Погрешности объективного исследования больного - причины диагностических ошибок в педиатрии
Погрешности объективного исследования больного как одна из частых причин ошибок в диагностике
Одной из частых причин диагностических ошибок являются погрешности в объективном исследовании больного. Они выражаются либо в том, что не все симптомы, имеющиеся у больного, обнаруживаются врачом либо в недостаточно точной характеристике отдельных симптомов, либо в сочетании того и другого. В этом случае у врача складывается неправильное представление о клинической картине заболевания, что неизбежно приводит к ошибкам в диагностике.
В чем причина недостаточно полного обнаружения симптомов? Если оставить в стороне объективные трудности в диагностике, как, например, неподходящую обстановку для клинического исследования, большое беспокойство ребенка в момент осмотра, резко выраженные болевые ощущения у ребенка, препятствующие обстоятельному осмотру, слабую выраженность, неотчетливость («стертость») симптомов, если не иметь в виду невнимательность, торопливость врача при исследовании больного, то придется сказать, что объективные симптомы неполностью обнаруживаются в тех случаях, когда врач во время клинического исследования вместо того, чтобы свободно переходить от одного предположения к другому и производить исследования в разнообразных направлениях, предвзято останавливается на одной гипотезе и только в одном направлении производит подробное объективное исследование (нередко такой гипотезой оказывается ошибочное предположение, построенное на основании тенденциозно истолкованных анамнестических данных). Одним словом, клиническое исследование больного грешит односторонностью и неполнотой изучения объективных симптомов чаще всего в тех случаях, когда мало руководствуются рабочими гипотезами.
Примером диагностической ошибки, возникшей на почве одностороннего клинического исследования и не полного изучения объективных симптомов, может служить следующая история болезни.
В клинику поступил ребенок 1 года 3 месяцев в тяжелом состоянии с резко выраженным токсическим симптомокомплексом. Заболевание началось месяц назад. У ребенка появился учащенный стул, до 10—12 раз в сутки, жидкий, зеленоватого цвета, без слизи и крови. Температура 38°. С первого же дня заболевания у ребенка наблюдалось то беспокойство, то вялость- аппетит понизился.
Врач, наблюдавший ребенка на дому, назначил диету и норсульфазол. Наступило временное улучшение, которое сказалось в снижении температуры до нормы и в улучшении общего состояния- однако стул продолжал быть учащенным и жидковатым. Такое относительное благополучие наблюдалось на протяжении 2 недель, а затем наступило ухудшение: вновь стала повышаться температура до 37,5—38°, появилась общая вялость, участился стул, стала появляться рвота, несвязанная с приемом пищи. Общая вялость постепенно нарастала, состояние ребенка особенно ухудшилось в последние 10 дней перед поступлением в клинику.
Вес ребенка при рождении 3250 г, вскармливался грудью до 10 месяцев. Докорм в связи с недостатком молока у матери введен с месячного возраста (молочная смесь) . До года ребенок развивался вполне удовлетворительно. В 10-месячном возрасте заболел коклюшем, перенес его благополучно. В возрасте 1 года 2 месяцев болел ветряной оспой и гриппом.
Родители — люди молодые, здоровые- наследственность не отягощена. Ребенок единственный у родителей. В материальном отношении семья достаточно хорошо обеспечена.
Как было сказано, ребенок поступил в клинику с резко выраженными явлениями токсикоза: слабая реакция на окружающее заострившиеся черты лица, запавшие глаза со страдальческим выражением. Температура 37,8°. Питание резко понижено — вес 7000 г. Кожа бледно-серая, сухая, цианоз губ и кончика носа, на стопах отечность. Слизистые сухие, красные. Значительно выраженная ригидность затылочных мышц, определяется симптом Кернига. Глухие гоны сердца, брадикардия, пульс слабого наполнения.
При перкуссии в верхнем отделе правого легкого и в подлопаточной области левого определяется незначительное притупление- в остальных участках легких — коробочный звук. При аускультации прослушивается много сухих и влажных хрипов, в задних отделах легких — крепитация.
При рентгеноскопии во всех полях правого легкого определяется негомогенное затемнение. Тень корня правого легкого расширена.
В верхнем поле и в прикорневой зоне левого легкого негомогенное затемнение. Тень корня левого легкого сгущена, значительно расширена. Сердце не имеет патологических изменений.
Живот при ощупывании слегка напряженный, болезненный. Печень уплотнена, определяется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Стул частый, жидкий, рвота несколько
раз в сутки. Кости черепа, грудной клетки и верхних конечностей с рахитическими изменениями. Большой родничок 3X3 см.
ЛОРорганы: кожа над областью правого сосцевидного отростка немного отечна- поколачивание по отростку вызывает болезненность, резкая болезненность при надавливании на козелок правого, уха. Зев гиперемирован. При отоскопии обнаружено помутнение барабанных перепонок.
