Особенности диагностики в педиатрии
Видео: 25.04 - Лекция врача-педиатра А.А.Скального
Что требуется от медицины? Совсем «немного»: правильной диагностики и хорошего лечения.
Видео: ELM327 OBD2 всё о них, их различия и особенности, приборы для диагностики автомобилей от Mab163.Ru
Н. АМОСОВ
Видео: Школа здоровья 20/07/2013 Лучевая диагностика в педиатрии
Успешное лечение больного ребенка возможно лишь при условии выяснения характера заболевания. Поэтому важнейшей составной частью врачебной деятельности является диагностика, представляющая своеобразный вид процесса познания. Она включает в себя диагностические методы и технику исследования, семиотику — учение о генезе и клинической значимости отдельных признаков заболевания (симптомов) или их комплексов (синдромов), а также сам процесс постановки диагноза, основанный на анализе и синтезе всех данных, полученных при обследовании больного.
В настоящее время основными диагностическими методами являются сбор жалоб, анамнестических данных и проведение объективного исследования, включающего непосредственное (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), инструментальное и лабораторное.
Применение указанных диагностических методов в педиатрической практике имеет ряд существенных особенностей, учет которых обязателен для получения правильной информации о возникновении, развитии заболевания и состоянии ребенка.
Следует согласиться с М. С. Масловым, который указывал, что «диагностика в педиатрии — дело более сложное и более трудное, чем в патологии взрослых». Это обусловлено целым рядом обстоятельств.
В частности, сбор жалоб и анамнестических данных, касающихся возникновения, развития и течения заболевания, представляет довольно часто существенные трудности в силу невозможности получения в большинстве случаев непосредственно от заболевшего ребенка соответствующей информации. Обычно педиатр получает от родителей и в их интерпретации указанные сведения, поэтому объем и степень достоверности последних зависит от наблюдательности родителей, их культурного уровня и характерологических особенностей.
Собирая анамнез, врач-педиатр должен установить максимум точных данных, что не всегда представляется простым делом. Правильное собирание анамнеза требует от врача такта, ловкости, терпения, опыта и больших знаний. Поэтому не случайно существуют различные мнения в отношении методики сбора анамнестических данных у родителей. Так, ряд авторов считает, что при беседе с родителями следует предоставить им возможность полностью высказаться, а затем выяснить с помощью вопросов интересующие врача недостающие сведения. Другие авторы указывают, что наиболее приемлемым методом является только получение конкретных ответов родителей на вопросы врача. По мнению же Е. Феера «наиболее правдоподобные сведения можно получить, собирая анамнез, если ставить вопросы так, чтобы на них можно было ответить словами — «да», «нет» или «числом».
На наш взгляд, единой методики получения сведений от родителей нет и быть не может. Она определяется в каждом конкретном случае особенностями опрашиваемого, возрастом ребенка и опытом врача.
Старательно собранный и правильно оцененный анамнез имеет очень большое значение для решения вопросов диагностики. «Кто хорошо расспрашивает, тот хорошо ставит диагноз». (Бальиви). В ряде случаев анамнез еще до объективного исследования больного позволяет поставить точный диагноз или сделать правильное предположение в отношении характера имеющегося патологического процесса. Неполно собранный анамнез затрудняет диагностику и может вести к диагностическим ошибкам.
Весьма важно, собирая анамнез, выяснить начальные симптомы, последовательность появления других, их динамику по мере лечения заболевания, установить, что именно заставило мать обратиться к врачу.
Детальному сбору анамнеза способствует ведение опроса по системам. Чем меньше ребенок, тем большее количество систем вовлекается в патологический процесс. В каждом случае весьма существенно выявить первично пораженный орган или систему и содружественно вовлеченные органы и системы.
Очень важно проанализировать комплекс жалоб, выделить основные и второстепенные. Не следует торопиться с заключением о характере заболевания, составлять мнение по первому впечатлению, ибо можно оказаться в плену своего начального предположения и дальнейший опрос и объективное обследование будут осуществляться не выходя за его рамки, что чревато диагностическими ошибками. Ибо «у ума, как у проселочной дороги, есть своя проторенная колея». (О. Бальзак).
Большое значение для правильной диагностики имеет выяснение особенностей роста и развития ребенка. Мы считаем, что тщательный сбор сведений о течении беременности и родов у матери, характере вскармливания и особенностях развития следует проводить не только при заболевании детей раннего возраста (как еще .иногда поступают), но и у детей всех возрастов. Ведь патологические процессы, оказывающие влияние на все возрастные периоды, могут возникать внутриутробно (врожденные пороки развития, токсоплазмоз и др.), в период родов (родовые травмы), на первом году жизни (сепсис, гемолитическая болезнь новорожденных и др.). В настоящее время хорошо известно, что хронические заболевания органов дыхания часто имеют свое начало в раннем возрасте, как и ожирение, обусловленное неправильным избыточным вскармливанием. Состояние сенсибилизации также нередко начинает формироваться в самом раннем возрасте и может способствовать возникновению ряда патологических процессов (бронхиальная астма и др.) у старших детей.
