Диагностические ошибки - диагноз и диагностика в клинической медицине
Видео: Ошибки клинической диагностики некоторые в
Видео: Ошибки в диагностике инфекционных болезней
Еще древние говорили «Еггаге humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической меди-дины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама проблема диагностических ошибок остается. И. В. Давыдовский (цит. С. А. Гиляревский, К- Е. Тарасов, 1973) обобщил данные прозектуры медицинского факультета Московского университета и кафедры патологической анатомии Первого московского медицинского института и представил следующие сведения о проценте расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов в различные годы: в 1890—1896 гг. — 30,8%, 1922—1926 гг. —29,6%, 1946—1950 гг. —7,7%, 1955—1959 гг.— 7%, в 1968—1971 гг. —6,1%.
По сообщению А. П. Мохненко (1964), в Ленинграде расхождения диагнозов направления с клиническими диагнозами встречались в 1947 г. в 16,2%, в 1948 г. —в 15,5%, в 1949 г.— в 13,7%, в 1959 г. —в 12,2%, в 1964 г. —в 14,4% случаев.
М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) провели анализ результатов сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов в 5697 случаев смерти больных в одной из крупных клинических больниц Ленинграда и обнаружили расхождение диагнозов в 10,1% случаев от общего числа патологоанатомических исследований.
Еще больше ошибок у врачей скорой помощи, которым часто приходится прибегать к неотложному диагнозу, требующему моментального решения, что случается при остром животе, инфаркте миокарда и других неотложных состояниях. По данным В. X. Василенко (1985), расхождение клинического и анатомического диагнозов в настоящее время колеблется в пределах 6—8%, а при отдельных нозологических единицах достигает и более высоких цифр — 20—30%, например, при раке поджелудочной железы. На возрастание % расхождения диагнозов при опухолевых заболеваниях и заболеваниях сердечно-сосудистой системы указывают М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) и др.
По мере увеличения возраста больных возрастают и диагностические трудности. У больных 30—40-летнего возраста, не говоря уже о более старших больных, нередко встречается уже не одно, а несколько заболеваний за счет сопутствующих болезней. Частота диагностических ошибок у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми больными, в два раза выше. Таким образом, если учесть вышеприведенные данные И. В. Давыдовского, то за прошедшие 80 лет клиническая диагностика значительно улучшилась и сейчас в терапевтических отделениях показатель правильности диагностирования достигает 90% и больше. Это тем более заметно, что 100 лет назад С. П. Боткин заявлял, что был бы рад добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов хотя бы в 30% случаев. Следует заметить, что, примерно, в 3% случаев диагноз остается неясным и после вскрытия умерших.
И. И. Пирогов взял за правило не скрывать ошибок, а систематически подвергать их тщательному анализу. Крупный венский хирург Бильрот говорил: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки» (цит. Р. С. Иванов. Врачебная этика и медицинская деонтология. Л., 1989, с. 62). После всякой диагностики врач должен осмыслить свою работу и попытаться дать себе отчет в возможных ошибках. Ошибки должны стать предметом разбора и изучения, чтобы устранить возможность их повторения.
В. И. Ленин указывал: «...нельзя вполне уяснить себе никакой ошибки ... если не доискаться теоретических корней ошибок у того, кто ее делает» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 286). Врачебные, особенно диагностические ошибки, совершаются чаще, чем об этом принято думать. По И. В. Давыдовскому (цит. А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, 1972), полное несоответствие основного клинического диагноза основному патологоанатоми-ческому встречалось в клиниках в 30—40 гг. в среднем в 15— 16%, в 1964 г. — оно уменьшилось до 10% в общем числе диагнозов. В настоящее время средний % несоответствия диагнозов несколько меньше—10%, но значительной тенденции к снижению не отмечается.
В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они — следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.
Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку — последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача, результаты этой деятельности.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц)- это опосредованная проверка истинности диагноза- б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это — непосредственная проверка истинности диагноза.
В СССР с 1935 г. по инициативе И. В. Давыдовского проводятся клинико-анатомические конференции. Однако и данные секции являются лишь относительным критерием истинности диагностики, так как не все заболевания имеют специфическую патологоанатомическую картину и проверке подвергается только часть диагнозов, а по мере снижения летальности их число будет еще меньше. Следует помнить, что летальность при различных заболеваниях не одинакова, поэтому проверка истинности диагнозов этим методом не равноценна при разных заболеваниях.
Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.
Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:
1) плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе-
2) недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов-
3) недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования-
4) дефекты в организации консультативной помощи, которая подйс сводится к формальной переписке консультанта с лечащий врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом-
5) неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни-
6) длительное бессимптомное течение болезни-
1) тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование-
Я) редкость заболевания или атипичное его течение.
М. В. Черноруцкий (1958) источники диагностических ошибок делил на 4 категории: а) исходящие от болезни, б) исходящее от больного, в) исходящие от врача и г) исходящие от внешней обстановки и условий исследования.
По мнению Р. Хегглина (1965), в основе диагностических ошибок лежат следующие причины: а) незнание, б) недостаточное обследование, в) ошибки в суждении, г) ошибки технического порядка.
Аристотель замечал, что «совершенные люди однообразны, порочные разнообразны» и что «...ошибаться можно различно, ...верно поступать можно лишь одним путем...» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 193). Следует подчеркнуть, что в практической жизни редкие болезни встречаются редко, а частые — часто, но если необычные симптомы возникают при обычно встречающихся заболеваниях, то они чаще ведут к диагностическим ошибкам, чем сами редкие заболевания. Практика показывает, что невнимательность, небрежность, поверхностность при обследовании больного, поспешность и излишняя самоуверенность в суждениях и выводах приводят к субеъктивистским заключениям и являются наиболее частой причиной ошибок в диагнозе. Недостаточно полное обследование больного — наиболее частая причина диагностических ошибок.
Указанные причины ошибок можно еще дополнить и такими, как плохое владение методами обследования, ограниченность и несовершенство самих методов исследования, обстановка, затрудняющая обследование, недостаточная осведомленность врача в построении диагностических гипотез, плохое владение диагностическим мышлением, просто неудовлетворительное знание врачом предмета, неумение разобраться в пограничных областях, в сопредельных специальностях, бесплановость, бессистемность или случайность в обследовании больного, отсутствие продуманной и методически обоснованной системы обследования больного. Врач, не обладающий достаточной культурой и навыками логического мышления, часто принимает вероятное заключение за достоверное. Источником ошибок может быть и метафизическое мышление, для которого характерны односторонность и ограниченность, когда за отдельными признаками врач не замечает их взаимосвязи, их движения и развития. Статичность, нединамичность в изучении патологического процесса являются одним из главных признаков метафизического мышления, отличающего его этим от диалектического мышления. В результате такого подхода случается, что отдельный симптом принимается за основной диагноз заболевания. Так, например, довольно распространенным в клинической патологии симптомом является желтуха, которая имеет различное происхождение и может быть гемолитической, паренхиматозной, обтурационной и встречается при различных заболеваниях, как-то при вирусном гепатите, гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, опухолях гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта и т. д. То есть, при заболеваниях, входящих в сферу интересов врачей различных специальностей, поэтому обнаружение этого признака еще не решает диагноза болезни, а требует дальнейшего изучения его характера.
Следует также учитывать, что у человека имеется много различных органов и систем и все они могут поражаться и порознь, независимо друг от друга, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных порой значительным количеством сопутствующих заболеваний. Врач должен опасаться фетишизации отдельных симптомов, конечно, если они не являются патогномоничными, а также и результатов отдельных, изолированных лабораторных анализов.
Значительные успехи бактериологии, иммунологии, внедрение в практику иммунофлуоресцентного, иммуноферментного и других методов значительно расширили наши диагностические возможности, но не следует преувеличивать их диагностическое значение. Так, например, нахождение бактерий или вирусов в тканях еще не всегда свидетельствует в пользу их этиологического значения, поскольку существует широко распространенное носительство микробов, вирусов и т. д. В связи с этим уместно напомнить знаменитые постулаты Р. Коха, дающие право утверждать этиологическую причастность определенного микроорганизма к данному заболеванию:
1) обнаружить возбудитель в организме больного-
2) выделить этот возбудитель и вырастить его вне организма больного в чистой культуре-
3) введение этого возбудителя здоровому животному должно вызвать у него симптомы повреждения, аналогичные тем, которые были у больного человека-
4) обнаружить возбудитель у экспериментальных животных, выделить его и вырастить в чистой культуре вне организма животного.
В жизни нередко встречаются случаи, когда несколько специалистов, исследовав один и тот же объект, дают неодинаковые, а порой и диаметрально противоположные заключения. Нам неоднократно приходилось получать различные заключения морфологов на один и тот же препарат печени, полученный путем прижизненной биопсии.
