Схемы достоверных диагностических рассуждений - логика врачебной диагностики
Часть IV.
СХЕМЫ ДОСТОВЕРНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РАССУЖДЕНИЙ
Врачебная деятельность сопряжена с принятием большого количества ответственных решений: направление пациентов на обследования, проведение анализов, лечебные назначения, хирургическое вмешательство и т. п. Каждое из этих решений должно быть каким-то образом мотивировано и рационально обосновано. Метод такого обоснования нам известен — проведение рассуждения, отправляющегося от исходной ситуации (посылок и задания), продвигающегося шаг за шагом к результату, конечной цели — заключению посредством логических операций (действий), совершаемых по определенным правилам. Практичнее всего, как известно, принимать те или иные решения на базе хорошо обоснованных выводов. Так, наиболее оптимальным естественно считать тот план лечения пациента, который разработан врачом на основе достоверного диагностического заключения. Однако достоверность — в точном значении этого термина — скорее идеал построения клинического диагноза, нежели повседневность, обычная норма. Сегодня знает каждый врач: большинство его решений принимается в условиях неопределенности, обусловленной не только недостаточностью диагностической информации, неполнотой медицинских знаний в отношении целого ряда болезней, но и вероятностной, стохастической природой многих процессов жизнедеятельности организма и психики человека в норме и патологии.
От каких факторов зависит степень обоснованности заключения в диагностическом рассуждении, его достоверность или же правдоподобность? Существуют две группы таких факторов: а) способ связи посылок рассуждения с его заключением- б) степень обоснованности посылок рассуждения. По способу связи посылок и заключения мы различали, с одной стороны, дедуктивные, а с другой — недедуктивные рассуждения (редуктивные или, как еще их называют, конверсные рассуждения, индуктивные рассуждения, рассуждения по аналогии). Важно отметить, что недедуктивные рассуждения могут давать нам только правдоподобные заключения. Достоверные заключения могут быть получены лишь в дедуктивных рассуждениях, при условии, что их посылки — истинные суждения. Если же хотя бы одна из посылок дедуктивного рассуждения является правдоподобной — заключение такого рассуждения также будет иметь всего лишь правдоподобный характер.
§1. Условно-категорические рассуждения.
Как уже отмечалось, для врачебной «логики» типичны схемы дедуктивных рассуждений. К их более детальному рассмотрению мы и приступаем. Начнем с описания схемы условно-категорических рассуждений:
Это — схема дедуктивного однозвенного рассуждения, основу которого составляет одноразовое применение уже известного нам правила modus ponens (лат.: способ (рассуждения), посредством которого утверждая утверждают) .
Первая (априорная) посылка p-q в диагностических рассуждениях такого вида представляет собой общее условное суждение, воспроизводящее какую-либо динамическую семиотическую зависимость- вторая (эмпирическая) посылка — единичное суждение, воспроизводящее всю ту информацию, которую врач получил при обследовании пациента. В зависимости от типа семиотической структуры, воспроизводимой первой (априорной) посылкой, получаем четыре варианта рассуждений по данной схеме:
Рассуждение 12.1. позволяет врачу, установившему, что обследуемый им пациент имеет симптомокомплекс (клиническую картину) КС, получить достоверное заключение относительно диагноза Д. К примеру, по этой схеме
протекает заключительный этап такого диагностического заключения:
- Если у пациента обнаружены плазмодии в эритроцитах (КС), то значит он страдает малярией (Д);
- У обследуемого пациента обнаружены плазмодии в эритроцитах (КС);
- Следовательно, пациент страдает малярией (Д). Посредством рассуждения 12.2. врач, исходя из установленного диагноза Д, прогнозирует однозначно существование у пациента соответствующей этому заболеванию симптоматики КС, которая является постоянной в отношении данного заболевания:
- Если больной страдает митральным стенозом (Д), то у него имеется симптом щелчка (КС);
- Обследуемый больной страдает митральным стенозом (Д);
- Следовательно, у больного имеется симптом щелчка (КС).
Рассуждение по схеме 12.3. аналогичным образом позволяет прогнозировать болезненные явления КС1 при условии, что обнаружены симптомы КС2. Рассуждение вида 12.4. пользуется при прогнозировании (обосновании) существования у пациента одного заболевания Д3 на основе обнаружения у него другого заболевания Дг.
Важно подчеркнуть, что каждый из вариантов 12.1 — является достоверным рассуждением: при истинности посылок его заключение также будет истинным. Следовательно, анализируемая формальная схема 12. является логическим инструментом для постановки достоверного диагноза (при условии, что априорная посылка содержит формулировку однозначной семиотической зависимости).
Нередки ситуации, когда врач обнаруживает отсутствие у больного второго компонента семиотической зависимости, формулировка которой фигурирует в качестве априорной (большей) посылки его рассуждения.
В таких случаях результатом этого рассуждения будет отрицание у больного первого компонента данной зависимости. К примеру, медицинская наука утверждает, что если в организме человека развивается туберкулезный процесс (символически: Д), то этот человек является носителем микобактерий туберкулеза (символически: КС). Допустим, что врач, предположив у пациента данное заболевание и проведя соответствующее обследование, не обнаружил у него этого грозного признака (символически:
). Тогда он вправе вывести
заключение, что его пациент не страдает данной патологией (символически:
). Сокращенная схема этого рассуждения такова:
В основе данного рассуждения лежит правило дедуктивной логики modus tollens (лат.: способ (рассуждения), посредством которого отрицая отрицают):
а его логическая схема имеет следующий вид:
В то же время надо иметь в виду, что отсутствие у пациента первого компонента семиотической структуры еще не дает врачу основания для достоверного вывода об отсутствии ее второй части. Так рассуждение
в основе которого лежит схема
не является формально правильным, и следовательно, достоверным, поскольку заключение 3. не вытекает ни логически, ни энтимематически из посылок 1. и 2.. В этом можно убедиться табличным способом, но то, что данная схема не может служить основой достоверного рассуждения, видно уже из содержания такого примера: из того, что обследуемый пациент не болеет туберкулезом ПД), не вытекает, безусловно, что в его организме отсутствуют туберкулезные микобактерии (1 КС).
Не является формально правильным и рассуждение
протекающее по уже известной нам схеме редуктивного рассуждения:
Это ясно и в содержательном плане. Так, обнаружение у обследуемого пациента микобактерий туберкулеза (КС) еще не позволяет однозначно заключить о наличии в организме человека туберкулезного процесса (Д).
Подведем некоторые итоги. Наш анализ показал, что из четырех нижеследующих возможных вариантов рассуждений условно-категорического типа:
формально правильными являются схема 12. и схема 13.1., и ранее мы отметили соответствующие логические правила, «перерабатывающие» их истинные посылки в истинные заключения (П. 1. и П. 2.). В схемах же 13.3. и 13.5. отсутствуют указания на такие правила по той простой причине, что данные схемы не подпадают ни под одно из такого рода правил. Речь идет при этом о правилах дедуктивной логики, т. е. логики, в которой между суждениями, являющимися посылками некоторого рассуждения, и суждением, являющимся заключением этого рассуждения, существует отношение логического следования. Именно таковыми и являются рассмотренные выше правила.