Весьма существенную роль для решения вопросов диагностики имеет выяснение состояния здоровья родителей, возможного влияния генетически обусловленных факторов, семейного уклада и пр.
В связи с особенностями сбора анамнестических данных, особое значение для диагностики имеет объективное исследование ребенка, методика проведения которого существенно не отличается от таковой у взрослых. Техническая же сторона исследования имеет ряд особенностей, обусловленных прежде всего тем, что ребенок, в отличие от взрослого не заинтересован в проведении исследования, страшится его и часто отрицательно реагирует на него. При этом беспокойство и плач ребенка не только создают технические трудности, но и способствуют извращению клинической симптоматики. Поэтому чрезвычайно важно проводить обследование, когда ребенок находится в спокойном состоянии.
Если педиатр застает ребенка спящим, то не следует его сразу будить. Осмотр во время сна позволяет получить истинное представление об окраске кожных покровов, слизистых, характере дыхания, что имеет весьма существенное значение для диагностики.
Очень важно добиться контакта с пациентом, завоевать его доверие. Для этого, беседуя с матерью, не следует сразу открыто обращать внимание на ребенка, надо «держаться на почтительном расстоянии» (Е. Феер), дав ему возможность ознакомиться с обстановкой. Затем постепенно следует находить контакт. Часто мы используем такой прием, как дача ребенку фонендоскопа. Знакомство с ним обычно устраняет страх перед исследованием и последнее проходит в спокойной обстановке, что является очень важным для получения точной информации.
Перед исследованием мать и только мать должна раздевать ребенка. Если ребенок мал — предпочтительно проводить его осмотр на руках матери. Даже если ребенок постарше, необходимо, чтобы в период непосредственного обследования он видел кого-либо из своих родителей. Это действует успокаивающе и уменьшает реакцию на обследование. При проведении осмотра ребенка следует использовать также шутливое к нему обращение, вводить элемент игры. Естественно, манипуляции, сопровождающиеся неприятными ощущениями (осмотр полости рта, зева) следует оставлять на самый конец.
При любом заболевании ребенок должен быть осмотрен внимательно и полностью. Это способствует правильной диагностике и позволяет избавить от ошибок. Пренебрежение этим правилом часто служит причиной диагностических затруднений.
Объективное непосредственное исследование ребенка следует также проводить по системам, обязательно используя все его приемы (осмотр, ощупывание, выстукивание и выслушивание) при достаточном и правильном освещении. При этом важно следить за реакцией ребенка на тот или другой прием. Дети очень внушаемы, поэтому ни в коем случае нельзя задавать им вопросы в суггестивной форме. В ряде случаев страх перед госпитализацией заставляет ребенка скрывать свои болевые ощущения. Выяснить истинное состояние в этих случаях помогает учет непроизвольной реакции, наблюдаемой у исследуемого (например, мышечного напряжения в результате болевого ощущения, вызванного пальпацией эпигастральной области, зоны желчного пузыря и т. п.).
Непосредственное исследование необходимо проводить тщательно, используя все его методы. Игнорирование одного из них может быть источником диагностических ошибок, что, к сожалению, еще встречается на практике. «На одну ошибку вследствие незнания приходится 10 ошибок вследствие недосмотра и беда большинства врачей заключается не в том, что они недостаточно знают, а в том, что они недостаточно видят» (С. А. Гиляревский).
Меньшее внимание непосредственному исследованию в определенной мере обусловлено бурным развитием инструментальных и лабораторных методов. Еще в 1924 году Е. Феер писал: «Большие успехи медицины за последние годы значительно сократили необходимость исследования пальцем, глазом и ухом врача. Многие заранее пренебрегают этими органами для диагноза».
Технизация медицины, несомненно являющаяся прогрессивным явлением, иногда порождает опасную тенденцию отхода врачей от клиники. Как справедливо указывал И. А. Кассирский: «Уход в сторону специального техницизма, нежелание наряду с техническим совершенством оттачивать свое врачебное мышление, развивать в себе широкий клиницизм приводят к фрагментации и деформации врачебного видения, к ограничению врачебных горизонтов».
