Патогенез - патогенез и клиника гипотиреоза

Пусковым механизмом гипотиреоза является недостаточный синтез Т4 и его депонирование щитовидной железой, что в свою очередь приводит к дефициту Т3 и обр.Т3.
Известно, что синтез Т4 возможен в фагоцитирующих лейкоцитах. Но ТТГ подавляет фагоцитоз и захват йода лейкоцитами, что препятствует  экстратиреоидному образованию ТГ при первичном гипотиреозе даже в случае сопутствующих заболеваний. Данные об образующей Т4 функции лейкоцитов при вторичном гипотиреозе отсутствуют, но можно предполагать, что дефицит йода в организме наряду с пониженным общим метаболизмом препятствует сенсибилизации, гормональной и биоцидной активности иммунокомпетентных клеток.
По принципу обратной связи увеличивается синтез и секреция ТТГ, зависимость которого от Т4 при гипотиреозе более выражена, чем от Т3. Однако уровень ТТГ имеет значительные индивидуальные колебания, поэтому в клинике не может быть использован как надежный ориентир тяжести заболевания. Гиперпродукция ТТГ (иногда превышающая норму более чем в 10 раз) часто сопровождается увеличением размеров турецкого седла. При вторичном и третичном гипотиреозе недостаточная продукция ТТГ и тиролиберина является начальным звеном патогенеза. Дефицит ТТГ и тиролиберина, как правило, не приводит к тяжелой форме тиреоидной недостаточности. Центральный гипотиреоз часто сопровождается снижением синтеза других тропных гормонов передней доли гипофиза.

Для первичного гипотиреоза характерно увеличение продукции и секреции тиролиберина с повышением чувствительности к нему ТТГ, при вторичном - с недостаточным ответом тиреотрофов после введения рилизинг-гормона.

Компенсаторно в периферических тканях- происходит относительное усиление конверсии Т4 в Т, более активный гормон в поддержании энергетического гомеостаза. При легкой форме гипотиреоза может оставаться нормальный уровень Т3, в то время как показатель Т4 как правило, соответствует тяжести тиреоидной недостаточности. Изменение характера распада Т4 приводит к замедлению его элиминации, так как 5`- монодейодирование Т4 (превращение в Т,) - более медленный путь метаболизма, чем 5-монодейодирование (превращение в обр.Т3). В результате относительного снижения активности 5-монодейодиназы одновременно замедляется образование обр.Т3 и метаболизм Т4. Указанные изменения приводят к повышению коэффициентов Т3/Т4 и Т3/обр.Т3, что характерно для метаболизма с преобладанием анаболических процессов.

Действие Т3 в отдельных участках мозга при гипотиреозе потенцируется за счет повышения к нему чувствительности рецепторов при относительном увеличении концентрации гормона в крови по сравнению с периферическими тканями. Предполагают, что нейромедиаторы стимулируют образование Т3 в клетках мозга.
Таким образом, реакция центральных и периферических звеньев тиреоидной системы на снижение деятельности щитовидной железы в конечном счете реализуется в компенсаторном поддержании эффектов Т3 на уровне наиболее важных для сохранения гомеостаза структур, а также в приспособительном уменьшении количества обр.Т3 в организме.
С физиологической точки зрения, среди множества дефектов, непосредственно-связанных со снижением влияния ТГ на организм, самый большой ущерб заключается в уменьшении активности тканевого дыхания (рис.1). Торможение биологического окисления в организме приводит к дефициту АТФ и тепла, что в свою очередь обуславливает гипометаболизм. Более выраженный дефицит обр.Т3 сопровождается относительным ослаблением диссимилятивных процессов.

Рис.1. Схема компенсаторно-приспособительных реакций при гипотиреозе

Возникает два связанных между собой круга взаимоотягощения пониженный обмен веществ с преимущественным снижением катаболизма с одной стороны усиливает гипотермию, а с другой - поддерживает торможение тканевого дыхания, поскольку сохраняется низким коэффициент АМФ/АТФ. Причем гипотермия имеет положительную обратную связь с угнетением биологического окисления и общим гипометаболизмом.

