Правдоподобие гипотезы - логика врачебной диагностики
§ 5. Правдоподобие (обоснованность) гипотезы.
Более широко и полно проблема определения степени обоснованности (приемлемости) диагностической гипотезы по мере подтверждения неспецифических в отношении предполагаемого заболевания симптомов (признаков) может быть рассмотрена на основе теоретико-вероятностного подхода (33,127—133). Пусть Н, как и прежде, обозначает диагностическую гипотезу, в соответствии с которой обследуемый пациент страдает заболеванием Д- пусть, далее, Е — подтвержденное клиническим наблюдением следствие гипотезы Н (и некоторого номологического утверждения клинической медицины W), содержание которого составляет утверждение о наличии в картине болезни пациента симптома (признака) С. Используя аппарат теории вероятности, можно доказать правомерность следующего равенства:
Здесь выражение «p(H/W)» представляет исходную (начальную) степень обоснованности диагностической гипотезы Н, т. е. значение вероятности Д без учета информации о том, что у обследуемого пациента действительно имеет место симптом С- выражение «p(H/EAW)» представляет степень обоснованности гипотезы Н в свете информации, содержащийся в подтвержденном обследованием пациента следствии Е, т. е. значении вероятности Д при условии, что имеет место С- наконец, выражение «p(E/W)» характеризует степень правдоподобия следствия Е, т. е. априорную вероятность того обстоятельства, что симптом С будет обнаружен в клинической картине болезни пациента.
Из структурных свойств равенства Т.1, видно, что при p(H/W)=0 значение р(Н/ЕДУ) тоже становится равным нулю. Иными словами, если диагностическая гипотеза противоречит законам клинической науки, ее апробированным практикой положениям и выводам, то никакое клиническое наблюдение не сможет изменить ее псевдонаучный, a priori ошибочный статус. В то же время при p(E/W) = l, т. е. при условии, что истинность следствия Е очевидна и без обращения к обследованию пациента и, следовательно, наличие симптома С в клинической картине болезни может быть установлена врачом a priori (так сказать, чисто теоретическим путем), итоговая степень обоснованности гипотезы Н оказывается равной исходной. Это означает, что такой симптом С не имеет какого-либо информативного значения в данной диагностической ситуации. Например, если инструментальное исследование выявило у пациента коронароспазм, то последующее установление факта снятия посредством нитроглицерина давящей загрудинной боли у этого человека никак не повлияет на степень правдоподобия диагноза стенокардии: любой специалист знает, что нитроглицерин обладает способностью снимать указанную боль.
Рассмотрим теперь такой вариант: 
и, одновременно
В этом случае выполняется следующее неравенство
Оно означает, что итоговая степень обоснованности гипотезы Н превышает априорную (исходную), поскольку дробь, числитель которой отличается от нуля, а знаменатель меньше единицы, всегда больше своего числителя. Следовательно, если вероятность обнаружения симптома С в картине болезни пациента меньше единицы, то констатация данного симптома сделает предполагаемый диагноз Д более правдоподобным. Из этого же неравенства вытекает и такое важное положение: чем менее правдоподобны дедуктивные следствия Е диагностической гипотезы Н, тем большей станет степень правдоподобия этой гипотезы в случае, если эти следствия подтвердятся. Иными словами, вероятность диагноза Д увеличивается по мере обнаружения прогнозируемых на его основе маловероятных признаков С. Известно, что значение вероятности признака коррелируется с точностью, определенностью его количественного выражения. Именно подтверждение наиболее точных, определенных с точки зрения пространственной локализации, времени проявления и интенсивности диагностических признаков является менее всего вероятным и в силу изложенного более доказательным в отношении соответствующих им гипотез.
