Логика врачебной диагностики
Видео: Ловушки врачебной диагностики - "Один Вадим"
Видео: Сеть диагностических центров "Врачебная практика"
Е. А. Кротков
Учебное пособие
ЛОГИКА ВРАЧЕБНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Днепропетровск, 1990 г.
Книга представляет собой учебное пособие по логике для студентов медицинских вузов и факультетов, решивших получить основные сведения об условиях последовательного, связанного и точного клинического мышления. В ней содержится характеристика логической структуры, видов и функции типичных для диагностического поиска рассуждений, условий их правильности, описание логических средств проверки диагностической гипотезы, определения с помощью точного логического языка некоторых важнейших семиотических категорий клинического мышления.
Книга адресуется также научно-педагогическим работникам высшей медицинской школы, непосредственно формирующим культуру клинического мышления у будущих врачей.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Переломный период в жизни нашей страны, живительная атмосфера перестройки ставит перед каждым специалистом задачу глубокого переосмысления самих основ деятельности, ее принципов и конечных ориентиров. Неизмерима актуальность этой задачи в отношении работников здравоохранения, деятелей медицинской науки
и высшей школы.
Врачам хорошо известно: успешно лечит тот, кто правильно и своевременно ставит диагноз. На сегодня в нашей стране работает более одного миллиона врачей. «Исходя из того, что врачи обыкновенные люди, а не чародеи, — считал Б. Шоу, — мы придем к мысли, что в медицинской профессии, как и во всех остальных, на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей, а на другом — небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, послабее и посильнее с концов), которые способны работать соответственно установленным нормам с большей или меньшей помощью сверху, смотря по тяжести заболевания». Понятное дело, что нам, преподавателям, хотелось бы видеть в каждом подготовленном враче самостоятельного деятеля, способного решать диагностические задачи широкого диапазона и высокой степени сложности с тем, чтобы на этой основе он мог бы строить максимально эффективную лечебную тактику.
Диагностические возможности будущего врача зависят от многих факторов, и не в последнюю очередь — от такого качества мышления, которое Ф. Энгельс связывал с «логической и диалектической подготовкой». Но именно эта сторона мышления наших выпускников остается на сегодня весьма уязвимой Ни для кого не секрет, что значительная их часть плохо представляет себе, какие требования к мышлению предъявляет избранная профессия, какие качества интеллекта необходимо развивать и как это делать. А ведь именно мышление — основной инструмент врачебной деятельности.
От логической корректности рассуждений клинициста зависит иногда не только здоровье, но и жизнь пациента. Виднейшие представители отечественной медицины прекрасно понимали это и недвусмысленно высказывались на данный счет. Приведем некоторые из таких высказываний. Задача клинициста состоит в том, чтобы овладеть «приемами умозаключения в такой степени, чтобы быть самостоятельным деятелем» (С. П. Боткин). «..Врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы.» (С. П. Федоров). «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства.. думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» (Л. П. Боголепов).
Вот уже несколько поколений наших студентов не изучают даже элементарного курса логики, и сегодня многие врачи имеют довольно смутное представление о логической корректности диагностических рассуждений «Между тем,— справедливо считают В. А. Долинин, В. П. Петленко и А. С. Попов,— самые простые законы и правила формальной логики нарушаются чаще, чем это принято считать. Об этом говорит огромное число логических ошибок в диагностике и терапии. Получается, что принципы работы того или иного инструмента или прибора, имеющего подсобное значение в диагностике, будущие врачи изучают более или менее обстоятельно, а вот принципы работы основного «инструмента» диагностики — мышления — остаются нередко вне сферы их внимания.
И снова хочется обратиться к авторитетному мнению «Мне трудно разговаривать со студентом,— отмечал академик П. К. Анохин,— когда я вижу, что у него нет элементарной логической культуры Она (логика) нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа».
Аналогичная ситуация сложилась и в системе подготовки наших научно-педагогических кадров. Известно, что каждый преподаватель медицинского вуза должен не только знать свой предмет, но и уметь излагать его ясно, связанно и убедительно (доказательно). А это значит, что он должен уметь правильно обосновывать разъясняемые положения, правильно строить определения понятий, правильно классифицировать и вообще правильно осуществлять различные логические операции. Причем в его обязанности входит не только передача знаний, но и формирование логической культуры мышления будущего клинициста. Следовательно, преподаватель должен сам иметь определенный минимум знаний из области науки логики Ибо подобно тому, как не всякий хороший музыкант может быть хорошим преподавателем музыки, так и не каждый, кто сам способен мыслить логически правильно, может научить этому других, но только тот, кто знаком с теорией логически правильного мышления.