Поэтому вполне логично, что именно в ответ на уменьшение теплообразования развиваются компенсаторные реакции в основном за счет физической терморегуляции. Деятельность организма переключается на уменьшение теплоотдачи, напоминая холодовый стресс, лишенный важнейшего регулятора - ТГ (обуславливающих химическую терморегуляцию). Как и  при холодовом стрессе, так и при гипотиреозе запредельная гипотермия (снижение температуры тела ниже 35 °С) является непосредственной причиной комы и летального исхода.

Быстродействующие процессы терморегуляции при тиреоидной недостаточности мобилизуются, главным образом, при помощи вегетативной нервной системы и катехоламинов. Уровень последних в крови может быть в норме или немного увеличенным. Благодаря повышенной чувствительности а-адренорецепторов возникает спазм артериол кожи и слизистых, препятствующих теплоизлучению и теплопроведению. Постоянное чувство зябкости заставляет больного стремиться к среде с более высокой температурой воздуха и носить теплую одежду. Важное знание имеет уменьшение испарения воды с поверхности тела и легких в связи резким снижением потоотделения и замедления дыхания.

Специфическая для гипотиреоза микседема (слизистый отек) относится к менее быстрой терморегуляции, включающей метаболические процессы. Кроме мукоидов в механизме формирования отеков при тиреоидной недостаточности имеет значение выход мелкодисперстных белков из крови в межтканевое пространство, лимфостаз и, возможно, избыток вазопрессина, продукция которого тормозится ТГ, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора.

Гипотиреоидные отеки распространяются преимущественно в области кожи и подкожно-жировой клетчатки открытых участков тела лица, средних и дистальных отделов конечностей.

Снижение жиромобилизующего действия контринсулярных гормонов приводит к утолщению подкожно-жировой клетчатки, что вместе с отеками формирует важный барьер для теплоотдачи. У больных с большей массой тела (соответственно - большей поверхностью тела) прибавка веса за счет отеков и жировой ткани более выражена. Определенное значение для сохранения тепла в организме имеет гиперкератоз, наиболее выраженный в области ладоней и стоп.

В ответ на пониженное энергообразование происходит угнетение процессов жизнедеятельности роста, развития и дифференцировки, репродукции, адаптации, психической деятельности и т. д. Важное место в развитии данной приспособительной реакции занимает эндокринная регуляция.

Так, дефицит ТТ значительно ослабляет активность инсулина, соматотропина и половых гормонов, способствуя тем самым снижению биосинтетических процессов и репродукции. У женщин наблюдается уменьшение уровня прогестерона в крови, у мужчин - снижение концентрации тестостерона. В связи с гиперпродукцией тиролиберина увеличивается синтез и секреция пролактина, что также располагает к формированию функционального гипогонадизма. При гипотиреозе снижается чувствительность
В-адренорецепторов миокарда и многих тканей, обуславливая брадикардию, снижение проводимости и сократительной способности миокарда, снижение гормональной активности островковых клеток поджелудочной железы (продукцию инсулина, глюкагона, соматостатина) и т.д.

Ограничение пермиссирования контринсулярных гормонов за счет ТГ приводит к уменьшению мобилизации питательных веществ, снижению глюконеогенеза, транспортной функции сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Под влиянием измененной активности вегетативной нервной системы и метаболизма поддерживаются трофические и функциональные расстройства органов и систем.
Резюмируя данные об отдельных звеньях патогенеза, можно отметить, что гипофункциональное состояние щитовидной железы сопровождается:

Компенсаторно-приспособительными изменениями в центральных и периферических отделах тиреоидной системы, направленными на поддержание эффектов Т3 в наиболее важных тканях
Торможением тканевого дыхания, вследствие чего снижается теплообразование и синтез АТФ, что в свою очередь приводит к гипометаболизму и гипотермии
Компенсаторным снижением теплоотдачи организмом
Приспособительным торможением жизнедеятельности организма

В заключение можно отметить, что патогенез гипотиреоза с широким спектром защитных реакций, концентрированньк на недостаточной стимуляции ТГ биологического окисления, представляет собой яркую демонстрацию первостепенного значения энергетического гомеостаза в организме.