Дифференциальный комплекс диагнозов - логика врачебной диагностики

§ 3. Дифференциальный комплекс диагнозов (логический аспект).
Рассмотрение возможных отношений между заболеваниями (соответственно — их диагнозами) позволяет выделить два основных вида дифференциальных комплексов. Один из них предполагает наличие в его составе только таких заболеваний (диагнозов), которые несовместимы друг с другом. Два диагноза Д1 и Д2 являются несовместимыми, когда истинность одного из них означает ложность (ошибочность) другого, т. е. когда оба они не могут оказаться одновременно истинными и, соответственно, ложными. Так, не могут оказаться одновременно истинными диагнозы, один из которых указывает на пищевую токсикоинфекцию с выраженной диареей, запавшим животом, нормальной перестальтикой кишечника, а другой — на острую кишечную непроходимость. Будем называть объединения такого вида дифференциальными комплексами альтернативных диагнозов (заболеваний).
Другая разновидность анализируемых объединений допускает включение в их состав заболеваний, среди, которых по меньшей мере один истинен, но возможно, что истинными являются одновременно несколько диагнозов, входящих в данный комплекс. К примеру, обнаружив при обследовании больного высокую лихорадку, аортальный порок сердца, поражение суставов, гематурию, протеинурию, врач вправе построить на этой эмпирической основе дифференциальный комплекс диагнозов, включающий самые разнообразные болезни, такие как бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, ревматизм. Дальнейшее обследование может показать, что формула «либо-либо», применимая для дифференциального комплекса альтернативных диагнозов, не подходит для данного случая, поскольку больной может страдать одновременно несколькими из перечисленных выше заболеваний. Естественно, что лишь одно из них будет основным.* Будем называть такого вида объединения дифференциальными комплексами неальтернативных диагнозов (заболеваний).
Логическую структуру первого из охарактеризованных дифференциальных комплексов можно представить, выражением
где V — знак дизъюнкции в разделительном смысле (дизъюнкции^), а логическую структуру второго — выражением
где знак V — обозначение разделительной дизъюнкции ( дизъюнкции^). В тех случаях, когда различием данных объединений можно пренебречь, будем их представлять выражением

*О понятии основного заболевания (диагноза), о различении основных диагнозов в тактическом, патогенетическом и прогностическом смыслах.

Не исключен и третий, смешанный вариант дифференциального комплекса, когда в его составе оказываются как попарно альтернативные, так и совместимые (неальтернативные) нозологические формы (диагнозы).
Элементный состав правильно построенного дифференциального комплекса заболеваний определяется следующими требованиями общелогического характера:

1. Элементами дифференциального комплекса заболеваний КД, сопряженного с неспецифической симптоматикой КС, являются только те заболевания, симптоматика каждого из которых включает в себя как правильную часть симптомокомплекс КС (требование адекватности) ;
2. Каждое из заболеваний, имеющее в своем составе симптоматику КС, должно быть элементом дифференциального комплекса заболеваний КД (требование полноты).

Отступление от сформулированных условий может привести к двум видам ошибок:

1. В состав дифференциального комплекса не включены те заболевания, симптоматика которых не содержит в себе полного списка симптомов из их совокупности КС. Такого вида ошибка опасна тем, что врач может пойти по ложному «следу», затрачивая время и усилия на верификацию диагностических гипотез, необоснованно включенных в состав дифференциального комплекса КД с точки зрения полученных при обследовании эмпирических данных КС.
2. В состав дифференциального комплекса не включены некоторые из заболеваний, которые имеют в своей симптоматике каждый из симптомов, входящих в состав КС. Эта ошибка особенно опасна, поскольку она может привести к пропуску заболевания, которым страдает обследуемый больной. Дело в том, что дифференциальный комплекс заболевания КД, формируемый врачом на основе данных первичного обследования КС, в последующем оказывается комплексом диагностических гипотез, каждую из которых ему предстоит тщательно проверить. Включив в КД заболевание Дг, не имеющее в своем составе симптоматики КС, или, напротив, не включив заболевание Дj, имеющее данную симптоматику, врач тем самым создает себе предпосылку для совершения диагностической ошибки

Понятие дифференциального комплекса заболеваний позволяет нам ввести еще одну важную категорию формальной интерпретации: «симптомокомплекс (симптом), специфический в отношении дифференциального комплекса заболеваний». Симптоматика, на основе которой врач формирует дифференциальный комплекс заболеваний, является специфической в отношении данного комплекса болезней, если выполнено условие его полноты. Примем следующее определение:

