Комбинированные категории симптомов - логика врачебной диагностики

Видео: Дискуссия "Стоит ли делать прививки?"

Одновременная оценка симптомных образований по двум охарактеризованным выше основаниям — оценка на постоянство и оценка на специфичность — позволяет выделить четыре комбинированные категории симптомов и их комплексов:

Вариант А характеризует симптом или комплекс симптомов КС как специфический в отношении заболевания Д и, одновременно, как постоянный в отношении этого же заболевания. Будем именовать симптомные образования данной категории детерминированно-специфическими и примем такое их определение:

Содержание данного определения таково:

1. Симптомокомплекс (симптом) КС является детерминированно-специфическим в отношении заболевания Д, когда КС является специфическим и, одновременно, постоянным в отношении данного заболевания.

В соответствии с этим определением мы можем утверждать, что если у больного обнаруживается симптомокомплекс (симптом) КС, то это означает, что у данного больного обязательно имеется заболевание Д, и наоборот, если больной действительно страдает заболеванием Д, то у него обязательно имеет место симптомокомплекс КС. Расширение подкожных вен с характерной формой «головы медузы» является, по всей видимости, примером, детерминированно-специфического признака в отношении над- и внутрипеченочной форм портальной гипертензии. Таковым же в отношении фенилкетонурии можно рассматривать дефицит фермента финилаланингидроксилазы. Обнаружение детерминированно-специфического в отношении Д симптомного образования является одновременно и необходимым, и достаточным условием постановки достоверного диагноза этого заболевания.
Отметим, что понятию детерминированно-специфического диагностического признака в традиционной логике соответствует более общее понятие «собственный признак предмета». Данный признак определяется здесь как свойственный всем предметам некоторого класса и только предметам этого класса, причем сам этот признак должен быть обусловлен существенными свойствами данных предметов (22,40).
Вариант Б комбинированной формальной интерпретации характеризует симптомное образование КС как специфическое, присутствие которого при соответствующем заболевании Д не является обязательным (необходимым). Назовем симптомы и симптомокомплексы этой категории недетерминированно-специфическими и примем такое их определение:.

Данное определение гласит:

1. Симптомокомплекс (симптом) КС является недетерминированно-специфическим в отношении заболевания Д, когда КС является специфическим и, одновременно, непостоянным в отношении данного заболевания. К примеру, такие синдромы как малая хорея, кольцевая эритема и подкожные узелки с быстрым обратным развитием являются патогномоничными в отношении ревматизма и, одновременно, недетерминированными, ибо встречаются у больных этой категории довольно редко. Наличие недетерминированно-специфического симптомного образования у больного также позволяет врачу ставить достоверный диагноз соответствующего заболевания, и в этом смысле его обнаружение является достаточным условием постановки такого диагноза. Однако определением Дф7 допускается, что не исключены случаи, когда больной действительно страдает заболеванием Д, но симптомокомплекс КС у него отсутствует.

