Диагностика - диагноз и диагностика в клинической медицине
Видео: Клиническая лабораторная диагностика
Видео: Постановка диагноза по данным УЗИ диагностики. Халатность или развод на деньги
Диагностика (греч. diagnosticos — способный распознавать) — раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больных для принятия соответствующих лечебных и профилактических мероприятий.
М. В. Черноруцкий (1953) определял термин «диагностика» как производное от греч. diagnosis (dia — отдельно, gnosiscan — знать), что буквально значит знание, отличие одного от другого. Один из вариантов перевода «диагностика» — это «междузнание» — промежуточное знание, то есть, мы знаем в общих чертах о каком-то классе предметов, но в то же время не знаем данного конкретного объекта, который и подлежит нашему распознаванию. Термином «диагностика» обычно обозначают весь процесс обследования больного, наблюдения и рассуждений по определению болезни и состояния больного.
Диагностика является сложным процессом распознавания природы и характера заболевания. Диагностический процесс носит творческий характер, отличается великим множеством различных комбинаций симптомов, с одной стороны, и разнообразнейшим характером индивидуальных особенностей у больных, их неодинаковой реакцией на болезнетворное начало, множеством вариантов адаптационных и трофических нарушений — с другой. Поэтому очень важно в этом процессе правильно осмыслить полученные данные, вдумчиво сочетать их анализ и синтез. Процесс диагностики усложняется наличием множества эмоционально-психологических, этических и других факторов, воздействующих как на больного, так и на врача.
Объект познания в клинической медицине — человек — является очень сложным биологическим объектом, относящимся не только к самой высокой форме движения материи, но и к самой высшей и сложной социальной форме, в которой переплетаются все известные науке материальные процессы — физические, химические, биологические, социальные. Таким образом, больной человек не только объект, но и субъект познания, является общественным существом и поэтому в диагностике тесно переплетается субъективное и объективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.
Роль диагностики не исчерпывается распознаванием болезни, необходимо еще выяснение и внутренней картины болезни, в формировании которой большое место занимают индивидуальные особенности больного, нервно-психические, этические и другие факторы, воздействующие на больного и врача. Изучение больного в клинике должно сочетаться с психологическим изучением личности больного. По-видимому, всякий врач, какой бы специальности он не был, должен обладать и «субспециальностью» — умением разобраться в личности больного, то есть быть психологом (В. А. Постовит, 1990). В процессе диагностики вырабатывается врачебное умение не только обнаруживать различные патологические изменения, но и понимать их значение в совокупности как между собой, так и с учетом индивидуальных особенностей организма заболевшего, возникших осложнений и других моментов. Диагностика совсем не механический акт — она серьезный, иногда даже очень сложный познавательный процесс, включающий множество форм, ступеней, этапов вариантов. Она эффективна лишь в случае объективности и достоверности, что устанавливается лишь после проверки. Методика диагностики одних заболеваний отработана хорошо, других — в меньшей степени, и в этих случаях врач должен подняться уже на научно-исследовательский уровень. Хороший врач должен уметь «материализовать» обнаруженные симптомы, уметь трезво и объективно их оценить, определить вес каждого из них при построении диагноза.
Диагностика состоит из 3-х основных разделов: 1) семиотики, 2) методов диагностического обследования больного или диагностической техники, 3) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза (В. А. Постовит, 1989). В медицинской практике обычно используются все разделы диагностики, хотя И в различной степени, что определяется целью, характером заболевания, индивидуальными особенностями больного и врача.
Семиотика или семиология — это учение о симптомах или признаках болезни и их диагностическом значении. В задачу семиотики входит всесторонняя информативная оценка симптомов в диагностическом плане. Распознавание болезни возможно только через посредство ее проявлений, поэтому развитие диагностики тесно связано с наблюдением и изучением симптомов заболевания.
Понятие о симптомах. Клиническая картина болезни слагается из симптомов. «Симптом болезни можно определить как статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления» (БМЭ, 1977, т. 7, с. 246). Понятие о симптоме (греч. symptoma — совпадение, случай, признак) одним из первых сформулировал древнеримский представитель догматической шкалы Соран Эфесский. В понятие «симптом» входит любой признак болезней. В Англии «симптомом» называют лишь субъективные- проявления болезни- а объективные симптомы именуют «признаком». В других странах, в том числе и в СССР, симптомом называют любой признак болезни- независимо от примененного для этого метода обследования и понятия «симптом» и «признак» являются идентичными. В зависимости от способов выявления и диагностической значимости все симптомы разделяют на субъективные и объективные, явные и скрытые, неспецифические, специфические и патогномоничные.
