Погрешности в собирании анамнеза - причины диагностических ошибок в педиатрии
ГЛАВА ВТОРАЯ
Погрешности в собирании анамнеза ,как одна из частых причин диагностических ошибок
Неточный или недостаточно полно собранный анамнез больного ребенка часто служит причиной диагностических ошибок. Эта истина старая и общеизвестная. В руководствах по пропедевтике детских болезней, по диагностике и семиотике заболеваний детского возраста, в лекциях клиницистов-педиатров Часто повторяется мысль, что «расспрос, проведенный последовательно и умело, дает огромное количество фактов», что «недостаточные или спутанные анамнестические данные могут значительно затруднить диагностику».
Молодому и неопытному врачу постоянно даются советы «настойчиво развивать, совершенствовать навыки правильного собирания анамнеза», рекомендуется, чтобы он «выработал в себе уменье правильно собирать анамнез». В помощь начинающему врачу существуют и подробно разработанные планы, и схемы собирания анамнеза. И тем не менее клиническая практика убеждает, что погрешности в изучении анамнеза и грубые диагностические ошибки, возникающие в результате этого, продолжают наблюдаться в практической работе врачей;
педиатров (так же, как и врачей других специальностей).
Это объясняется тем, что не раскрывается содержание самого понятия об умелом собираний анамнеза и не говорится в ясной, конкретной форме о том, как овладеть этим «уменьем».
Следовательно, в вопросе об анамнезе не все договаривается до конца.
Какова основная функция анамнеза в диагностике?
Основная функция анамнеза состоит в том, что он помогает изучению клинической картины, выяснению этиологии и патогенеза заболевания у данного больного. В той части анамнеза, которая относится к выяснению данных о развитии ребенка, об истории его жизни anamnesis vitae), чтобы не потеряться в массе самых разнообразных вопросов, молодому врачу нельзя обойтись без заранее разработанного плана, схемы расспроса. Но заранее составленные планы анамнеза, подробные схемы расспроса — это еще далеко не все то, что обеспечивает обстоятельность и правильность собирания анамнеза.
Если при изучении анамнеза механически следовать схеме опроса, слепо повторять ее, то все сведется лишь к простой регистрации анамнестических сведений, к нагромождению фактов. При собирании анамнеза необходимо осмысливать, правильно истолковывать анамнестические данные.
Врач все время мысленно высказывает различные предположения о влиянии на развитие ребенка то тех, то других факторов внешней среды, различных нарушений в гигиене воспитания ребенка. Расспрос ведется с ориентацией на эти гипотезы. Дополнительными вопросами врач проверяет правильность своих предположений и, в конце концов, приходит к более или менее удовлетворительному истолкованию анамнестических данных. Например, мать сообщает, что ребенок «растет очень нервным». Сейчас же врач должен построить не одну, а ряд гипотез о причинах повышенной нервной возбудимости ребенка: или имеются в данном случае какие-то нарушения в гигиене воспитания, или ребенок страдает каким-то хроническим заболеванием, которое проявляется повышенной нервной возбудимостью, или просто-напросто ребенок очень подвижный,
импульсивный, а мать относит это к ненормальному состоянию.
Пользуясь планом анамнеза как канвой, врач в то же время ориентируется главным образом на свои рабочие гипотезы. Таким образом, на деле получается, что руководящая роль в изучении анамнестических данных, относящихся к истории жизни больного ребенка, фактически принадлежит не столько самому плану анамнеза или схеме опроса, сколько тем гипотезам, которые непрерывно возникают у врача в ходе беседы с матерью.
Что же касается anamnesis morbi, то план его диктуется особенностями и характером заболевания, имеющегося у данного больного. Хорошо собранным будет такой анамнез, при котором четко вырисовывается клиническая картина какого-то заболевания. Следовательно, схемой анамнеза болезни является «схема» развития патологического процесса. Вопросы ставятся сообразно тому, какое заболевание мы подозреваем у ребенка на основании жалоб, предъявляемых матерью. Поэтому при собирании анамнестических данных, относящихся к настоящему заболеванию больного, врач должен руководствоваться своими рабочими диагностическими гипотезами, непрерывно возникающими у него одна за другой в ходе беседы с матерью больного ребенка (так всегда и поступают врачи, только не всегда осознанно и целеустремленно).