Следовательно, обнаружение недетерминированно-специфического симптомного образования Д, хотя в действительности эта совокупность признаков является неспецифической. Следствие такой ошибки может оказаться роковым: решив, что эмпирическое основание для диагноза Д найдено, врач может неоправданно прекратить диагностический поиск. К не менее грозным последствиям может привести оценка врачом некоторого симптома С в качестве детерминированного (постоянного) в отношении заболевания Д, в то время как этот признак является недетерминированным (непостоянным). Не обнаружив данный симптом в клинической картине болезни пациента, врач может по этой причине исключить заболевание Д из состава диагностических гипотез и тем самым «просмотреть» его.
Из изложенного выше следует, что диагностическое описание каждого заболевания, излагаемого на страницах руководств и учебных пособий по диагностике, должно по возможности сопровождаться указанием категории (степени) постоянства и специфичности его важнейших симптомов и синдромов, клинической картины в целом. Это будет способствовать росту точности, определенности диагностических выводов практических врачей. Однако нередко именно определенности и точности и не хватает в освещении этих вопросов. Чтобы не быть голословным, приведем несколько примеров. «Постоянными и наиболее частыми объективными симптомами (у больных истинной полицитемией — авт.) были расширение границ сердечной тупости влево, ослабление 1 тона на верхушке, акцент II тона на аорте. По мере прогрессирования заболевания перечисленные симптомы встречались значительно чаще и были выраженными» (17,88). Не указав точно, какие из названных им симптомов — постоянные, а какие — лишь «наиболее частые» (а значит — непостоянные), автор тут же утверждает, что перечисленные признаки болезни встречались «значительно чаще». Следовательно, среди этих признаков вообще нет постоянных, поскольку свойство «быть постоянным» не квантифицируется по степени.
Не всегда ясен смысл такого оценочного термина как «характерный», довольно часто встречающегося в клинической литературе. «Для диабетических ангиопатий, в особенности микроангиопатий, характерен ряд гемодинамических расстройств, в генезе которых важную роль могут играть липидный состав и функция мембран форменных элементов крови, в частности эритроцитов» (24,92). Как понимать здесь слово «характерен»? Можно предположить, что авторы указывают на особенность гемодинамических расстройств, имеющих место при диабетических ангиопатиях. В таком случае рассматриваемый термин выражает оценку данных явлений по признаку специфичности. Но можно также предположить, что речь идет о высокой степени постоянства этих явлений в отношении ангиопатий. Возможен и третий вариант понимания термин «характерный» определяет указанные явления и по признаку постоянства (как, скажем, часто встречающиеся), и по признаку специфичности (к примеру, как весьма специфические). Нередко на такие вопросы текст ответа не дает, и это обстоятельство затрудняет восприятие и тем более использование полезных рекомендаций. Дело, разумеется, не в том, чтобы спорить, каков же аудентичный («подлинный») смысл рассматриваемого термина, а в том, чтобы на конвенциональной основе, учитывая сложившуюся терминологическую практику, решить, какой смысл из вышеназванных связать с данным термином. Однако никто таких договоренностей не устанавливал, а читателю приходится лишь гадать на этот счет. Можно предложить термин «характерный» рассматривать как синоним выражения «часто встречающийся и, одновременно, весьма специфический», приписывая, в свою очередь, терминам «часто встречающийся» и «весьма специфический» тот смысл, который был им придан нами ранее.
В литературе по диагностике можно встретиться и с таким оценочным термином как «решающий». Наиболее часто термин «решающий» в применении к некоторому симптому имеет тот смысл, что обнаружение этого симптома в дополнение к уже имеющейся диагностической информации решает дифференциальную диагностику в пользу определенного заболевания. Поэтому естественно считать симптом С решающим в дифференциальной диагностике заболевания Д, если обнаружение этого симптома — в дополнение к неспецифическому в отношении Д комплексу симптомов — делает данный симптомокомплекс специфическим в отношении данного заболевания.
Значительную роль во врачебной диагностике играют так называемые исключающие критерии (20,94), которые помогают довольно точно отделять одних пациентов, страдающих некоторым заболеванием, от других, не страдающих таковым. Каждый из таких критериев ориентирует врача на выявление исключающих симптомов, которые, впрочем, могут быть с равным основанием отнесены к категории никогда не встречающихся при соответствующих заболеваниях. В отношении симптомов этой категории может быть принято следующее определение:

Содержание этого определения таково:
— Симптом С является исключающим в отношении заболевания Д, если и только если наличие у пациента этого симптома всегда означает отсутствие у данного пациента заболевания Д.
В теоретико-вероятностном плане свойства исключающих симптомов могут быть определены так:

Обнаружение исключающего симптома имеет большую логическую «силу», причем силу деструктивного порядка. Разрушается при этом, естественно, диагностическая гипотеза, состоящая в предположении, что обследуемый больной страдает заболеванием Д. И хотя количество клинических фактов (симптомов), вроде бы подтверждающих эту гипотезу, может быть значительным, одного исключающего симптома бывает вполне достаточно, чтобы данная гипотеза оказалась фальсифицированной. К примеру, любой из таких признаков как туберкулезные палочки в суставах или гистологически доказанный суставный туберкулез, явная склеродермия (не ограничивающаяся пальцами), типичная сыпь диссеминированной красной волчанки достаточен для того, чтобы исключить предположение о наличии у больного ревматоидного артрита (20.94— 97).
Подведем некоторые итоги. Априорную основу решения врачом диагностической задачи составляют описания нозологических форм, формулировки законоподобных семиотических структур. Эти описания и формулировки должны быть в достаточной мере разрешимыми, т. е. позволять врачу с высокой степенью определенности давать: а) положительный ответ, когда пациент действительно болен предполагаемым заболеванием- б) отрицательный ответ, когда у пациента отсутствует данное заболевание. В большей мере свойством разрешимости обладают описания нозологических форм, содержащие точную оценку их симптоматики по признаку специфичности и постоянства. Врач, изучающий семиотику того или иного заболевания по литературным источникам, должен иметь возможность точно знать, всегда ли присутствует в клинической картине данной болезни такой-то и такой симптом, или же этот признак непостоянен в отношении предполагаемой патологии. В последнем случае врачу полезно также знать, является ли этот признак часто встречающимся, или он редко проявляется у страдающих той болезнью, и т. п.
Основу достоверного нозологического диагноза составляют симптомные образования, являющиеся специфическими (патогномоничными) в отношении искомого заболевания. Однако практика показывает, что такого рода симптомы имеют место лишь в отношении сравнительно узкого круга болезней. Как правило, диагноз ставится на основе неспецифической симптоматики, что обусловливает лишь правдоподобный его характер. Степень правдоподобия диагноза, в свою очередь, зависит от степени определенности неспецифической симптоматики: чем выше эта степень, тем более правдоподобен диагноз. Поэтому врачу важно знать не только то, что такое-то и такое симптомное образование является неспецифическим в отношении такого-то и такого заболевания. Ему важно также знать, каким именно оно является: весьма специфическим, малоспецифическим, и т. д.
Способность врача правильно оценить диагностическую значимость выявленных им при обследовании пациента симптомов, т. е. обоснованно отнести их к соответствующей категории по признаку постоянства и специфичности, определить, какой из симптомов или комплексов симптомов является характерным в клинической картине искомого заболевания, а какой — решающим в его дифференциальной диагностике и т, д., — эта способность во многом определяет исход всего диагностического поиска. Как известно, мышление и память врача не может соперничать с ЭВМ в увязывании с каждым симптомом точной количественной оценки степени его постоянства и уровня специфичности в отношении того или иного заболевания. Однако оперирование предложенными выше обобщенными оценками с фиксированными интервалами значений врачам) вполне по силам. В свою очередь, использование такой (или ей подобной) системы оценок позволит значительно повысить определенность и точность их диагностических построений.

