Познавательные характеристики посылок - логика врачебной диагностики

Часть III.
ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ПОСЫЛОК И ЗАКЛЮЧЕНИИ В СТРУКТУРЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РАССУЖДЕНИЙ
Клинический диагноз составляет, как известно, цель и результат врачебной диагностики. Истинность либо ошибочность (ложность) клинического диагноза —важнейшие его познавательные характеристики. Врач, естественно заинтересован в построении истинного диагноза. Является ли он таковым, или же нет — в конечном счете определит ход лечения, которое врач назначает пациенту на основе поставленного ему диагноза. Однако еще до того как разработать курс лечения и провести его, а затем убедиться в его эффективности (следовательно, и в правильности диагноза), врачу необходимо каким-либо иным образом удостовериться, что поставленный им диагноз — истинен, правилен. Иными словами, в его распоряжении должен быть како-то иной метод, позволяющий квалифицировать именно этот диагноз в отношении обследуемого больного как истинный, а все другие — как ошибочные (ложные). Таким методом является диагностическое рассуждение врача, которое, переходя от одного своего звена к другому, одновременно и подводит к формулировке диагноза, и обоснует этот диагноз, т. е. доказывает его истинность (правильность). Если сформулированный ранее диагноз не согласуется с данными обследования, врач использует рассуждение как метод опровержения этого диагноза. И в том, и в другом случае проводимое врачом рассуждение сообщает, придает суждению, в котором сформулирован диагноз, особого рода познавательную характеристику — ту или иную степень его обоснованности или доказательности.

§ 1. Истинность и обоснованность суждений.

Обоснование тех или иных положений, суждений, выводов может иметь непосредственный (эмпирический) характер, т. е. осуществляться опытным путем, посредством наблюдения в эксперименте, в практической деятельности. Таким способом обоснуются, к примеру, суждения факта (предложения наблюдения, протокольные предложения и т. п.). Так, утверждение о том, что слизистые у пациента имеют бледно-розовую окраску, обоснуется врачом прямым восприятием окраски слизистых оболочек обследуемого человека. Чем точнее, корректнее проведено клиническое наблюдение, тем меньше оснований у врача сомневаться в обоснованности его утверждений о клинических фактах.
Второй вид обоснования является опосредствованным (логическим) и осуществляется на уровне абстрактного мышления. Степень обоснованности той или иной мысли (утверждения, положения) зависит здесь от характера связи ее с другими мыслями, положениями» суждениями, которые считаются уже обоснованными. По степени обоснованности все мысли, суждения, положения, теории и т. п. можно подразделить на достоверные, правдоподобные (вероятные) и неправдоподобные. Достоверным будем считать знание, истинность которого представляется рассуждающему несомненной в силу объективных оснований. Эмпирически достоверным является констатация врачом результат тщательно проведенного клинического наблюдения («Пульс ритмичный, 72 удара в минуту- артериальное давление 105/70 мм рт. ст.- имеются отеки подкожной клетчатки нижних конечностей» и т. п.)- логически достоверным становится диагноз, содержащийся в заключении рассуждения, посылки которого — истинные суждения, а само заключение следует из посылок логически (либо энтимематически).
Неправдоподобное суждение (неправдоподобная гипотеза) характеризуются тем, что его истинность предоставляется рассуждающему — в силу объективных оснований — невозможной, невероятной- такие мысли либо сами внутренне противоречивы, т. е. представляют собой частный случай тождественно ложной формулы, высказывания, либо противоречат суждениям, законам науки, истинность которых уже ранее удостоверена. Например, таковы утверждения: «Больной Н. все еще жив, но он уже давно умер» или «Больной Н. будет жить вечно».
Правдоподобное суждение оказывается таковым по той причине, что как его истинность, так и ложность рассуждающий не в состоянии однозначно установить в силу объективных оснований, хотя в принципе оно выражает такие факты, явления, обстоятельства, которые возможны по самой их (физической, биологической, социальной и т. п.) природе, существование которых не противоречит каким-либо законам науки.
Суждение оценивается как истинное — здесь уместно об этом напомнить — если то, о чем в нем «говорится», действительно имеет место. «Корь излечима»,— это суждение истинно, потому что при известных условиях она действительно поддается эффективному лечению, в то время как отрицание этого суждения «корь неизлечима» — ложно (при тех же условиях), потому что практика свидетельствует об обратном. Другой пример: «Все болезни опасны для жизни» — это суждение ложно, а отрицание данного суждения «неверно, что все болезни опасны для жизни» (или, что равнозначно, «некоторые болезни опасности для жизни человека не представляют») — истинно.
Сопоставим теперь гносеологические оценки суждений «истинно» и «ложно» с такими их вспомогательными характеристиками как «достоверно», «правдоподобно» и «неправдоподобно». Любое суждение, будучи сформулированным, либо соответствует действительному положению дел, фактам, либо не соответствует им, и в этом плане значения истинности суждений «истина» и «ложь» не зависят от отношения к ним рассуждающего, целей его рассуждения, применяемых для достижения этих целей методов и средств. В противоположность этому, достоверность и правдоподобие в значительной мере зависят от применяемых в отношении суждений методов обоснования, доказательной «силы» удостоверяющих их аргументов и т. д. Поэтому одно и то же суждение — с точки зрения использованных для его обоснования методов и средств — может показаться правдоподобным и в то же время объективно не быть истинным.
Несомненно, прогрессирующее движение научного познания не только расширяет сферу нашего знания, но и совершенствует процедуры его «удостоверения», т. е. методы и средства доказательств, опровержений, критической проверки научных гипотез, интерсубъективизации сенсорной информации и т. п., тем самым сближая объемы понятий «достоверное знание» и «научная истина», «объективная истина». Тем не менее всегда следует помнить, что любое доказательство, обоснование, опровержение, любое рассуждение вообще не превращает то или иное утверждение (суждение) в истинное либо ложное. Ошибочный (ложный) диагноз не может «превратиться» в правильный, истинный, какие бы уточненные средства и методы его обоснования ни применялись.
Функция обоснования состоит в другом: в выявлении, обнаружении ранее неизвестных истин, в удостоверении наших знаний как объективно истинных утверждений, а также в опровержении тех утверждений, которые являются объективно ложными (ошибочными), однако по тем или иным причинам считались (считаются) истинными. Поэтому свойства «быть достоверным» или «правдоподобным» не присущи суждениям самим по себе, как это имеет место в отношении их истинности или ложности, но приобретаются ими в контексте процедур их обоснования либо опровержения, в процессе рассуждений. К примеру, сам по себе диагноз, поставленный в отношении страдания обследуемого им больного, не является ни достоверным, ни правдоподобным, хотя объективно он либо истинен, либо ложен. Истинный клинический диагноз становится достоверным, когда под него подведен прочный фундамент, состоящий из точных клинических фактов и теоретических положений медицины, когда эти факты и положения выстроены в логически безупречную цепь диагностических рассуждений врача. Вот почему опытный клиницист, когда ему случается интуитивно угадать точную формулу диагноза страдания больного, не останавливается на этом, а продолжает свое исследование до тех пор, пока не найдет для этого диагноза соответствующее обоснование. В этом, как мне представляется, смысл глубокого замечания академика А. Ф. Билибина о том, что диагноз — не аксиома, а теорема, которую врач должен доказать (2,10).
Поставленный точно диагноз иногда называют правильным. Это выражение характеризует диагноз не только как соответствующий действительному страданию пациента, т. е. как истинный, но и одновременно оценивает его как достоверный. Поставить диагноз правильно — значит безупречно обосновать единственно адекватную его формулировку. Обычно оценочные определения степени обоснованности диагностических заключений не имеют четких количественных контуров, формируются и употребляются врачами на интуитивно-практической основе. Таковы, к примеру, характеристики типа «весьма убедительно», «почти достоверно», «маловероятно» и т. п. При таком положении дел нередко возникают существенные расхождения в оценке разными врачами одного и того же диагностического заключения, построенного на одних и тех же данных обследования: одни считают диагноз достоверным, другие — весьма правдоподобным, а третьи квалифицируют его как вероятный. Значительные, порою непреодолимые трудности возникают тогда, когда появляется необходимость объединения подобного рода оценок, определения степени обоснованности гипотезы, содержащей два (или более) разновероятных диагноза.
Изложенное ранее позволяет внести определенную ясность в этот вопрос.