Точнее говоря, когда врач изучает анамнез настоящего заболевания, он должен в своих вопросах постоянно ориентироваться на определенные формы болезни, попеременно предполагая у больного то одну, то другую болезненную форму, сходную по своим симптомам с симптомами, подмеченными у больного ребенка его матерью. Таким путем постепенно выясняется, какое заболевание (или какие заболевания) вероятнее всего нужно предположить у больного. Эти наиболее вероятные предположения кладутся в основу дальнейшего клинического исследования больного.
Может оказаться (так нередко и бывает), что дальнейшее клиническое исследование (изучение объективных симптомов) полностью опровергнет гипотезу о болезни, построенную на основании анамнестических данных- но от этого значение и роль опровергнутой гипотезы
нисколько не уменьшаются — предположение помогло врачу собрать подробный анамнез.
Великий русский клиницист С. П. Боткин, будучи большим теоретиком в области диагностического процесса, в ясной форме указывал на руководящее значение рабочей диагностической гипотезы при собирании анамнеза. С. П. Боткин писал, что врач во время исследования больного «руководится известной мыслью, которая должна меняться по мере представляющих фактов при исследовании больного». Высказав это положение, С. П. Боткин добавил: «Особенную важность имеет такая руководящая идея (гипотеза — И. О.) при исследовании с помощью вопросов самого больного или его окружающих. Чтобы поставить вопросы, врачу нужно сделать какое-либо предположение (построить гипотезу — И. О.) о больном» *.
Относительно руководящей роли гипотезы при собирании анамнеза крупный советский клиницист-педиатр проф. А. 3. Лазарев сказал: «Каждый следующий вопрос по анамнезу и каждый шаг нашего исследования должны сопровождаться процессом мышления, преследующим цель проверки нашего первоначального предположения... нужно всячески бороться с автоматизмом собирания анамнеза и с беспорядочностью исследований, не связанных какой-нибудь объединяющей идеей и предварительно уже намеченной целью».
Очень важно подчеркнуть, что чем больше рабочих гипотез возникает при собирании анамнеза, тем в конечном счете большей полнотой будет отличаться анамнез, и, наоборот, анамнез окажется весьма кратким и односторонним, когда врач, расспрашивая мать больного ребенка, предвзято сосредоточивает свои мысли на одной какой-то болезненной форме и только в этом направлении собирает анамнестические данные. Такой предвзято собранный краткий анамнез на деле означает, что врач признал диагноз окончательно установленным уже в ходе изучения анамнеза.
Переходя с таким будто бы «готовым» диагнозом к изучению объективных симптомов, врач делает вторую грубую ошибку: он тенденциозно ограничивается.
Когда начинающий врач сталкивается с областью патологии, ему недостаточно знакомой, то в этом случае он обязательно должен прибегнуть к повторной беседе с матерью больного ребенка, но после предварительного изучения по руководствам соответствующих глав патологии. Так нередко поступают многие молодые врачи, но собственному почину. Так приходится поступать и врачам с большим стажем, когда они сталкиваются с редко встречающимися, мало изученными заболеваниями.
неполным клиническим исследованием больного, произведенным в направлении якобы уже установленного диагноза заболевания. На этой почве неизбежно возникают диагностические ошибки. В самом деле, почему так часто врачами-педиатрами своевременно не распознается такое патологическое состояние, как голодание грудного ребенка на почве гипогалактии? Это объясняется тем, что, узнав из анамнеза о наличии у ребенка жидковатого и несколько учащенного стула, — что нередко наблюдается при голодании у грудных детей,— врач сразу же диагностирует «диспепсию от перекорма» и начинает лечить голодание чайной диетой и строго дозированным питанием, т. е. голоданием. Спрашивается, почему даже опытные и знающие педиатры часто ошибочно диагностируют брюшной тиф или паратиф, в то время как на самом деле имеется первичная туберкулезная инфекция. Это опять-таки объясняется тем, что, составив на основании одностороннего анамнеза предвзятое мнение о наличии у больного ребенка брюшного тифа или паратифа, не проводят углубленного клинического исследования.
