Законоподобные семиотические структуры - логика врачебной диагностики
Известно, что все предметы и явления находятся в процессе постоянного изменения, бесконечно многообразны и индивидуальны. Однако там, где эти изменения представляются случайными, а за их многообразием не видно регулярностей, наука вскрывает необходимые, существенные и инвариантные зависимости, именуемые законами. Закон есть такая необходимая связь, которая имеет место не в каком-то единичном явлении, а в ряде аналогичных, сходных друг с другом, повторяющихся явлений. Иначе говоря, закон есть то общее, что с необходимостью — в ее статистической либо динамической форме — повторяется в ряду сходных процессов и стадий развития этих процессов. Без знания законов немыслима целенаправленная познавательная и практическая деятельность, в том числе и врачебная диагностика.
Фундаментальную роль в решении врачом диагностических задач (в оценке диагностической значимости симптомов и их комплексов, в построении диагностического вывода, в критической проверке диагностических гипотез) как раз и выполняют упомянутые выше семиотические связи между признаками, симптомами заболеваний, с одной стороны, и системами скрытых от клинического наблюдения, внутренних морфологических и функциональных изменений, сущностным содержанием этих заболеваний — с другой. В исследованиях по машинной диагностике такие зависимости именуют функциональными связями между симптомами и диагнозами (21,321) или комплексами симптом-болезнь (20,110). Мы такие связи будем именовать законоподобными семиотическими структурами (связями) клинической медицины.
Существует четыре основных типа семиотических структур клинической медицины. В первом из них мы объединим связи, позволяющие врачу на основе выявленной симтоматики КС заключить о наличии у пациента заболевания Д. Эта связь типа «симптомокомплекс — болезнь (диагноз)». Семиотические зависимости второго типа «болезнь — симптомокомплекс» (конверсные первому) характеризуются противоположной направленностью связи симптомокомплексов и заболеваний. Они позволяют врачу переходить от предположения у больного заболевания Д к направленному поиску у пациента симптоматики КС. Третий тип семиотических структур «болезнь — болезнь» выражает связь между двумя заболеваниями Д1 и Д2, что позволяет врачу при выявлении одного из них — Д2, заключать о наличии другого — Д1. Наконец, зависимость четвертого типа «симптомокомплекс — симптомокомплекс» представляет семиотическую зависимость между двумя системами (комплексами) симптомов или признаков. На основе этой зависимости врач, обнаруживший у больного симптомокомплекс (симптом, синдром и т.п. .) КС1, может заключить о наличии у этого больного симптомокомплекса KC.
Все выделенные выше структуры (зависимости) действительно являются семиотическими, поскольку левая их часть выступает в роли знака или, точнее, признака, фактора, составляющего содержание их второй (правой) части.*
* Термин «семиотический» в буквальном переводе означает «имеющий знаковую, символическую функцию»
Законоподобными же перечисленные семиотические зависимости являются потому, что аналогичны, подобны законам природы, которые изучает физика, химия, биология и другие естественные науки. Действительно, многие зависимости между заболеваниями и их симптомами, между отдельными заболеваниями и т. п., являются устойчивыми, инвариантными по своему содержанию у самых различных людей. Правда, связь эта чаще всего не статическая и однозначная, а вариабельная и многозначная, поскольку любое заболевание представляет собой процесс, непрерывно изменяющийся во времени, вовлекающий в свою «орбиту» большое число структурных уровней организма человека.
Законоподобные семиотические структуры клинической медицины составляют основу процесса «расшифровки» признаков заболеваний, соотнесения этих признаков (симптомов) с обусловливающими их возникновение функциональными и морфологическими перестройками в организме больного, и в этом смысле неотделимы от самой диагностической деятельности. Однако такого рода «включенность» в познавательную деятельность не означает субъективности, произвольности семиотических структур. Симптомы, в отличие от знаков естественного и искусственного языков, находятся в причинной либо функциональной связи с порождающими их патогенными факторами, и поэтому семиотические структуры клинической медицины имеют своей объективной основой механизмы возникновения и развития самих патологических процессов.
Принято различать закон как компонент научного знания (закон науки) и закон как объективно-реальная связь или, по выражению М. Бунге, как имманентная схема бытия. Мы также будем различать формулировки семиотических структур, т. е. теоретическое воспроизведение, рациональную реконструкцию в научном мышлении и, соответственно, в языке клинической науки объективно существующих связей и отношений, и сами эти зависимости, связи, структуры как они существуют в организме (психике) больного человека независимо от какого-либо их исследования. Ясно, что в процессе развития клинической науки формулировки семиотических законоподобных структур не остаются неизменными: они уточняются, становятся более адекватными соответствующим реальным связям, и в этом плане к ним в полной мере применимы известные положения о диалектике относительной и абсолютной истины.
Изложенный подход к теоретическому осмыслению законоподобных структур клинической медицины мы дополним попыткой использовать элементы логического анализа в отношении их формулировок. Рассмотрим в качестве примера следующую формулировку семиотической структуры клинической медицины вида:
- «Если у больного имеется симптомокомплекс КС, то этот больной страдает заболеванием Д»
Эта же семиотическая зависимость может быть более точно прочитана так:
- «Для любого человека верно: если у него имеется симптомокомплекс КС, то он страдает заболеванием Д»
В логическом языке (языке логики предикатов) эта формулировка примет уже знакомый нам вид:
- Yx(P(x)-Q(x))
Выражение законов науки указанным образом связано с проблемой так называемых парадоксов материальной импликации. Заключается она в том, что при ложности своего антецедента импликативное высказывание считается истинным, и этот факт рассматривается как парадоксальный. Мы будем исходить из того, что в клинической медицине не используются номологические высказывания (формулировки законоподобных семиотических структур) с заведомо ложными антецедентами, а потому данная проблема не будет здесь обсуждаться. (По проблеме парадоксов материальной импликации см. работы 9-29).