Не секрет, что с каждым заболеванием связан довольно широкий круг известных клинической науке симптомов, который к тому же непрерывно расширяется. Однако  оперативная память врача —в отличие от «памяти» диагностического компьютера — имеет свои пределы. Поэтому составление описаний симптоматики тех или иных нозологических форм предполагает исключение из списков  признаков тех из них, диагностическая значимость которых (в отдельности взятых либо в контексте остальных признаков) сравнительно невелика. «Не все болезненные явления одинаково важны для диагностики,— отмечал Г. А. Захарьин,— наоборот, число важных для  диагностики явлений меньше всех вообще болезненных: явлений». К примеру, признак утомления в дифференциальной диагностике ревматоидных артритов, относящихся к категории малоспецифических, может быть изъят из их диагностического описания без ущерба для дела. Точно так же не целесообразно включать в это описание дюпюитреновскую контрактуру, поскольку этот признак встречается крайне редко (20, 97—98). Лишены диагностической информации признаки, спектры значений которых индифферентны к искомой патологии: «Температура тела может быть повышенной, пониженной или оставаться в норме», «Стул в норме, возможны запоры или упорные поносы» и т. п.
Каждый признак, включаемый в диагностическое описание заболевания, должен быть охарактеризован таким образом, чтобы практический врач имел возможность с достаточной степенью объективности определить, имеется данный признак у обследуемого больного и ли же этот признак отсутствует. Последнее замечание в наибольшей мере относится к симптомам, трудно поддающимся однозначным определениям в терминах наблюдения. Так, парестезии слишком подвержены субъективным вариациям при их восприятии, чтобы иметь реальную диагностическую ценность.
Очевидным представляется и такой методический принцип: из двух равнозначных по своей «разрешающей» способности диагностических описаний заболеваний предпочтение следует отдавать тому из них, выявление которого приносит пациенту меньше физических и нравственных страданий, может быть осуществлено в более короткие сроки и не требует применения слишком сложных методик, осуществимо в типовых условиях, т. е. не предполагает использования уникальной и дорогостоящей аппаратуры. С точки зрения широкой диагностической практики естественно признать, что в стремлении к созданию «малогабаритных» описаний семиотических структур и соответствующих этим структурам диагностических предписаний, алгоритмов, схем и т. п., включающих в себя минимальное число быстро и однозначно выявляемых признаков, причем выявляемых с наименьшим ущербом для обследуемых, — в этом стремлении заключена значительная доля здравого смысла. Однако подобные поиски должны сообразовываться с достигнутым уровнем наших знаний семиотики соответствующих болезней, с возможностями, которыми располагает современная диагностическая техника.
При составлении диагностических описаний и нозологических форм важно полнее учитывать динамический, процессуальный характер их клинических проявлений. Каждая относительно устойчивая и качественно своеобразная стадия в возникновении и развитии заболевания должна по возможности иметь собственную семиотическую характеристику. Это позволит врачу диагностировать заболевание на любой стадии его развития. Далее, своеобразие клинического проявления одного и того же заболевания у различных категорий людей предполагает составление описаний симптоматики возможно большего числа разнообразных клинических форм этой патологии, что будет способствовать максимальной индивидуализации диагнозов, которые ставят практические врачи. Важно также с каждым неспецифическим синдромом увязывать точно определенный по своему элементному составу дифференциальный комплекс возможных заболеваний, что позволит врачу вести направленный, предметный диагностический поиск и самым кратчайшим путем выходить на искомое заболевание. Эффективности диагностического процесса способствует включение в состав диагностических описаний, исключающих соответствующие заболевания симптомов, выделение среди признаков заболеваний характерных и решающих симптомов. Наконец, рекомендуемые практической медицине описания семиотических структур (нозологических форм) должны строиться на достаточно широком, добротном (репрезентативном) клиническом материале, быть результатом научного анализа и обобщения. В этом плане эффективным инструментом поиска оптимального состава диагностических признаков заболевания являются ЭВМ. С помощью специально разрабатываемых логико-математических методов (метод дискриминантных функций, факторный анализ, модели условной вероятности и т. п.) на базе ЭВМ удается отыскать не только наиболее устойчивые и специфические связи между симптомами и соответствующими им заболеваниями, но и вырабатывать оптимальную последовательность диагностических тестов.