Логические основы критической проверки врачебно-диагностической гипотезы - логика врачебной диагностики
Часть VII.
ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КРИТИЧЕСКОЙ ПРОВЕРКИ ВРАЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
ГИПОТЕЗЫ
Клинический диагноз как мысленный образ наиболее существенных сторон страдания больного и как нозологическая квалификация этого страдания, т. е. отнесение его к одной из известных врачу нозологических форм (единиц), возникает, как правило, на основе гипотезы. Последняя представляет собой предположение врача о том, каким именно заболеванием (или несколькими заболеваниями одновременно) страдает обследуемый им больной, какова его возможная причина, механизм развития и т. п. Причем содержание каждого из возможных у больного заболеваний должно быть врачу уже известно до начала диагностического поиска, т. е. он должен располагать знанием этиологии и патогенеза, морфофункционального содержания и симптоматики патологии с тем, чтобы иметь возможность диагностировать ее. Единственное, что не может знать врач a priori, так это то, каким конкретно заболеванием из всего их возможного (и известного самому врачу) множества страдает его пациент.
1 Данное обстоятельство связано с теоретико-познавательной особенностью врачебной диагностики, которая в основе своей представляет собой процесс идентификации, распознавания (образов), а не научно-исследовательский поиск, имеющий целью обнаружение ранее неизвестного содержания изучаемого объекта.
Подробнее об этом см Е. А. Кротков. Гносеологический анализ врачебной диагностики (Философские науки, 1986, № 2).
§ 1. Функции диагностической гипотезы
С целью получения ответа на этот вопрос врач проводит первичное диагностическое обследование больного, получая тем самым исходную информацию о некоторых из тех изменений, которые произошли в его организме (психике). Собрав определенную совокупность диагностических сведений, клиницист начинает выяснять, с каким вполне определенным заболеванием связаны эти изменения (симптомы), каковы их возможные причины. Иногда врачу, особенно опытному, знающему, удается на основе этих первичных сведений сразу же установить вид (или форму) болезни, к которому относится страдание его пациента. Чаще же всего полученные в самом начале диагностического процесса сведения о больном носят неоднозначный, малоспецифический характер, позволяющий лишь очертить более или менее широкий круг тех заболеваний, каждое из которых возможно в свете этих сведений. В такой ситуации врачу уже не обойтись без предположений, гипотез, которые позволяют ему осуществить дальнейшее и, что самое важное, направленное обследование больного. На этом этапе роль диагностической гипотезы как раз и состоит в выборе направления дальнейшего диагностического поиска, той совокупности исследований (анализов, тестов), результаты которых позволят либо окончательно установить, каким именно заболеванием страдает больной, либо значительно сузить исходный круг возможных болезней, исключив некоторые из них как противоречащие полученным дополнительным сведениям. Эта ориентирующая диагностический поиск функция и является одной из основных для врачебно-диагностических гипотез. Как отмечает В. Н. Карпович, «врач вовсе не начинает обследование больного с целью получения любых данных о нем, независимо от их характера. Сам порядок обследования регулируется и направляется некоторыми предварительными гипотезами» (15, 60).
Основная функция врачебно-диагностической гипотезы — объяснительная: посредством нее врач мысленно воспроизводит предполагаемое внутреннее состояние объекта диагностической деятельности, его ненаблюдаемые свойства, структуры, а также возможные причины и характер произошедших изменений и направление их развития.
Обычно все гипотезы подразделяют на феноменологические и репрезентативные. Феноменологические гипотезы характеризуются тем, что их содержание относится к внешнему поведению изучаемых объектов, систем, в то время как репрезентативные описывают внутренний механизм наблюдаемых превращений. Особенность врачебно-диагностической гипотезы состоит в том, что она имеет, как правило, двойственный, репрезентативно-феноменологический характер: объясняя сущностное, патогенетическое содержание наблюдаемых клинических явлений, их причину, диагностическая гипотеза вместе с тем описывает и предсказывает появление новых клинических фактов — симптомов и признаков — по мере развития предполагаемого ею заболевания.
Фактуальная основа, на которой возникает гипотеза, значительно уже того множества фактов, которые из нее «вытекают», т. е. которые она в состоянии объяснить, прогнозировать и т. п.*. Отсюда любая гипотеза, выключая и врачебно-диагностическую, содержит в себе элемент «отлета» от действительности, является своеобразным «скачком в неведомое» и потому нуждается в критической проверке. Выполняя селективно-ориентирующую роль в осуществлении углубленного обследования пациента, врачебно-диагностическая гипотеза как предварительная, «рабочая» модель сущностного уровня объекта диагностического поиска сама становится предметом своеобразного исследования, имеющего целью обоснование ее правильности (истинности), либо ее опровержение. Такого рода исследование мы и будем называть критической проверкой врачебно-диагностической гипотезы. Результатом этой проверки оказывается либо придание гипотезе статуса обоснованного клинического диагноза, либо отклонение ее как несоответствующей объекту диагностического поиска, т. е. как ошибочной (ложной).
* Исключение составляют лишь гипотезы ad hoc (лат «к этому»), т. е. защитные гипотезы, призванные объяснять сравнительно небольшой круг новых выявленных фактов, противоречащих основной гипотезе.