Правдоподобие гипотезы Н может также возрастать по мере увеличения числа подтвержденных предсказаний, являющихся ее логическими следствиями. Пусть E1 и Е2 — два различных прогноза, вытекающих из диагностической гипотезы Н, например, предсказания появления у больного существенно отличающихся друг от друга признаков C1 и С2, если он действительно страдает предполагаемым заболеванием Д. Возьмем для большей наглядности конкретный пример, в котором Н(Д) — диагноз очагового инфаркта- E1(C1) — информация о том, что давящая боль за грудиной нитроглицерином не снимается- Е2(Сз) — наличие типичной для очагового инфаркта ЭКГ. Правдоподобие гипотезы Н в случае, если подтвердится прогноз E1 (будет обнаружен симптом C1), выражается формулой
Правдоподобие этой же гипотезы при подтверждении двух ее прогнозов E1 и Е2 вычисляется по следующей формуле:
Т. 4
Если исходить из принятого выше допущения о том, что прогноз Е2 является существенно новым в сравнении с E1, то в таком случае доказуемо следующее неравенство
Т. 5.
Неравенство это означает, что диагноз Д, поставленный с учетом двух обнаруженных признаков С1 и С2, более вероятен, нежели этот же диагноз, взятый в свете только одного из этих признаков — С1. Действительно, обратимся к примеру. Пусть у нас имеется следующее распределение начальных вероятностей для 1) диагноза очагового инфаркта, 2) отсутствия эффекта снятия боли за грудиной при приеме нитроглицерина и 3) наличия типичной ЭКГ:
1) р(H/W) =0,1- 2) р(E1/W) =0,3- 3) p(E2/W)=0,5 Правдоподобие диагноза очагового инфаркта миокарда в случае подтверждения ее следствия состоящего в отсутствии эффекта снятия боли за грудиной нитроглицерином, вычисляется в соответствии с Т. 3.:
В том случае, если подтверждено будет и второе следствие, т. е. будет получена типичная при очаговом инфаркте ЭКГ, расчет пойдет по Т. 4.:
Несколько замечаний методологического характера относительно соотношения фальсифицирующей и верифицирующей процедур в структуре критической проверки диагностической гипотезы. В отличие от фальсификационистской методологии К. Поппера, ориентирующей исследователя преимущественно на поиск и анализ «возможных фальсификаторов, а не возможных верифакторов» гипотезы (27,122), мне представляется более естественным исходить из признания диалектической взаимосвязи верификации и фальсификации в едином процессе критической проверки гипотезы. Эта взаиимосвязь состоит в том, что фальсифицировать можно лишь ту гипотезу, которая предварительно уже получила некоторое подтверждение. «Гипотеза должна быть до некоторой степени обоснованной предшествующим знанием или, в случае ее полной оригинальности, по крайней мере не противоречить наличному званию» (15.86). Никакое предположение, выдвигаемое с целью объяснения (предсказания) каких-либо явлений, не может претендовать на звание «быть гипотезой», если оно с самого начала своего существования не согласуется хотя бы с небольшим кругом хорошо известных фактов, явно противоречит им. Иными словами, фальсификация имеет смысл лишь в отношении того, что может быть в той или иной мере верифицировано. В свою очередь, верификация гипотезы не имеет смысла, если с самого начала допускается ее непогрешимость, исключается возможность ее ошибочности. При таких условиях гипотеза вообще перестает быть гипотезой: если она не оказывается просто аналитически истинным высказыванием, то в таком случае она становится догмой. Словом, верифицировать можно лишь то, что поддается хотя бы в принципе, в некотором мысленном эксперименте фальсификации. Перефразируя известные слова Ф. Энгельса, можно сказать: нет верификации без фальсификации, как нет и фальсификации без верификации.