Объект — это то, на что воздействуют, субъект — это тот, кто воздействует. Объективное — то, что не зависит от субъекта, субъективное — то, что зависит от субъекта. В клинической практике к субъективным симптомам принято относить все жалобы и ощущения больного, которые он так или иначе связывает со своим заболеванием, к объективным — те симптомы, которые врач обнаруживает посредством своих личных впечатлений. Однако ощущения и больного, и врача — все это субъективные образы объективного мира. Диапазон субъективных симптомов очень широк, поэтому классифицировать их по признаку достоверности значительно труднее, чем объективные симптомы. Повышенная эмоциональность больного подчас приводит к невольному искажению его внутренних ощущений, что сказывается на характере жалоб.
Таким образом, различие между субъективными и объективными симптомами состоит в способе их выявления. Деление симптомов на объективные и субъективные с гносеологической точки зрения весьма относительно, поскольку любое человеческое отражение, а также любое восприятие осуществляется или непосредственно органами чувств, или опосредованно через инструменты и приборы и всегда является одновременно субъективным по форме и объективным по содержанию, причем даже оценка показаний приборов не может полностью освободиться от субъективизма. Так, например, рука врача не только средство восприятия, но и орудие труда — инструмент. Любое ощущение является субъективным образом объективной реальности и вопрос может идти лишь о степени субъективности симптома. Подчеркивая относительность деления на субъективное и объективное, заметим, что при субъективном обследовании врач в определенной степени выясняет и объективное состояние больного, а используя такие объективные методы исследования, как пальпация, перкуссия, аускультация, врач оценивает их довольно субъективно. Поэтому нередко у постели больных высказываются различные врачебные мнения и часто не совпадающие диагностические суждения. Распознавание объективно существующих патологических процессов происходит в субъективной форме и зависит от сознания врача.
По ленинской теории отражения ощущения не просто субъективны—они являются субъективными образами объективного, материального мира. Внутреннее и внешнее, субъективное и объективное тесно переплетено между собой и их нельзя противопоставлять друг другу. В психике человека постоянно происходит одновременно и эмоциональное, и рациональное, и взаимный переход от одного к другому, поэтому между разумом и эмоциями нет «пустот», нет «свободного пространства». Если объективное состояние больного влияет на его субъективное состояние, то и субъективное состояние может оказать воздействие на объективное состояние, на развитие патологического процесса. Это две стороны единого клинического метода обследования больного, которые дополняя и корректируя друг друга, создают в комплексе клиническую картину заболевания.
Явными симптомами называют те, которые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, а скрытыми — те, которые выявляются лишь с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Диагностическая ценность различных симптомов заболевания неодинакова. Существуют симптомы «решающие», «патогномоничиые» или «абсолютные» и симптомы «факультативные» или «опорные».
Абсолютные симптомы встречаются только при одном заболевании и не встречаются при других, являясь патогномоничными для определенного заболевания. Так, например, пятна Вельского—Филатова—Коплика встречаются только при кори, а характерный карбункул — лишь при кожной форме сибирской язвы.
Факультативные или опорные симптомы встречаются при нескольких заболеваниях. Так, например, стул со слизью и кровью может наблюдаться при дизентерии, амебиазе, сальмонеллезе, раке и туберкулезе кишечника, отравлении ртутью, уремии, а ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига — при поражении мозговых оболочек различной природы.
А. Ф. Билибин (1950) выделял еще «наводящие» симптомы, которые хотя и наблюдаются при многих заболеваниях, но наличие их все же «наводит» врача на мысль о возможности и данного заболевания. Так, например, головная боль и бессонница встречаются при брюшном и сыпном тифах, гриппе, малярии и др. Наличие наводящих симптомов однако явно недостаточно для постановки диагноза. Классификаций симптомов предложено много, но вышеприведенная классификация является наиболее практичной и распространенной. Другие авторы называют вышеуказанные симптомы по-иному. М. С. Маслов (1948) различал симптомы решающие или абсолютные, свойственные только данному заболеванию и не встречаются при других болезнях, и вспомогательные или непостоянные симптомы, характеризующиеся неспецифичностью и наблюдающиеся
и при других заболеваниях, а не только при данном. А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) выделяют симптомы основные и второстепенные, а также симптомы в зависимости от таких признаков, как «специфичность», «постоянство», «локальность», «угрожаемость», от метода обнаружения — физикально, лабораторно, инструментально, от времени появления — продром, ранние, поздние, а также выраженности, устойчивости и т. д.
И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) различают симптомы объективные и субъективные, достоверные и вероятные, а вероятные в свою очередь подразделяют на достаточно вероятные и мало вероятные объективные или субъективные симптомы. При постановке диагноза эти авторы рекомендуют в первую очередь учитывать достоверные симптомы и не принимать вероятные и тем более мало вероятные симптомы за достоверные. Кроме того, И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) подчеркивают необходимость выявления устойчивости симптомов, выделяя постоянные и непостоянные симптомы.
