Специфические и неспецифические симптомы - логика врачебной диагностики
Методологической основой подразделения симптомов и их комплексов на специфические и неспецифические являются известные закономерности взаимосвязи единичного, особенного и общего. Специфические симптомы — это симптомы, которые присущи только данному заболеванию и никакому другому: если у больного имеется симптом (комплекс симптомов) КС этой категории, то это означает, что данный больной обязательно страдает соответствующим заболеванием Д. Эта категория симптомных образований отражает особенность клинических явлений определенной патологии, в то время как общность, одинаковость, схожесть этих явлений для нескольких или многих заболеваний обусловливает их неспецифический характер.
Специфичность симптоматики некоторого заболевания (нозологической формы) не следует смешивать с индивидуальностью клинической картины каждого конкретного случая этой болезни: то, что является единичным, патогномоничным при сопоставлении заболеваний как различающихся между собой видов патологий, может оказаться общим, неспецифическим в отношения каждого конкретного случая их проявления в том или ином организме. Если специфичность симптоматики каждого конкретного случая какого-либо заболевания — это индивидуальность общего первого уровня абстракции, то специфичность симптоматики заболевания как нозологической формы составляет индивидуальность общего второго уровня абстракции. Такого рода много сортность специфического (патогномонического) и неспецифического (общего) нередко упускается из виду при характеристике диалектики единичного, особенного и общего в области клинических проявлений различных видов патологий, что вносит путаницу в решение вопроса об индивидуализации клинического диагноза.
Попытаемся также использовать предложенные выше содержательные уточнения при построении определений специфических и неспецифических симптомов и их комплексов.
- Симптомокомплекс (симптом) КС является специфическим в отношении заболевания Д, если всегда, когда у больного имеется этот симптомокомплекс, данный больной страдает заболеванием Д.
Сокращенной записью этого определения является следующее выражение:
Наличие в содержимом тофусов кристаллов мочевой кислоты является специфическим признаком подагры- наличие плазмодиев в эритроцитах является специфическим признаком малярии, шум трения перикарда, выслушиваемый над областью сердца — в отношении сухого перикардита.
Определению ДФ3 логически эквивалентно следующее определение:
гласящее, что при отсутствии заболевания у больного неизбежно отсутствует и специфический в отношении этого заболевания симптомокомплекс (симптом). В теоретико-вероятностном выражении определения ДФ3 и ДФза примут следующий вид:
Определим теперь понятие неспецифического симптомного образования.
- Симптомокомплекс ( симптом) КС является неспецифическим в отношении заболевания Д, если наличие этого заболевания у пациента, в картине болезни которого обнаружен симптомокомплекс КС, возможно, но не обязательно (не необходимо).
Символическая запись данного определения такова:
где а — больше нуля, но меньше единицы. Соответственно, теоретико-вероятностный вариант ДФ4 имеет следующий вид:
В соответствии с дефинициями ДФ3-1 и ДФза-1 вероятность заболевания Д у пациента, в клинической картине болезни которого обнаружен специфический в отношении данного заболевания симптомокомплекс (симптом) КС, равна единице, а вероятность этого же симптомокомплекса при условии, что пациент не страдает заболеванием Д, равна нулю. Это достаточно хорошо согласуется с принятым в повседневной клинической практике истолкованием свойств патогномоничных (абсолютно специфических) симптомных образований. Определение ДФ4-1 показывает, что вероятность заболевания Д при обнаружении у пациента неспецифического симптомокомплекса (симптома) КС отлична от единицы и от нуля.
Следует учесть, что интерпретация симптомов и симптомокомплексов в качестве патогномоничных в отношении какой-либо болезни зачастую имеет реальный смысл только в контексте довольно узкого по числу своих элементов круга заболеваний. Иными словами, симптомокомплекс КС, являющийся патогномоничным в отношении заболевания Д, обладает этим свойством, как правило, лишь в пределах некоторого фиксированного и сравнительно неширокого множества заболевания Д1, Д2 и т. д. за границами которого данная симптоматика может оказаться неспецифической. И в этом плане большая часть специфических симптомных заболеваний, известных клинической медицине, является относительно специфической.
Для понимания роли неспецифических симптомов и их комплексов в диагностике существенное значение имеет то обстоятельство, что организм отвечает на различные раздражители и этиологические факторы ограниченным числом общих типов реакций. К примеру, на большинство инфекций он реагирует лихорадкой, на местное раздражение — воспалительным процессом. К числу таких реакций относятся также головная боль, парабиоз, некроз, шок, охранительное торможение, невроз и др. Однако следует помнить, что неспецифические реакции находятся в тесном взаимодействии со специфическими проявлениями болезней. Обнаружение таких проявлений на фоне неспецифической симптоматики с последующим формированием на этой основе патогномичных симптомных образований — в этом, пожалуй, и состоит главная трудность диагностической деятельности, преодолев которую врач получает возможность опереться на силу (точность и строгость) «схем достоверных рассуждений.
Характерная черта неспецифической симптоматики состоит в том, что на ее основе врач не в состоянии однозначно заключить о заболевании, которым страдает обследуемый больной. Так, обнаружив у пациента сердечную астму, врач квалифицирует ее как неспецифический признак, поскольку она может иметь место и при пороках сердца, и при инфарктах миокарда. Диагностическое заключение, содержащее достоверный диагноз, врач может построить лишь в процессе дальнейшего обследования больного, осуществив дифференциальную диагностику. Однако это положение не означает, что выявление неспецифической симптоматики не позволяет врачу вообще получить какую-либо диагностически значимую информацию. Достаточно сказать, что на такой основе врачом производится первичное дифференцирование, состоящее в выделении из множества всех мыслимых патологий вполне определенного и практически обозримого его подмножества, именуемого нами дифференциальным комплексом заболеваний (диагнозов).