В решении вопросов диагностики ведущую роль играет клиническое наблюдение и обследование. Что же касается инструментальных и лабораторных методов, то они являются вспомогательными. «...Зубцы электрокардиограммы могут лишь помочь в работе центрального аппарата врача — его мозга, а не заменить его врачебного синтеза» (И. А. Кассирский).
Определение комплекса дополнительных методов исследования (инструментальных и лабораторных) должно всегда вытекать из результатов непосредственного исследования ребенка и клинического наблюдения, а не наоборот. «Бесконечное количество примеров того, как врач «ушибается» о тот или иной лабораторный анализ и немедленно бросает найденный им до этого правильный путь». (И. В. Давыдовский).
В результате сбора анамнеза и объективного исследования врач выявляет признаки или симптомы заболевания, являющиеся важными опорными пунктами на пути построения диагноза. Однако обнаружение симптомов является только начальным этапом процесса познания заболевания. Выявленные симптомы должны подвергаться осмыслению, что возможно только при знании их генеза и клинической значимости. Недостаток такой информации обедняет диагностические возможности врача и затрудняет распознавание заболеваний.
Анализ и оценка обнаруженной клинической симптоматики проводится в различных направлениях. Так, до настоящего времени принято разделять полученные признаки на две группы — субъективные и объективные симптомы. Первые представляют собой проявление заболевания, о которых врач узнает из беседы с родителями или заболевшим ребенком- вторые — клинические данные, полученные с помощью объективных методов исследования.
Мы, как и другие авторы (А. Я. Губергриц, С. А. Гиляревский, К. Е. Кедров) считаем, что указанное разделение является в значительной степени условным, так как субъективные симптомы в своем большинстве являются отражением объективных процессов, происходящих в органах и системах заболевшего. С другой стороны, признаки, обнаруженные с помощью непосредственного исследования больного, инструментальных и лабораторных методов несут в себе элементы субъективизма в силу их выявления и интерпретации обследуемым.
По мнению С. А. Гиляревского и Е. Е. Тарасова, при инструментальном исследовании возможность субъективизма увеличивается, так как «данные инструментальных исследований интерпретируются многими узкими специалистами, непосредственно не изучавшими больного, не видящими за отдельным общего, за частным всего целостного организма, или, образно говоря, не видящими за деревьями леса».
Выявленные симптомы по своей сущности могут быть патологическими или компенсаторными. Оценка обнаруживаемых признаков в этом направлении является очень важной, так как способствует построению саногенетической терапии.
Патологические симптомы отражают нарушения в организме, вызванные болезненным процессом. К числу их можно отнести кровотечение, желтуху, боль и многие другие. Компенсаторные симптомы отражают состояние защитных сил организма, направленных на борьбу с патологическим процессом. Примером их может быть тахикардия, рвота, повышение температуры, гипертрофия тех или других отделов сердца при врожденных и приобретенных пороках сердца у детей и др.
При проведении терапии педиатр должен способствовать ликвидации патологических симптомов и поддерживать защитные силы организма.
Наряду с этим врач должен помнить, что компенсаторные симптомы могут трансформироваться в патологические и усугубить состояние больного. Так, тахикардия, возникнув как компенсаторная реакция в связи со слабостью миокарда, при достижении значительной степени, в свою очередь, приводит к еще большему снижению сократительной способности сердца в силу нарушения в сердечной мышце процессов ресинтеза макроэргических соединений. Таким образом, в данном случае количественные изменения привели к новому качественному состоянию. И этот переход должен своевременно улавливаться врачом, так как является сигналом для коррекции терапевтических мероприятий.
По нашему мнению, в процессе ведения ребенка следует выделять в каждом отдельном случае так называемые симптомы саногенеза, то есть признаки, указывающие на наступление процесса выздоровления. Их констатация представляется также весьма, важной, так как позволяет четче характеризовать состояние ребенка и вносить коррективы в терапию. К симптомам саногенеза относятся улучшение общего состояния, повышение активности, аппетита, появление интереса к окружающему, блеска глаз у ребенка и многие другие. Игнорирование указанных признаков может способствовать полипрагмазии, необоснованно длительному применению различных лекарственных средств, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на состоянии ребенка.
Весьма важно выделять в комплексе симптомов неспецифические, отражающие изменение обычного состояния больных и наблюдающиеся при многих заболеваниях (снижение аппетита, повышение температуры, появление повышенной утомляемости и др.) и специфические, являющиеся патогномоничными для данного заболевания или отражающие поражение определенного органа или системы организма. Несомненно, особое диагностическое значение имеет выделение специфических симптомов. К указанной группе принадлежат абсолютные симптомы (А. А. Кисель, М. С. Маслов), присущие строго одному определенному заболеванию. Указанных симптомов мало, но они чрезвычайно важны (также как и знание их), так как их обнаружение позволяет немедленно установить характер патологического процесса. К абсолютным симптомам относятся пятна Бельского-Филатова-Коплика (при кори), систолико-диастолический так называемый машинный шум во втором межреберье слева у грудины (при открытом артериальном протоке) и некоторые другие.