Следует упомянуть еще о «минус-симптомах» — симптомах, которые никогда не встречаются при определенных заболеваниях, например, желтуха не свойственна туберкулезу легких, гриппу, дизентерии и т. д. Большое значение для диагностики имеет наличие двух или трех решающих симптомов, причем важно уметь выявить их комплекс в сложной картине болезни. Но если не обнаруживаются решающие симптомы, приходится внимательно изучать и менее значительные симптомы, тщательно их анализировать, следить за появлением новых и динамикой уже имевшихся симптомов.
М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что главный комплекс объективных данных обычно проделывает определенный цикл развития с постоянным нарастанием симптома и медленным ослаблением по мере улучшения заболевания, в то время как сопутствующие комплексы не обнаруживают такой закономерности в развитии, дают большие колебания в выраженности, могут быть преходящими или стойкими вне зависимости от периода болезни. Умение обнаружить ведущий симптом, независимо от степени его выраженности — важная диагностическая задача. На разных этапах заболевания симптомы могут изменяться, приобретать новое значение, но чем больше их будет и чем конкретнее и выраженнее они будут, тем большими будут диагностические возможности врача. Каждый лишний симптом облегчает диагностику, иногда всего лишь один симптом, подмеченный знающим и опытным врачом, уже решает диагноз. Следует указать, что первый симптом болезни — это чаще всего функциональный симптом, попадающий в сферу внимания врача обычно раньше, чем его анатомический коррелят. Степень специфичности симптома возрастает при его качественной характеристике, определяемой видом болезни. Так, например, такой мало специфичный и широко распространенный симптом, как лихорадка, в случаях брюшного, возвратного тифов или малярии приобретает специфичные черты.
Основным критерием диагностической ценности всякого симптома является его специфичность. Большинство симптомов лишь относительно специфично или мало специфично, но их достоверность увеличивается, когда обнаруживается два и более симптомов, патогенетически связанных между собой. Число патогномоничных симптомов ограничено, поэтому в диагностике большинства заболеваний обычно ориентируются на совокупность специфических и неспецифических симптомов, составляющих характерную картину болезни. Особое диагностическое значение имеет устойчиво наблюдаемая совокупность патогенетически связанных симптомов, определяемая как синдром.
Синдромы (греч. syndrome — стечение, скопление, бег вместе) в зависимости от соответствия симптомов морфологическим или функциональным изменениям подразделяют на анатомические и функциональные. К первым, например, можно отнести гепатолиенальный синдром, ко вторым — уремию.
В современной медицине описано около 1500 синдромов, а по сообщению ВОЗ, количество болезней и синдромов в настоящее время достигает 20 тысяч. Синдром — это еще не конкретное заболевание, так как он может быть связан с различными заболеваниями. Например, гепатолиенальный синдром встречается при брюшном тифе, паратифах, малярии и т. д. Диагноз синдрома — это лишь ступень к диагнозу болезни. Большой вклад в разработку синдромного подхода к болезни внес М. П. Кончаловский, подчеркивавший прогрессивность движения клинического мышления от неподвижной анатомической органодиагностики в сторону формирования синдромов и симптомокомплексов. Термин «синдром» в литературе употребляется в 3-х значениях: а) как самостоятельное заболевание (например, синдром Рейно и т.д.), б) как составная часть симптомокомплекса болезней и в) как относительно специфический показатель поражения определенного органа.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, (1972) и др. считают, что использование термина «синдром» для обозначения нозологической единицы неправомерно. В. X. Василенко (1985) различает простые и сложные синдромы, большие синдромы, при последних происходит изменение той или иной системы и всего организма в целом. Синдромы отличаются устойчивостью, закономерностью возникновения, динамичностью, относительной специфичностью, хотя могут возникать и от различных причин.
В диагностике получил определенное распространение термин «симптомокомплекс» (греч. symptoma — стечение обстоятельств, случайность + лат. complexus — связь, сочетание). Два или больше самых постоянных и характерных для данного заболевания синдромов определяют симптомокомплекс. Например, наличие при вирусном гепатите синдромов холацидемии и гепатоспленомегалии. Однако не все авторы согласны с таким определением термина «симптомокомплекс». Так, В. X. Василенко (1985) считает, что симптомокомплекс в отличие от синдрома представляет собой конгломерат неопределенных явлений, а по мнению А. С. Попова, В. Г. Кондратьева (1972), симптомокомплекс — это симптоматология данной болезни, взятая в концентрированном виде, включающая ее основные проявления.