Не так уж редко встречается и ошибочное применение метода аналогии, когда врач стремится «подогнать» заболевание под определенную нозологическую форму, «подвести» симптомы в рамки предполагаемого и предвзятого диагноза. При этом искажается истинная связь между симптомом и заболеванием, их патогенетическая сущность. Основными логическими ошибками являются поспешное обобщение, а также заключение о причинной связи, исходящее из факта временной последовательности — это самая распространенная форма поспешного обобщения, гласящая, что после этого, следовательно, по причине этого— post hoc, ergo propter hoc. Примером сказанному может являться ошибочное заключение, когда возникшее заболевание связывают со съеденной накануне пищей, даже если она не имеет никакого отношения к заболеванию. «Post hoc, поп est propter hoc — после этого — еще не значит вследствие этого».
Важнейшей чертой причинно-следственной связи является то, что при повторении одних и тех же причин и при тождественных условиях возникает одинаковое следствие. Мышление врача не заменит никакая техника. Бессистемность, недисциплинированность мышления, нарушение его логических законов является важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок, однако логические ошибки привлекают необоснованно значительно меньше внимания, чем ошибки фактического порядка. И. В. Давыдовский замечал, что изучение ошибок собственной практики — это изучение ошибок своего мышления.
Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными — всецело зависящими от врача. Объективные причины — это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.
Субъективные причины диагностических ошибок — это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». Опытным врачам известно, что стремление угадать диагноз «с хода», еще до выяснения и изучения всех возможных клинических и лабораторных данных, стремление подменить кропотливую обследовательскую работу и. сложный мыслительный процесс верхоглядством, поспешностью, схватыванием какого-то случайного диагноза «наугад» — постоянный источник диагностических ошибок.
Таким образом, моральные качества врача — добросовестность, честность, трудолюбие, самокритичность имеют немаловажное значение. Молодые врачи в первые годы своей работы должны относиться к диагностике как к сложному, комплексному творческому процессу. В диагностике существует еще опасность внушения, выражающаяся в том, что иногда больной приходит к врачу уже со своим диагнозом или же внушает ему уже готовый диагноз, поставленный в другом лечебном учреждении. Этот вид внушения самый распространенный и опасный, особенно если диагноз был поставлен в квалифицированном медицинском учреждении. Приведем пример такого внушения.
В нашу клинику была госпитализирована больная Н., 46 лет, инженер, с диагнозом вирусный гепатит. В прошлом болела желчнокаменной болезнью и несколько лет тому назад во время острого приступа холелитиаза была доставлена по скорой помощи в одну из хирургических клиник Ленинграда, где была произведена холецистэктомия. О проведенной операции больной была выдана официальная справка, которую она и предъявила нам.
С первых же дней пребывания в нашей клинике диагноз вирусного гепатита был отменен и диагностирована обтурационная желтуха на почве желчнокаменной болезни, холецистита, что однако не совсем согласовывалось с проведенной ранее холецистэктомией. Все же мы настояли на переводе больной в хирургическую клинику и производстве лапаротомии. Оказалось, что при первом оперативном вмешательстве желчный пузырь был удален только частично, а сохранившаяся культя была вновь забита желчными камнями.
Клинические проявления заболевания, их характер должны играть основную роль при постановке диагноза. Существует еще внушение, обусловленное профилем учреждения, в котором работает сам врач, например, фтизиатр может подчас все патологические явления сводить к туберкулезу и т. д. Во время эпидемических вспышек инфекционных заболеваний, например, гриппа, малоопытные врачи все заболевания квалифицируют только как грипп, будто во время эпидемии прекращают свое существование другие заболевания. Одна из субъективных причин диагностических ошибок состоит в том, что выявляя при обследовании больного много фактов, врач невольно начинает считать, что того, чего он сейчас не обнаруживает, нет вовсе, но ведь существуют патологические изменения, которых мы не видим или не можем обнаружить.
