Схемы правдоподобных диагностических рассуждении - логика врачебной диагностики

Часть V.
СХЕМЫ ПРАВДОПОДОБНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РАССУЖДЕНИЙ
Ранее мы уже анализировали такие разновидности правдоподобных рассуждений как редуктивные, индуктивные и рассуждения по аналогии. Их отличительная черта состоит в том, что заключение этих рассуждений не следует логически (энтимематически) из посылок и, значит, не существует логических правил, оправдывающих переход от истинности их посылок к истинности заключения. Рассмотрим в качестве примера редуктивное рассуждение
20. 1. Если больной страдает тяжелой формой вирусного гепатита (Д), то у него отмечается синдром печеночной недостаточности (КС);

1. У обследуемого больного выявлен синдром печеночной недостаточности (КС);
2. Следовательно, обследуемый больной страдает тяжелой формой вирусного гепатита (Д).

Построим сокращенный вариант этого рассуждения и его формальную схему:

Если невозможно найти логического правила, на основании которого было получено заключение 3. из посылок 1. и 2., то в таком случае не является ли это рассуждение просто произвольным объединением никак не связанных по содержанию суждений? Интуиция подсказывает нам, что это не так: заключение в анализируемом рассуждении в какой-то мере обусловлено его посылками. Только обусловленность эта имеет не однозначный (детерминированный), а вероятностный (правдоподобный) характер. Информация, содержащаяся в посылках приведенного выше редуктивного рассуждения, действительно делает заключение не лишенным некоторых оснований, что хорошо заметно уже при сравнении степени обоснованности содержащегося в нем утверждения, взятого, с одной стороны, в контексте посылок 1. и 2., а с другой стороны — вне этого контекста. Однако основания эти таковы, что сами по себе они оказываются недостаточными для полной определенности заключения: известно, что синдром печеночной недостаточности может иметь место не только при тяжелой форме вирусного гепатита, но и при отравлениях гепатотропными ядами. Словом, было бы неправильно считать, что врач, размышляя по схеме редуктивного рассуждения, совершает ошибку. Ошибку он совершит лишь тогда, когда проведя такое рассуждение и получив соответствующее заключение, будет считать это заключение достоверным, в то время как на основании посылок его рассуждения и способа связи их с заключением можно приписать последнему только более или менее правдоподобный, характер.
Общий принцип редуктивных рассуждений мы сформулируем в виде следующего правила:

где выражение Рв (а) указывает на то, что высказывание А является правдоподобным относительно высказываний А->В и В. Численное значение переменной величины а всегда больше нуля, но меньше единицы:

Соответственно, полная формальная схема рассуждения

1. примет следующий вид:

Обычно оценку на степень обоснованности («достоверно», «правдоподобно» и т. п.) дают заключениям рассуждений, а их посылки характеризуют лишь как истинные либо ложные. Учитывая, что и посылки рассуждений всегда являются результатом определенных познавательных действий, каких-либо исследовательских процедур (других рассуждений, наблюдения, измерения и т. п.), им также можно приписать определенную степень логической либо эмпирической обоснованности. Мы будем предполагать ее заданной вне рамок того рассуждения, в котором фигурируют эти посылки.

§ 1. Условно-категорические правдоподобные рассуждения.

Пусть теперь первая посылка нашего рассуждения представляет собой одну из формулировок вероятностных семиотических структур, а вторая содержит формулировку достоверного диагноза:

1. 1. Если пациент страдает ревматизмом (Дг), то с вероятностью 0,8 у него имеются признаки порока сердца (Д1);
2. Обследуемый пациент страдает ревматизмом (Дг);
3. Следовательно, с вероятностью 0,8 у обследуемого пациента имеются признаки порока сердца (Д1).

Построим сокращенный вариант анализируемого рассуждения:

Из схемы 21.1. хорошо видно, что поскольку первая посылка анализируемого рассуждения — правдоподобное суждение, то и заключение 3. тоже оказывается правдоподобным, причем степень правдоподобия заключения приравнивается к значению вероятности заболевания  относительно заболевания Дг. Приведем еще один вариант аналогичных по структуре правдоподобных рассуждений:

Воспроизведем полное содержание рассуждения 21.2.1

1. Если у больного исчезает печеночная тупость при болях в животе (КС), то с вероятностью 0,7 у него имеет место прободение полого органа (Д);
2. У обследуемого больного исчезает печеночная тупость при болях в животе (КС);
3. Следовательно, с вероятностью 0,7 у него имеет место прободение полого органа (Д).

