. Поэтому такую модель нарушения обмена ТГ называют «низким Т₃ статусом с нормальным клиренсом».

Снижение образования Т₃ в организме при рассмотренных состояниях является важной приспособительной реакцией организма, направленной на уменьшение интенсивности обменных процессов при дефиците питания или недостаточности выделительной системы. Дополнительным механизмом, ведущим к снижению метаболизма при хронической почечной недостаточности, можно также считать тяжелую диспепсию, усугубляющую дефицит Т₃. Снижение влияния Т₃ (в частности калориферного эффекта и синтеза макроэргических соединений) в этих случаях компенсируется образованием энергии другими путями анаэробным, пентозо-фосфатным, перекисным окислением липидов и т д).

Хотя относительное увеличение концентрации обр Т, играет важную роль в мобилизации питательного субстрата, при длительном отсутствии питания эта компенсаторная реакция приводит к истощению организма, так как снижение интенсивности анаболических процессов со временем приводит к недостаточности функций жизненно важных органов и систем. Интересно, что при патологии почек наряду с дефицитом Т₃ отмечается умеренный недостаток Т₄. Расстройство белкового обмена ведет к увеличению свободной формы тиреоидных гормонов в крови, вследствие чего
увеличивается их экскреция с мочой. Уменьшение содержания Т₄ в этом случае является причиной уменьшенного образования обр Т₃, что ограничивает катаболизм, хотя его преимущество сохраняется, как и пониженный коэффициент Т₃/обр.Т₃.

Коррекция указанных Т₃-дефицитньпс состояний с нормальным клиренсом тиреоидными препаратами обычно не требуется. Известно, что при недостаточном обеспечении клеток углеводами реализация эффектов Т₃ понижена независимо от его содержания в организме. А активация обменных процессов под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов усугубляет хроническую почечную недостаточность. К тому же надо иметь ввиду, что снижение способности организма мобилизовать резервные питательные субстраты при ряде состояний (в пожилом возрасте, при ожирении, атеросклерозе, II типе сахарного диабета, гипотиреозе) может привести к дисадаптации в виде ишемических осложнений при назначении Т₃. Поэтому патогенетическим способом коррекции низкого Т₃ статуса с нормальным клиренсом, прежде всего, является восстановление энтерального питания углеводистой пищей, устранение факторов, препятствующих поступлению углеводов в печень, нормализация осмолярности первичной мочи. Исходя из механизмов формирования низкого Т₃ статуса, становится понятным, почему издавна кормление ослабленных больных проводили «легко усваиваемыми» углеводами и что парентеральное введение субстратов не может заменить естественного питания. И все же имеются сведении, что назначение ТГ у недоношенных детей с респираторным синдромом резко снижает их смертность. Вполне вероятно, что расширение знаний о тиреоидно-метаболических изменениях в адаптационных реакциях послужат основой для новых разработок гормонально-метаболической коррекции.