Реакция Пирке отрицательная.
Исследование крови: Нв 77%, эр. 5 288 000, л. 9800, с. 32%, п. 10%, лимф. 54%, мои. ,4%- РОЭ 5 мм в час. В моче патологических изменений не найдено.
Клинический диагноз: двусторонний ото-антрит, парентеральный токсикоз с диспепсическими явлениями, двусторонняя распространенная мелкоочаговая пневмония. Дистрофия III степени. Рахит.
На вторые сутки пребывания ребенка в клинике под местной анестезией произведена правосторонняя антротомия. В антруме обнаружен гной, грануляции и кариозные изменения в костной ткани сосцевидного отростка.
Состояние ребенка после операции стало быстро ухудшаться: появилась резкая бледность, пульс малый, слабый, значительное приглушение тонов сердца, частые позывы на рвоту- ригидность мускулатуры, слабая реакция на окружающее. При этих явлениях наступила смерть.
Патологоанатомический диагноз: основное заболевание — распространенный подострый язвенный колит — дизентерия. Осложнения: двусторонний гнойный отоантрит с кариесом сосцевидных отростков- глубокая дегенерация печени жирового характера. Общее истощение. Сопутствующие заболевания — двусторонний гнойный тонзиллит, двусторонняя сливная бронхо-пневмония, двусторонний фибринозный плеврит (ранняя стадия). Распространенная молочница. Рахит. Состояние после операции правосторонней антротогмии.
Итак, в данном случае произошла диагностическая ошибка: не был распознан основной патологический процесс — затянувшаяся дизентерия. Причина ошибки патологоанатомами отнесена за счет неполного клинического обследования больного- с этим приходится согласиться. Однако простая констатация факта неполного клинического обследования не вносит большой ясности в вопрос о причине диагностической ошибки. Чтобы как следует выяснить эту причину, нужно объяснить, почему больной ребенок остался клинически недообследованным.
Считать причиной недостаточно подробного обследования больного невнимательное отношение к нему лечащего врача нет оснований: записи в истории болезни отличаются обстоятельностью, больной ежедневно осматривался старшим сотрудником клиники, к нему своевременно приглашался консультант-отоларинголог и т. д.
Действительной причиной неполного клинического обследования больного явилась ошибка методологического характера.
Подробное знакомство с историей болезни ребенка убеждает в том, что при изучении объективных симптомов клиника руководствовалась лишь одним диагностическим предположением — гипотезой о парентеральном токсикозе отогенного характера.
Как только это предположение получило достаточное подтверждение, диагноз заболевания был признан окончательно установленным. Между тем в клинической картине больного имелись такие симптомы, которые давали основание предположить у больного наряду с отоантритом и пневмонией, затянувшийся дизентерийный процесс в фазе позднего токсикоза.
В самом деле, заболевание началось, как об это говорит анамнез, с учащенного стула, повышения температуры и нерезко выраженных симптомов токсикоза (общая вялость, понижение аппетита, рвота, не связанная с приемами пищи). В клинике у ребенка также наблюдался ненормальный стул и вместе с тем резкий упадок питания, что, как известно, весьма типично для затяжной формы дизентерии. Болезненность живота при ощупывании и отечность стоп — симптом, часто ветречающийся при подострой и хронической дизентерии, в свою очередь также служили поводом высказать предположение о дизентерийном процессе.
Одним словом, в клинической картине больного имелось немало таких патологических явлений, которые обязывали высказать предположение о затянувшейся дизентерии. Такая гипотеза побудила бы произвести дополнительные исследования больного, например, проверить, не наблюдается ли у ребенка зияния ануса после дефекации, произвести бактериологическое исследование испражнений, копроскопию и т. д.
Допустим, что клинические наблюдения и дополнительные исследования не подтвердили бы полностью гепотезу о дизентерии и диагноз вследствие этого оказался бы только предположительным, тогда даже такой предположительный диагноз явился бы большим достижением, потому что он обязывал бы врача предпринять новые шаги в лечении больного ребенка с ориентаций на дизентерийный процесс.
Таким образом, диагностическая ошибка, как мы убеждаемся, на самом деле произошла в результате того, что все клиническое исследование больного, начиная с анамнеза, производилось односторонне, предвзято, без направляющего влияния рабочих диагностических гипотез, поэтому оно оказалось неполным и незаконченным. Таким же незаконченным явился и диагноз заболевания.
Руководствуясь рабочими гипотезами, врач углубляет и расширяет клиническое исследование больного то в одном направлении, то в другом и этим достигает наиболее полного выявления объективных симптомов, всестороннего изучения клинической картины заболевания.
Итак, можно сделать вывод, что рабочие диагностические гипотезы при изучении объективных симптомов играют точно такую же роль, как и при собирании анамнеза.