Теперь можно сформулировать общее правило, лежащее в основе рассуждений рассматриваемого вида, первая (априорная) посылка которых является формулировкой вероятностной семиотической структуры, а вторая (эмпирическая) — достоверным утверждением:

Логическая схема правдоподобных рассуждений этого
вида такова

Правдоподобный характер будет иметь заключение рассуждения рассматриваемого вида и в тех случаях, когда априорная посылка 1. является формулировкой динамической семиотической структуры, а эмпирическая 2. — правдоподобным суждением. Рассмотрим такой пример. Известно, что острое воспаление почек (пиелонефрит) сопровождается появлением лейкоцитов в моче (лейкоцитурии). Предположим, что врач к тому же по каким-либо иным основаниям счел правдоподобным наличие у пациента пиелонефрита. Выразим все это в форме таких посылок его рассуждения:

1. 1. Если пациент страдает пиелонефритом (Д), то у него имеет место лейкоцитурия (КС);
2. С вероятностью 0,7 обследуемый пациент страдает пиелонефритом (Д);

Очевидно, что заключение, логически вытекающее из посылок 1. и 2., может иметь лишь статус правдоподобного суждения:

1. Следовательно, с вероятностью 0,7 у обследуемого пациента имеет место лейкоцитурия (КС).

Сформулируем, как обычно, сокращенный вариант анализируемого рассуждения:

Данное рассуждение позволяет врачу на основе значения вероятности некоторого заболевания оценить вероятность появления у обследуемого больного соответствующего непостоянного признака этого страдания.
Общему правилу, лежащему в основе рассуждений данного вида, т. е, рассуждений, априорная посылка которых является формулировкой динамической семиотической структуры, а эмпирическая посылка — правдоподобным суждением, можно придать такую форму:

§ 2. Чисто условные правдоподобные рассуждения.

Еще одну разновидность рассуждений мы проанализируем на следующем гипотетическом примере:

1. 1. Если рентгенологически выявляется дефект наполнения и аперистальтическая зона в области выходного отдела желудка (КС), то с вероятностью 0,6 у больного имеет место опухоль желудка (Дг);
2. Если рентгенологически выявляется дефект наполнения и аперистальтическая зона в области выходного отдела желудка (КС), то с вероятностью 0,3 у больного имеет место хроническая каллезная язва двенадцатиперстной кишки (Д3).
3. Следовательно, если у больного рентгенологически выявляется дефект наполнения и аперистальтическая зона в области выходного отдела желудка (КС), то с вероятностью
4. 9 у такого больного имеет место либо опухоль желудка (Дг), либо хроническая каллезная язва двенадцатиперстной кишки Д )

Построим сокращенный вариант этого рассуждения:

Исходя из оценки уровня специфичности симптоматики КС в отношении каждого из 2-х альтернативных заболеваний в отдельности, данное рассуждение позволяет определить уровень специфичности КС в отношении дифференциального комплекса этих болезней в целом.
Анализируемое рассуждение относится к категории правдоподобных, причем все его посылки представляют собой формулировки вероятностных семиотических структур. Заключение 3. получено из посылок на основе следующего правила:

Правило это аналогично правилу сложения вероятностей в теории вероятностей, и оно предполагает, что суждения В и С являются альтернативами, т. е. истинность (ложность) одного обусловливает ложность (истинность) другого*. В нашем примере это требование предполагает, что опухоль желудка исключает одновременное развитие хронической каллезной язвы двенадцатиперстной кишки, т.е., что данные заболевания несовместимы. Формальная схема рассуждений анализируемого вида такова:

Полезным представляется и другое правило, позволяющее вычислить степень правдоподобия конъюнкции двух суждений, если известна степень правдоподобия каждого из них в отдельности:
П.15.

Проиллюстрируем применение данного правила следующим рассуждением:

1. 1. Если в легких выслушиваются сухие хрипы (КС), то в 20% случаев пациенты страдают левожелудочковой недостаточностью сердца (Д,);
2. Если в легких выслушиваются сухие хрипы (КС), то в 1/3 случаев у больных имеет место бронхоспазм (Д1).
3. Следовательно, если в легких выслушиваются сухие хрипы (КС), то с вероятностью, не превышающей 0,1, у больного имеет место одновременно и бронхоспазм (Д1), и левожелудочковая недостаточность сердца (Дг).

Это рассуждение выявляет уровень специфичности симптоматики КС в отношении двух одновременно развивающихся заболеваний на основании знания врачом уровня специфичности симптоматики КС в отношении каждого из данных заболеваний в отдельности.
Правило П. 15. аналогично правилу умножения вероятностей в теории вероятностей, и оно также предполагает, что воспроизводимые суждениями В и С события независимы друг от друга*.

*Это правило формулируется в теории вероятностей таким образом (31,29).
р(А*В) =р(А) Р(В)

В нашем примере это требование равнозначно допущению, что заболевания Дг и Д2 патогенетически и функционально независимы.
Формальная схема рассуждений такого вида выглядит следующим образом:

Данная схема рассуждений составляет логическую основу прогнозирования сочетанных (патогенетически несвязанных и функционально независимых друг от друга) болезней.