Отметим, что квалификация некоторого утверждения Е как абсолютно достоверного относительно сведений (свидетельства) W в логическом плане означает, что Е представляет собой логическое следствие W, т. е. что высказывание W-E является тождественно истинным. Аналогично, характеристика утверждения Е как абсолютно неправдоподобного относительно сведений W означает, что логическим следствием W является не само Е, а его отрицание, и тождественно истинным оказывается высказывание W-1 Е.
Любая из выделенных категорий обоснованности имеет смысл лишь по отношению к некоторой совокупности условий (выражающих их утверждений) W. Соответственно, изменяется W, изменяется и степень обоснованности Е. Так, в свете клинических данных, полученных врачом на начальном этапе диагностического поиска, утверждение Е о наличии у обследуемого больного некоторого заболевания Д может быть квалифицировано, к примеру, как малоправдоподобное, однако в последующем, когда будут проведены дополнительные исследования, может оказаться, что диагностическое предположение Е с полным основанием должно быть отнесено к категории весьма правдоподобных или даже достоверных утверждений.
В составе посылок диагностического рассуждения мы будем различать два вида суждений или констатаций: суждения, которые составляют эмпирическую базу постановки клинического диагноза, и суждения, которые образуют его априорную основу. По принятой ранее договоренности всю эмпирическую информацию об обследуемом больном мы будем «вмещать» в одно суждение и называть это суждение эмпирической посылкой. Посылки, составляющие априорную основу диагноза, представляют собой, как правило, суждения, воспроизводящие некоторые семиотические связи и зависимости*.

* Термин «априорный» употребляется здесь и в последующем изложении как синоним выражения «данный сознанию (мышлению) врача до обследования пациента». В этом смысле все знания, приобретенные врачом ранее (в процессе обучения, из книг и т. п.), являются априорными.