Данное определение гласит, что симптомокомплекс (симптом) КС является специфическим (патогномоничным) в отношении полного и адекватного дифференциального комплекса заболеваний Д1 о о о Дt если всегда, когда у больного имеется симптомокомплекс КС, этот больной страдает каким-либо одним (или одновременно несколькими) из заболеваний из состава Специфическим симптомокомплексом в отношении такого дифференциального комплекса заболеваний как болезнь Банти, лейкозы, болезнь Верльгофа, микросфероцитарная анемия, малярия является сочетание спленомегалии с гиперспленазмом.
В случае, если дифференциальный комплекс заболеваний не является полным, соответствующая симптоматика оказывается неспецифической в отношении данного объединения болезней. Очевидно также, что симптоматика, являющаяся специфической в отношении дифференциального комплекса заболеваний, является неспецифической в отношении каждого из элементов данного комплекса в отдельности. Так, названный выше комплекс симптомов (спленомегалия с гиперспленазмами) не является специфическим ни по отношению к болезни Банти, ни по отношению к малярии. Поэтому определение ДФб можно рассматривать и как дефиницию понятия неспецифического симптомокомплекса в отношении каждого в отдельности из заболеваний Д1 Д2, ...Дt.

Логическое содержание выражения

входящего в правую часть дефиниции Дф5, таково, что обнаружение у больного симптомокомплекса КС является, во-первых, достаточным условием для вывода о наличии у этого больного по крайней мере одного из заболеваний Д1 Д2, ...Дt, и, во-вторых, не дает оснований для вывода о том, каким именно из этих заболеваний страдает данный пациент. Этими двумя обстоятельствами и обусловливается главная функция специфической симптоматики анализируемого вида: на ее основе врач четко определяет круг заболеваний, возможных у обследуемого больного, и исходя из этого намечает план его дальнейшего обследования.
Как видно из изложенного, формальная оценка симптомов и их комплексов как специфических либо неспецифических связана с той степенью определенности (неопределенности), с которой врач может судить об искомой болезни на основании выявленной им симптоматики. Верхнюю границу этой определенности естественно связывать с абсолютно специфической (патогномоничной) в отношении отдельного заболевания симптоматикой. Содержащаяся в ней диагностическая информация позволяет врачу однозначно заключать о том заболевании, которым страдает обследуемый больной. Нижнюю границу определенности имеют симптомы, на основании которых вообще трудно выделить более или менее очерченный круг возможных: заболеваний. К таким симптомам относятся повышенная температура, одышка, понижение аппетита, повышение (понижение) артериального давления и т. п., если их рассматривать (брать) каждый в отдельности. По этой же причине можно было бы назвать такого рода неспецифические симптомы абсолютно неспецифическими. Собственно, квалификация симптома как абсолютно неспецифического выходит за рамки его формальной интерпретации, для которой характерно соотнесение клинических явлений с вполне определенным заболеванием или комплексом таких заболеваний. На основании отдельно взятого абсолютно неспецифического симптома можно лишь предположить, что пациент нездоров, и этим исчерпывается его диагностическая функция.
Между верхней и нижней границами определенности симптомов и их комплексов располагаются неспецифические симптомные образования, которые также могут быть подразделены по уровню своей определенности (неопределенности) в отношении отдельных заболеваний. Причем здесь действует своеобразный закон обратного отношения: чем шире (уже) элементный состав дифференциального комплекса заболеваний КД, тем менее (более) специфичен симптомокомплекс КС, на основе которого сформировано данное объединение заболеваний. Поясним данное положение.
Пусть у нас имеются два дифференциальных комплекса заболеваний КД1 и КДj. Дифференциальный-
комплекс заболеваний КДj будет уже по своему элементному составу, чем дифференциальный комплекс КДi если каждый элемент комплекса КЛj есть в то же время элемент комплекса КДi но не каждый элемент комплекса КД1 есть элемент комплекса КДj. Представим в символическом виде это соотношение следующим выражением:
где знаксимволизирует отношение включения множества элементов (заболеваний) МКД- во множество МКД1. Пусть, далее, симптомокомплекс KC1  является основой формирования дифференциального комплекса КД1 а симптомокомплекс КСj — основой формирования дифференциального комплекса заболеваний КДj. В таком случае сформулированный выше закон позволяет утверждать, что симптомокомплекс KCj более специфичен, чем симптомокомплекс КСi. Фактически различие симптомокомплексов по степени специфичности означает различие в их информативности: обнаружение врачом симптомокомплекса KCj в большей мере ограничивает неопределенность исходной диагностической ситуации, чем выявление симптомокомплекса КСi. Отношение между данными симптомокомплексами по содержащейся в них диагностической информации (по степени специфичности) можно в символической форме представить следующим выражением:
где знаксимволизирует отношение, согласно которому информация, содержащаяся в симтомокомплексе КСi, составляет часть информации, содержащейся в симптомокомплексе KCj. В целом же анализируемое отношение можно теперь представить в такой символической записи:

Содержание ее таково:

1. Если дифференциальный комплекс заболеваний КД1 шире дифференциального комплекса заболеваний КДj то симптоматика KCj являющаяся эмпирической базой формирования КДi, более специфична, чем симптоматика КСi являющаяся эмпирической базой формирования КДi. Данная зависимость позволяет врачу на основе сопоставления двух дифференциальных комплексов заболеваний («мощности» их элементного состава) дать сравнительную оценку диагностической значимости соответствующих им симптомокомплексов (симптомов). Рассмотрим несложный пример. Пусть у нас имеется два комплекса симптомов, один из которых включает в себя боль за грудиной давящего характера, одышку, а во втором, кроме названных признаков, содержатся еще повышение уровня аланиновых аспарагиновых трансфераз, кардинальной лактатдегидрогеназы, лейкоцитоз. Соответствующие им дифференциальные комплексы заболеваний (диагнозов) таковы: в первом случае — стенокардия, инфаркт миокарда, кардионевроз- во втором из названных оказываются исключенными стенокардия и кардионевроз. Очевидно, что более специфическим — в свете вышеизложенного — будет второй из приведенных симптомокомплексов.

Как известно, степень сложности диагностической ситуации может характеризоваться числом возможных ее исходов — диагнозов. При неспецифической симптоматике число таких исходов, как правило, довольно велико. Следовательно, значительной будет и неопределенность данной диагностической ситуации. Наличие же у больного комплекса диагностических признаков высокой степени специфичности позволяет врачу сразу же значительно сузить число возможных заболеваний, что приводит к уменьшению неопределенности исходной диагностической ситуации. В этой связи понятие степени (уровня) специфичности диагностического признака является наиболее фундаментальной в методологическом отношении категорий, характеризующей закономерности распознавания заболевания как процесса ограничения неопределенности исходной диагностической ситуации.
Практически все существующие методики, алгоритмы, схемы, правила диагностического поиска, каким бы образом он не осуществлялся — с помощью ЭВМ или же на уровне клинического («живого») мышления — базируются на построении для каждой диагностируемой нозологической единицы соответствующего ей комплекса диагностических признаков (симптомов), обладающего свойством максимально возможной специфичности в отношении этого заболевания. Причем существенно, что данное свойство диагностических признаков не является абсолютным, а зависит от сочетания с другими симптомами, и те факторы, которые в одной связи имеют высокую степень специфичности, в другой связи, в другой диагностической ситуации могут иметь меньший диагностический «вес», т. е. их диагностическая роль может оказаться незначительной. Иными словами, специфичность диагностических признаков имеет относительный, так сказать, контекстный характер, и в этом обстоятельстве также находит свое выражение диалектика общего и особенного (единичного) в осмыслении врачом выявленных у пациентов  симптомов.
В клиническом языке для выражения различных категорий симптомных образований по степени их информативности (специфичности) используются нередко те же термины, которые употребляются для формальной оценки симптомов по признаку постоянства, что, естественно, привносит путаницу. Можно предположить на конвенциональной основе следующую классификацию симптомных образований по степени их специфичности:

Обнаружение абсолютно специфических симптомов и их комплексов позволяет врачу ставить достоверный нозологический диагноз соответствующих им заболеваний, а наличие в клинической картине болезни исключающего в отношении некоторого заболевания симптомного образования дает основание врачу сделать достоверный диагностический вывод об отсутствии этого заболевания у обследуемого пациента. Во всех остальных случаях нозологический диагноз будет иметь лишь правдоподобный (вероятный) характер, причем степень его правдоподобия совпадает со значением вероятности соответствующего неспецифического симптома или комплекса симптомов в отношении искомого заболевания.