В нашей медицинской и философской литературе не так давно живо обсуждалась проблема специфики врачебного (клинического) мышления В чем только эту специфику не усматривали и в необычной сложности объекта врачебной деятельности, и в дефиците времени для определения заболевания пациента, и в повышенной ответственности и риске, с которыми связано врачевание! Все это действительно есть — и необычайная сложность задачи, и время не ждет, и ответственность высока. Тем не менее, нельзя забывать, что врачебному мышлению, как и инженерному, педагогическому, юридическому присущи общие, универсальные логические характеристики (принципы, законы, правила), следование которым составляет непременное условие правильности этого мышления, его эффективности.
Точнее было бы говорить не о специфике, а о применении универсальных по самой своей природе принципов, законов и правил формальной и диалектической логики к решению специализированных задач той или иной области науки и практической деятельности. Не поиски мнимой специфики логических средств клинического мышления, а выявление той их совокупности, которая активно используется в решении диагностических и лечебных задач — именно в этом заключается решение проблемы его логического анализа.
Другой широко распространенный предрассудок в отношении логики врачебного мышления состоит в отрицании необходимости и даже полезности ее изучения. Сторонники такого взгляда правильно отмечают, что многие врачи, в том числе и выдающиеся, специально логики никогда не изучали, и тем не менее становились прекрасными клиницистами. Отсюда делается вывод высокий врачебный профессионализм не связан с овладением логическими знаниями. Вот и вся нехитрая «логика» — из правильной посылки выводят не следующий из этой посылки тезис Действительно, навыки умозаключений, оперирования понятиями усваиваются и «шлифуются» будущим врачом, как правило, стихийно, на интуитивно-практическом уровне, в процессе обучения, освоения хорошо выверенных в логическом отношении текстов (учебников, научных статей, монографий). Поэтому даже опытные врачи обычно не отдают себе отчета, какими правилами и законами логики они пользуются, и пользуются ли они ими вообще (невольно просится совершенно невинное сравнение с мольеровским персонажем мосье Журденом, всю жизнь говорившим прозой и не предполагавшим этого) Однако отсюда совсем не следует, что названными правилами и законами врачи могут пренебрегать, т е мыслить не в соответствии, а вопреки им.
Кроме того, стихийно сформировавшаяся логическая культура (интуитивная логика) лишена очень важного качества — способности к самонаблюдению и самоконтролю Эта способность, заключающаяся в осознанном отношении мышления к его собственным логическим операциям, действиям и их результатам, включает в себя понимание их разнообразных видов, структур и функций, условий правильности их осуществления, возможных ошибок Формированию такого понимания, способности к восприятию логической стороны мыслительной деятельности и призвано овладение основами науки логики «Врач должен иметь логическую подготовку,— отмечалиИ. Н. Осипов и П. В. Копнин, — знать структуру различных видов заключений, уметь правильно оценивать степень вероятности тех заключений, которые он получает при различных формах вывода» (25, 171) Не будет поэтому ошибкой сказать, что сегодня клиническая медицина перешла ту грань, до которой деятельность врача могла протекать без участия и контроля рефлексивных механизмов — представлений и понятий о мысленных операциях и приемах осмысления диагностической информации, правил вывода одной информации из другой, критериях оценки диагностических выводов и т. п. Для современного врача должно стать характерным осознанное, критико-рефлексивное отношение к своему мышлению, чему и призвано способствовать настоящее учебное пособие.
В работе освещена преимущественно формально-логическая сторона врачебного мышления, рассматриваемого в аспекте решения им диагностических задач. В этой связи считаю полезным обратить внимание читателя на три следующих момента. Формальную логику в ее современном виде нередко называют математической (символической) по причине широкого использования ею символических языков и математических методов Фрагменты таких языков с элементами соответствующей им методологии логического анализа будут использоваться и в данной книге Польза от такого подхода к делу состоит не только в возможности ознакомления читателя с точными и эффективными средствами исследования логических процессов, но и в получении некоторого представления о логической стороне языков программирования, применяемых сегодня в медицинской кибернетике. Далее, в книге диагностический поиск рассматривается как решение врачом стандартных (типовых) диагностических задач, способ решения которых известен клинической медицине и самому врачу Я полагаю, что решение именно такого вида задач составляет основное содержание диагностической деятельности практических врачей. Поэтому излагаемая здесь логика врачебной диагностики воспроизводит лишь ее репродуктивный аспект, абстрагируясь от элементов исследовательского характера, которые, бесспорно, присутствуют в диагностической деятельности многих практических врачей. И, наконец, работа освещает преимущественно основы центрального раздела науки логики — учения о рассуждении (умозаключении), оставляя в стороне или освещая лишь частично такие ее важные разделы как учение о понятии, теорию определений, основы классификации и т. п. Разработать и изложить эти вопросы в контексте клинического мышления — дело будущего.
Как и при изучении любой серьезной науки, читателю этой книги потребуется, возможно, известное напряжение для усвоения се содержания. Тем не менее, задача эта по силам каждому — было бы желание.