«Собирание фактов или исследование больного, — писал С. П. Боткин, — должно производиться с известной руководящей идеей, без которой легко впасть в ошибки, недосмотры и, потеряв массу времени, прийти к ложным заключениям... Эта руководящая идея есть в сущности первая гипотеза, которую врач делает более или менее сознательно на основании первых приемов*.
Некоторые клиницисты утверждают, что достаточно произвести внимательное исследование больного с головы до ног по детально разработанному плану, чтобы выявить симптомы заболевания. Внимательность исследования, бесспорно, является обязательным условием изучения больного.
Однако внимательность врача при исследовании больного не обеспечивает еще в полной мере обстоятельность изучения клинической картины заболевания, если при этом отсутствует, как выражался С. П. Боткин, «руководящая идея», т. е. если врач в момент исследования больного не руководствуется известными предположениями о характере заболевания. Ведь многие объективные симптомы только поэтому и обнаруживаются, что их старательно, целеустремленно ищут, руководствуясь определенной рабочей гипотезой- это в особенности относится к нерезко выраженным, малозаметным «cтертым» симптомам.
*С. П. Боткин. Клинические лекции. Т. 2, Медгиз, 1950, стр. 17.
Лабораторные, рентгенологические и другие специальные исследования часто предпринимаются нами только потому, что при помощи этих исследований, руководствуясь определенной гипотезой, мы предполагаем найти у больного те или иные патологические изменения и часто находим их.Как было сказано выше, нередко при объективном исследовании отдельным симптомам дается неточная характеристика или вообще врач затрудняется точно охарактеризовать какой-нибудь симптом. Например, часто мы затрудняемся решить вопрос, прослушиваете ли у больного крепитации или шум трения плевры имеется ли у больного только приглушение первого тона сердца или одновременно с этим прослушивается короткий систолический шум и т. д. От чего это зависит? Неточность в определении симптомов обусловливается разными причинами: неопытностью врача недостаточной остротой органов чувств, присущей данному врачу, субъективизмом в оценке симптомов, недостаточной выраженностью самих симптомов.
Если диагноз основывается на симптомах, в точности которых у врача возникают сомнения, — на симптомах недостоверных, то отсюда легко возникают ошибки в диагностике. При установлении диагноза мы, сами того не замечая, сомнительным симптомам часто придаем значение точных, достоверных.
При исследовании больного и при построении диагноза часто не придается должного значения факту отсутствия у больного патологических изменений в та или иных органах, факту отсутствия симптомов. А между тем это такой же объективный факт, как и наличие- больного определенных патологических изменений. Для всестороннего знакомства с больным врачу всегда нужно знать не только о том, какие патологические явления имеются у больного, но также о том, чего нет у больного, какие органы и физиологические системы остались у него не вовлеченными в патологический процесс.
Отрицательные результаты клинического исследования также должны использоваться в качестве материала для построения рабочих гипотез. Допустим, что
врач ориентировавшийся на определенную гипотезу, предполагал найти у больного некоторые симптомы, но не нашел их. Чтобы объяснить себе отсутствие у больного предполагаемых симптомов, врач обязательно должен построить новую гипотезу, в направлении которой произвести дополнительные исследования больного. Таким образом, отрицательные результаты клинического исследования — отсутствие симптомов — служат поводом для углубленного изучения клинической картины заболевания. Вместе с тем отсутствие предполагаемых симптомов помогает выяснять ошибочность ранее построенных диагностических гипотез.
Если отрицательные результаты клинического исследования не позволяют еще сказать, какое заболевание имеется у больного, зато они дают возможность сделать достоверное заключение о том, каких патологических процессов нет у больного. Нередко практические врачи, получив при клиническом исследовании отрицательные данные, говорят, что «преждевременно высказывать диагностические предположения», что «нужно воздержаться от каких- либо предположений». Такие рассуждения в корне ошибочны. Они свидетельствуют о том, что врач, рассуждающий подобным образом, не придает никакого значения отрицательным результатам клинического исследования и что он не использует этот вполне объективный факт для построения диагностических гипотез. На деле же это означает, что врач отказывается от целеустремленного, активного изучения клинической картины заболевания, что он обрекает себя на положение пассивного наблюдателя.
Не следует забывать, что отрицательные заключения, отрицательные суждения всегда содержат в себе и положительное значение.
Итак, в заключении этой главы можно сказать, что причиной многих диагностических ошибок является неполнота, незаконченность клинического исследования. На клинико-патологических,х конференциях часто выясняется, что врач, допустивший ошибку в диагностике, не предпринял то одного, то другого исследования, очень важного для установления диагноза, что он «не заметил» или «недооценил» некоторые симптомы и в результате этого не поставил правильного диагноза. А это в свою очередь связано с недостаточным использованием при исследовании больного предположений, носящих рабочий характер.