М. С. Маслов, указывая на малочисленность изолированных абсолютных симптомов, обращает внимание на важность выявления для точной диагностики специфического синдрома, представляющего собой комплекс решающих симптомов. В своей монографии «Диагноз и прогноз детских заболеваний» он приводит специфические синдромы для 67 клинических форм, наблюдаемых у детей.
Несомненно, клинически важным является разделение симптомов на ранние и поздние. По нашему мнению, более предпочтительно их называть начальными и последующими. В связи с наблюдающимися в последние десятилетия изменениями клинической симптоматики заболевания нередко протекают в стертой форме и только возникновение последующих симптомов помогает в констатации того или другого патологического процесса. Так, появление у ребенка недостаточности митрального клапана даже при отсутствии в анамнезе характерной для ревматического процесса клинической симптоматики позволяет диагностировать латентное течение ревматизма. Констатация пластинчатого шелушения в области кистей и стоп у ребенка, поступившего в клинику по поводу острого диффузного нефрита, позволяет прийти к безошибочному заключению о перенесении ребенком скарлатины. Можно привести много подобных примеров.
Вышеизложенное свидетельствует об исключительной важности знания всей клинической симптоматики, могущей наблюдаться в динамике заболевания.
Обнаруживаемые симптомы также должны оцениваться педиатром и в прогностическом отношении. Наряду с указанными выше симптомами саногенеза могут наблюдаться неблагоприятные и угрожаемые, свидетельствующие о наступлении ухудшения в течении заболевания и даже о наступлении его терминальной фазы (шум трения перикарда при уремии, появление брадикардии при туберкулезном менингите и др.).
Таким образом, всесторонняя оценка симптомов позволяет судить не только о характере, но и об особенностях течения патологического процесса.
В клинической картине любого заболевания, наблюдаемого у ребенка, может быть выделено одно или несколько сочетаний генетически связанных между собой симптомов или так называемые синдромы.
Синдромы, как и симптомы, могут быть неспецифическими и специфическими. Первые наблюдаются при различных заболеваниях, вторые — присущи определенной клинической форме.
В том случае, когда синдром составляет основу клинической картины, патологический процесс определяют не как заболевание, а как синдром.
Несомненно, весьма важно для решения вопросов диагностики знание специфических синдромов.
Значительное число синдромов, наблюдаемых у детей, генетически обусловлено или является следствием нарушения процесса эмбриогенеза, вызванного инфекцией или воздействием других неблагоприятных факторов (кислородное голодание, химические вещества, проникающая радиация и др.).
В ходе течения у детей заболеваний наряду с присущими им синдромами могут возникать синдромы, характеризующие новое качественное состояние организма и в ряде случаев требующие неотложной, так называемой посиндромной терапии (при пневмониях у детей первого года жизни, заболеваниях почек, ревматизме и других патологических процессах) .
Таким образом, знание специфических синдромов является весьма важным для решения вопросов диагностики, а, следовательно, и лечения.
Заключительным этапом диагностики является формулировка клинического диагноза, которая должна проводиться на основании анализа и синтеза всех полученных данных. Необходимо отметить, что процесс обдумывания диагноза пронизывает все этапы клинического обследования больного. В процессе сбора анамнеза и проведения объективного исследования врач оценивает и сопоставляет полученные данные, используя основные законы логики (тождества, противоречия, исключения третьего, достаточного основания и аналогии), проводит дифференциальную диагностику и приходит к заключению.
При построении диагноза следует выделять три составные части:
а) Основное заболевание.
б) Состояния, осложняющие течение основного заболевания и имеющие с ним патогенетическую связь.
в) Сопутствующие заболевания, не имеющие генетической связи с основным заболеванием.
Естественно, следует помнить, что сопутствующие заболевания, не имея прямой связи с основным патологическим процессом, нередко создают фон, способствующий его появлению. Так, рахит, экссудативный диатез, нарушения трофики, не являясь факторами, непосредственно вызывающими воспаление легких, в то же время создают предпосылки для его возникновения.
Диагноз не должен быть упрощенным, следует указывать форму, фазу или стадию патологического процесса, его локализацию и т. п. Проверка правильности поставленного диагноза осуществляется на всем протяжении врачебного наблюдения. В случае необходимости в него вносятся коррективы. Максимально детальная оценка состояния больного ребенка чрезвычайно важна для построения рациональной терапии, а также для решения вопросов прогноза.
