Логический анализ категорий симптомов - логика врачебной диагностики
Часть VI.
ЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ СИМПТОМОВ
Анализируя полученные в процессе обследования больного диагностические сведения, врач пытается найти ответ на вопрос, с каким же заболеванием могут быть связаны выявленные симптомы и признаки. Ответ на этот вопрос врачу помогает найти сложившаяся в современной клинической медицине система формальной интерпретации симптомных образований. Формальная интерпретация симптомов представляет собой характеристики их диагностического «веса» по отношению к определенным заболеваниям в отвлечении от морфофункционального, патогенетического и этиологического содержания болезней. Такого вида диагностическая оценка проводится указанием степени (уровня) постоянства и специфичности симптомных образований по отношению к некоторому заболеванию или комплексу заболеваний.*
*Об интерпретации симптомов, ее основных разновидностях и функциях, о соотношении содержательной и формальной интерпретации.
§ 1. Постоянные и непостоянные симптомы.
Для постоянных (обязательных) симптомов и их комплексов характерна следующая ситуация: если у больного имеется некоторое заболевание Д, то обязательно имеет место и соответствующее симптомное образование КС- если же последнее отсутствует в клинической картине болезни, то это означает, что у пациента нет заболевания Д. Иными словами, постоянные симптомы и их комплексы являются необходимыми компонентами соответствующих им заболеваний и поэтому всегда присутствуют в их клинической картине.
Сформулируем точное определение (дефиницию) понятия «постоянный симптомокомплекс (симптом)» на основе употреблявшейся ранее логической символики:
Содержание данной дефиниции воспроизводится следующим образом:
- Симптомокомплекс (симптом) КС является постоянным в отношении заболевания Д, если всегда, когда больной страдает заболеванием Д, у него имеется симптомокомплекс (симптом) КС.
Определению ДФ1 логически эквивалентно другое определение:
Согласно этому определению, отсутствие постоянного в отношении заболевания Д симптомокомплекса КС означает (влечет) отсутствие и самого заболевания Д. В теоретико-вероятностном плане определениям ДФ1 и ДФ1а соответствуют следующие дефиниции:
Согласно первой из них вероятность у больного симптомокомплекса КС, являющегося постоянным в отношении заболевания Д, равна единице, при условии, что пациент действительно страдает данным заболеванием. Второе определение означает, что вероятность постоянного в отношении Д симптомокомплекса КС равна нулю, при условии, что у пациента заболевание Д отсутствует. Примерами постоянных симптомов могут послужить ослабление 1 тона на верхушке и пансистолический шум при митральной недостаточности, боли приступообразного характера при остром недостатке кровоснабжения миокарда, пресистолический шум при митральном стенозе.
Полезно отметить, что признак постоянства и признак устойчивости представляют собой существенно различающиеся характеристики симптомных образований. Симптомокомплекс (симптом) может быть определен как устойчивый, если он имеет место на протяжении всей болезни или же наблюдается достаточно долго. Данное свойство симптома отнюдь не противоречит тому, что такой симптом может и не быть постоянным, т. е. иметь место в одних случаях болезни соответствующей патологии и отсутствовать — в других.
Непосредственные симптомные образования не связаны с заболеваниями таким однозначным, жестким образом: если есть заболевание Д, то соответствующий симптом (симптомокомплекс) КС может быть, а может и не быть. К примеру, при относительной митральной недостаточности у больных иногда проявляется третий тон сердца, а в других случаях выслушивается короткий шумок в середине диастолы сердца. В общей форме содержание понятия непостоянного симптомного образования может быть определено следующим образом:
где а больше 0, но меньше L Данное определение гласит:
- Симптомокомплекс (симптом) КС является непостоянным в отношении заболевания Д, если наличие этой симптоматики у пациента, страдающего данным заболеванием, возможно, но не обязательно (не необходимо). Теоретико-вероятностным аналогом данного определения является такая дефиниция:
Например, признаки недостаточности аортального клапана (КС) являются непостоянными в отношении врожденного аортального стеноза (Д), что по некоторым источникам характеризуется следующим равенством:
р (КС/Д) =0,25
Формально величина р(КС/Д) выражает вероятность того, что симптомокомплекс будет обнаружен у обследуемого больного, если он действительно страдает заболеванием Д. Однако известная формула Ф. Энгельса о взаимосвязи необходимости и случайности позволяет усмотреть в этой величине более глубокое содержание. Видимо, диагностический признак с достаточно высоким и устойчивым значением условной вероятности должен рассматриваться как находящийся в имманентной, закономерной, существенной связи соответствующим заболеванием, его патогенезом, основными морфофункциональными перестройками. Не случайно в отечественной и зарубежной литературе отмечается, что величина р(КС/Д) в таких случаях отражает причинную связь симптомов с болезнями, мало зависящую от внешних
факторов, таких как местные географические и климатические условия, в которых проживает популяция людей, выступающая в качестве выборки для вычисления значения данной величины, от эпидемиологических и экологических факторов (21,335- 5,10-11). И если такого рода формальные оценки симптомных образований основаны на обширном клиническом материале, получены с использованием строго научной методики, то они, безусловно, могут стать хорошим ориентиром для врача в его собственной (субъективной) оценке диагностической значимости этих симптомов.
Во врачебной (немашинной) диагностике более употребимы лингвистические, неколичественные характеристики непостоянных диагностических признаков, такие как «часто», «иногда», «в некоторых случаях», «может иметь место» и т. п. Содержание этих терминов усваивается врачом, как правило, на интуитивно-практической основе без придания им точного смысла, упорядочения, сопоставления друг с другом. Нижеследующую таблицу можно рассматривать как один из вариантов уточнения и систематизации названных характеристик симптомных образований, который предлагается принять на конвенциональной основе:
Обобщенная оценка на постоянство | Наиболее употребимые | Количественная |
Абсолютно постоянные симптомы | «Имеют место во всех случаях», «всегда присутствуют», «обязательны» и др | I |
Практически постоянные | «Обнаруживаются почти всегда» | 0,9>р> 1 |
Часто встречающиеся | «Имеют место в большинстве случаев» | 0,6>р>0,9 |
Неопределенно | «Могут быть а могут и не быть», «нередки» | 0,3>р>0,6 |
Редкие | «Иногда встречаются», «не исключены» | 0>р>0,3 |
Никогда | «Всегда отсутствуют» | 0 |
Практически постоянными при бактериальном эндокардите (Д) могут быть названы признаки поражения сосудов в виде васкулитов, тромбозов, аневризм и геморрагий, локализующихся в коже и различных органах (КС). Часто встречающимися при этом заболевании являются признаки диффузного нефрита, увеличение печени, легкая желтуха, гиперплазия селезенки. У больных ревматизмом (Д) редким является развернутый нефротический синдром (КС). К неопределенным признакам в отношении сердечной астмы могут быть отнесены сухие хрипы в легких, так как они при этом заболевании могут выслушиваться, но могут и отсутствовать.