На долю субъективного фактора приходится 60—70% причин диагностических ошибок. По данным А. А. Дзизинского (1979), проанализировавшего методом случайной выборки 100 случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов в условиях крупной городской больницы, 44% диагностических ошибок относились к категории объективных и 56% —субъективных. Среди субъективных причин ведущее место (в 28,8% из 56%) занимала низкая квалификация врача, его незнание, проявлявшиеся в плохом владении методами исследования, в переоценке и недооценке результатов лабораторных и инструментальных данных, а также заключений консультантов. Не меньшее значение в возникновении диагностических ошибок имеет нелогичное осмысливание данных о больном, что приводило к неправильной диагностической гипотезе, а также к неправильной, ошибочной формулировке диагноза или неполному диагнозу (в 25,7% из 56%). По мнению автора, это не должно вызывать удивления, поскольку логическое осмысливание является наиболее сложной частью диагностического процесса. Неверное заключение при достаточном количестве фактов, согласно данным А. А. Дзизинского, отмечено в 40,9% случаев, из них в 21,2% речь идет о нелогичном осмысливании материала и в 19,7% — о недостаточных знаниях врача.
М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) сообщают, что среди прочих факторов, влияющих на правильность диагностики, чаще всего отмечались сходство симптомов и недооценка, а также неправильная трактовка клинических и лабораторных данных в пользу основной и сопутствующей патологии.
С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) различают фактические и логические ошибки. Фактическая ошибка, по мнению этих авторов, — это ошибка по содержанию, неистинная мысль, мысль не соответствующая действительности и искажающая действительную связь между реальными явлениями. Логическая ошибка — это ошибка по форме, это неправильная мысль в речи или следствие нарушения правил и законов формальной логики, результат искажения связи между мыслями. Фактическая ошибка нередко является источником логической ошибки, в свою очередь логическая ошибка может порождать фактическую ошибку. Согласно наблюдениям Н. В. Эльштейна (1983), как это не парадоксально у специалистов высокой квалификации, частота
ошибок выше, так как им приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. Молодые врачи ошибаются чаще за счет отсутствия практического опыта и недостаточной квалификации, тогда как зрелые и опытные врачи — вследствие переоценки своих возможностей и ввиду этого отсутствия должного стремления к самоусовершенствованию. Недостаток врачебного и диагностического опыта приводит к тому, что молодой врач вынужден на первых порах всецело полагаться на учебники и руководства, в которых болезни описываются довольно абстрактно и схематично, с перечислением максимального количества возможных симптомов при данном заболевании. В жизни же врач встречается с конкретным больным, с его индивидуальными особенностями. Говорят, что на одну ошибку от незнания приходится десять ошибок от недосмотра и дело не в том, что недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят. От невидения не меньше ошибок, чем от неведения!
И. Л. Тагер (1959) указывал, что ошибки в рентгендиагностике происходят либо от «невидения», либо от «неведения». Еще Гиппократ призывал: «Главное — смотреть!»
М. В. Черноруцкий (1949) утверждал, что на одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания (цит. Н. В. Эльштейн, 1983). Наибольшее число правильных диагнозов, как показывает практика, ставится в первые 3 дня обследования, после этого срока многие диагнозы становятся надуманными, натянутыми, «вымученными». Значительные трудности возникают при диагностике болезней, требующих динамического наблюдения.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) считают, что причины диагностических ошибок таятся не в сложности и «неисчерпаемости самого объекта познания» (с. 127), а в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом данном этапе. Для устранения ошибок эти авторы рекомендуют придерживаться следующих правил: а) строго соблюдать методичность, последовательность и всесторонность в собирании анамнеза и обследовании больных, б) стремиться к максимальной объективизации данных о состоянии больного и исключению субъективизма в определении самого характера ряда симптомов, в) повышать теоретический уровень врачей, уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов, расширять круг знакомства с нозологическими формами, учиться клиническому мышлению. При этом А. С. Попов, В. Г. Кондратьев замечают, что пустыми разговорами об объективной невозможности усвоения всего потока научной информации подчас прикрываются самые обыкновенные лень и беззаботность.
Следует всегда остерегаться односторонности и субъективизма, что является главным условием истинности всякого познания. Одностороннее привлечение внимания к одному из симптомов, в ущерб остальным, чаще всего оказывается источником ошибки — лишь учет патогенетического сочетания симптомов дает возможность стать на путь правильного распознавания болезни. Тенденциозность в оценке симптомов и в суждениях — один из залогов ошибки.
В настоящее время, по мнению А. А. Дзизинского (1979), могут возникать диагностические ошибки, связанные и с избытком информации. По-видимому, дело не столько в избытке информации, сколько в ее неупорядоченности, в хаотическом накоплении новых, открытий, фактов, публикаций, затрудняющих их использование и усвоение — чем больше неупорядоченной информации, тем меньше ее доступность.