Что касается последовательности процедур верификации и фальсификации в диагностическом процессе, то здесь очевидными представляются следующие положения. Возникшее первоначальное предположение относительно основного заболевания у больного врачу следует сначала развить и попытаться его верифицировать, т. е. найти, обнаружить хотя бы некоторые из невыявленных ранее верификаторов. Если эта попытка оказалась удачной и у врача возникает разумная степень уверенности в правильности выдвинутой гипотезы, ему следует переключиться на другой «регистр» ожиданий и попытаться фальсифицировать эту гипотезу, т. е. выявить клинические факты, противоречащие ей. В психологическом плане такая перестройка — дело нелегкое, особенно в тех случаях, когда результаты верификации оказались весьма обнадеживающими. В таких случаях возникает своеобразная диагностическая «слепота», невосприимчивость к клиническим фактам, не вписывающимся в ранее принятую схему, допущение, предположение.. В свою очередь, это может привести к грубым диагностическим просчетам, основанным на ошибках клинического наблюдения. Догматической установке, как бы принуждающей врача ограничиваться одной гипотезой, принятой в начале диагностического поиска, следует предпочесть критическую установку, склоняющую врача к поискам эмпирических оснований для фальсификации первоначального предположения, к выдвижению конкурирующей диагностической гипотезы, допускающей сомнения и требующей осмотрительности, осторожности при формулировке окончательных выводов. Как указывал еще С. П. Боткин, «диагноз больного есть лишь более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять, так как могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его достоверность» (3,21).
В связи с возможностью развития у пациента одновременно нескольких заболеваний, врач должен быть готовым к формулировке не только основной гипотезы (гипотезы относительно основного заболевания), но и неосновных (дополнительных) гипотез, т. е. предположений относительно осложнения или фонового заболевания, сопутствующей болезни. Однако при этом следует руководствоваться обещенаучным принципом простоты, выражаемым знаменитым правилом Оккама: «Сущности не должны быть умножаемы сверх необходимости». Согласно И. Ньютону, данное правило гласит: «Не должно требовать в природе других причин, сверх тех, которые истинны и достаточны для объяснения явлений. По этому поводу философы утверждают, что природа ничего не делает напрасно, но было бы напрасным совершать многим то, что может быть сделано меньшим. Природа проста и не роскошествует излишними причинами вещей» (7,386). Рассматриваемый принцип находит широкое признание в науке. В частности, К. А. Тимирязьев видел одно из важнейших достоинств учения Дарвина в том, что исходя из одного и того же принципа — принципа естественного отбора, это учение смогло разрешить две основных загадки органического мира: физиологическую (целесообразность живых существ) и морфологическую (отсутствие ясно выраженных переходов между видами) (30,272—274).
Также и врачу не следует торопиться с выдвижением дополнительных гипотез, т. е. предположений относительно множественности диагностируемой патологии. Следует сначала попытаться объяснить выявленную при обследовании клиническую картину как имеющую единую морфофизиологическую основу, единый патогенез и не стремится к электическому сочетанию разнородных нозологических форм, к их механическому объединению. Однако при этом не следует забывать и о том, что сама по себе простота диагностических построений в отрыве от содержания, вопреки ему, т. е. простота, игнорирующая реальность, объективную плюралистичность событий, разыгрывающихся в больном организме, противоречивость обнаруженной симптоматики, ее аномальность и т. п., не может быть атрибутом научно-диалектического мышления клинициста. Диагноз может быть простым (монистичным) ровно настолько, насколько это позволяет картина болезни. Иными словами, монизм диагностического построения должен быть следствием не субъективных пристрастий, а объективно-закономерного патогенетического единства разнообразных реакций организма и психики пациента на единый источник, повреждающий фактор. И если последующее исследование показывает, что картина страдания значительно «сложнее, чем это казалось вначале, задача врача-диагноста будет состоять в выявлении той совокупности болезней пациента, которая и обусловливает пестроту и синкретизм этой картины. Из двух диагнозов, объясняющих данный круг клинических фактов, истинный диагноз будет, как правило, проще ошибочного. Ошибочный диагноз тоже может «объяснять» тот или иной круг клинических явлений, но для этого ему приходится жертвовать единством, целостностью патологического процесса, прибегать к множеству произвольных допущений относительно побочных заболеваний и т. п. Ошибочный диагноз почти всегда статичен: по мере обнаружения все новых явлений в картине болезни он вынужден «встраивать» в себя все новые и новые допущения (гипотезы), будучи уже не в состоянии сам по себе объяснить эти явления. В противоположность ему правильный диагноз динамичен, т. е. оказывается способным объяснить эти новые моменты, факты, явления на основе исходных посылок, допущений и предположений относительно этиологии и патогенеза искомого страдания.