Вернемся к анализу семиотической зависимости П.. Она относится к разряду динамических структур, основу которых составляют прямые, однозначные связи между их компонентами. Эти связи характеризуются высокой степенью определенности, невосприимчивостью к воздействиям второстепенных, случайных факторов внешней и внутренней среды организма. Поэтому логика распознавания заболеваний на основе такого рода структур не признает неопределенности: если, к примеру, врач обнаруживает у пациента симптомокомплекс КС, то соответствующая динамическая семиотическая структура позволяет однозначно заключить о наличии у пациента заболевания Д. Логическую форму динамических семиотических зависимостей, их, так сказать, общую структуру точно передает выражение 11.2. В дальнейшем мы будем записывать эти зависимости без учета внутренней структуры их антецедентов и консеквентов:
Первая из записей воспроизводит семиотическую динамическую структуру типа «симптомокомплекс — болезнь (диагноз)», вторая — «болезнь — симптомокомплекс», третья — «симптомокомплекс — симптомокомплекс», четвертая — «болезнь — болезнь».
Выявляемые медицинской наукой связи между этиологическими факторами и морфофункциональным содержанием заболевания, одной части патологического процесса с другими его компонентами, глубинными перестройками и изменениями периферийного характера, структурными и функциональными изменениями и т. п., далеко не исчерпываются однозначными, динамическими зависимостями. Эти последние сами являются чем-то вроде предельных случаев более широкой категории семиотических структур, имеющих вероятностную природу. Вариабильность протекания большинства болезней, возрастающее многообразие их клинических проявлений — фундаментальный факт, свидетельствующий в пользу вероятностных концепций семиотики болезней. Поэтому не случайно в современной медицинской литературе получает все большее признание тезис о том, что клиническая диагностика — это наука о неопределенности и искусство вероятности: «Мы не знаем всех заболеваний, которые дают нам одни и те же или сходные признаки и симптомы... Эта неопределенность связей между признаками, симптомами и заболеваниями придает медицинской диагностике вероятностный характер» (20,9). Мне представляется, что любой патологический процесс может быть интерпретирован как единство динамических и вероятных зависимостей, причем наличие в организме взаимоисключающих форм детерминации (однозначной и неоднозначной) делает совершенно естественным положение, когда врач оказывается не в состоянии поставить абсолютно однозначный диагноз, а вынужден ограничиваться формулировкой «интерферирующих» альтернатив наиболее вероятных диагнозов. Примерами вероятностных семиотических структур могут послужить следующие зависимости,
- У 40% больных ревматизмом обнаруживаются признаки недостаточности митрального клапана;
- Примерно в половине случаев заболеваний системной красной волчанкой у больных развивается миокардит;
- 70—90% больных хроническим диффузным гломерулонефритом страдает артериальной гипертензией.
Во всех этих обобщениях эмпирического характера речь идет о частоте (статистической вероятности) одних диагностически значимых факторов относительно других (такого же рода) факторов. В целях логического анализа удобным представляется выражение и таких семиотических структур в форме общих импликативных высказываний:
К примеру, первая из этих формулировок прочитывается так:
«Если у больного имеется симптомокомплекс КС, то с вероятностью а он страдает заболеванием Д», где «а» — соответствующее значение статистической (или субъективной) вероятности. Как будет показано в последующем изложении, указанные формулировки вероятностных семиотических зависимостей, входя в структуру диагностических рассуждений врача на правах априорной основы диагноза, придают диагностическому заключению правдоподобный характер, в то время как достоверные диагностические заключения имеют своей основой формулировки динамических семиотических структур вида 1.—4.
В медицине определение значений вероятности обычно производится эмпирическим путем, посредством статистических вычислений, составления различных статистических таблиц и т. п. Придание тому или иному параметру, признаку, симптому определенного значения вероятности может осуществляться на субъективной основе, исходя из личного врачебного опыта. В подобных случаях говорят о субъективной вероятности. Иногда в качестве значения вероятности признака используют усредненную величину, полученную на основе нескольких оценок значений (субъективной) вероятности, принадлежащих высококвалифицированным специалистам (экспертам). В дальнейшем мы будем просто предполагать, что в каждом конкретном случае существует более или менее надежный способ оценки значения вероятности того или иного диагностически значимого фактора.
Вышеприведенные семиотические зависимости, их формулировки, как динамические, так и вероятностные, используются в диагностическом процессе в качестве априорных посылок дедуктивных рассуждений. В качестве инструмента анализа этих своеобразных законов клинической медицины мы не случайно избрали языковые средства символической логики. Обратим внимание еще раз на то, что язык клинической медицины в своей основе — естественный язык, и грамматический строй его выражений как бы «маскирует» логическую форму выражаемого с его помощью содержания. Символический язык логики, в противоположность естественному, имеет фиксированный логический синтаксис и семантику, так что уже по одному внешнему виду его выражений можно безошибочно определить, какое логическое содержание связано с ними.