Одним словом, неполное клиническое исследование является одной из частых причин диагностических ошибок. Об этом говорит опыт сопоставления клинических диагнозов с патологоанатомическими. Такие диагностические ошибки, как только что было показано, нередко зарождаются во время собирания анамнеза.
Вот одна из подобного рода диагностических ошибок.
Девочка 2 лет 2 месяцев Поступила в клинику 10/XI. За 3 месяца до этого у ребенка понизился аппетит, появилась вялость, началось падение в весе. Исхудание все время прогрессировало. Незадолго до поступления в клинику мать заметила у ребенка отеки на лице и нижних конечностях. Временами у девочки повышалась температура и возникали в виде приступов боли в животе. Часто наблюдался диспепсический стул.
Вес при рождении 3600 г, ребенок вскармливался грудью, прикорм начат с 9-месячного возраста. Правильного распорядка в кормлении не было. Со 2-го года жизни ребенок питался тем же, что и взрослые члены семьи. До года девочка развивалась вполне удовлетворительно, ничем не болела. В начале 2-го года жизни дважды перенесла воспаление легких (оба раза довольно легко) и ОКИ, по поводу которой в течение 2 нед. находилась в больнице. В возрасте 1 года 6 месяцев перенесла коклюш без осложнений. Отец и мать здоровы. У матери было 7 беременностей, три из них искусственно прерывались. Двое детей умерли в грудном возрасте от желудочно-кишечных заболеваний. Из двух
детей, оставшихся в живых, старшему ребенку 5 лет — ребенок здоров, другой ребенок — наблюдаемая нами больная.
На свежем воздухе девочка бывает мало.
У лечащего врача при собирании анамнеза составилось представление о заболевании ребенка дистрофией на почве неправильного питания и частых заболеваний.
При осмотре девочка резко истощена (вес годовалого ребенка 9500 г). Значительная общая вялость, окружающим не интересуется. Кожа очень бледная с сероватым оттенком, сухая, местами шелушится, на животе точечные геморрагии. Пастозность на лице, туловище и руках- нижние конечности отечные. Периферические лимфатические узлы множественные, величиной до горошины, уплотненные. Слизистые розовые, в углах рта трещины с поверхностным изъязвлением. Зев без патологических изменений. Рахитические изменения на ребрах и трубчатых костях- большой родничок еще незакрыт.,
Тоны сердца приглушенные, учащенные. В легких прослушивается немного сухих хрипов. Живот вздут из-за сильного метеоризма, при ощупывании живота — болезненность, брюшная стенка немного напряжена. Печень определяется на 4 см ниже реберной дуги, плотная- селезенка не прощупывается.
Аппетит резко понижен. Стул два раза в сутки, кашицеобразный. Температура повышается до 37,6—38,5°.
Реакция Манту отриц.
При рентгеноскопии определялось значительное расширение и сгущение тени корня правого легкого, в верхнем отделе тень глубоко вдавалась в легочное поле- тень корня левого легкого умеренно расширена.
Исследование крови: Нв 65%, эр. 3 260 000, л. 11000, с. 59%, п. 1%, лимф. 36%, мон. 4%- СОЭ 10 мм в час.
Анализ мочи: белок, уробилин, желчные пигменты не определялись. При микроскопии клетки плоского эпителия от 3 до 15 в поле зрения.
При копрологическом исследовании ничего патологического не найдено. При бактериологическом исследовании испражнений возбудителей не обнаружено.
Ребенку был поставлен диагноз дистрофии III степени и полигиповитаминоза . Назначено полноценное питание (кефир, творог, супы, кисели, каши и т. п.), никотиновая кислота и витамины С и B1, ягодные соки, внутривенно вводили глюкозу и раствор сухой плазмы крови.
На 9-й день пребывания ребенка в клинике (19/ХI) при ощупывании живота в средних отделах обнаружены плотные узлы величиной с голубиное яйцо. В связи с этим у лечащего врача возникла мысль о возможности туберкулеза лимфатических узлов или злокачественного новообразования (саркома). Намечено произвести рентгенологическое исследование кишечника и исследование испражнений на туберкулезные микробактерии, но 23/XI утром ребенок внезапно потерял сознание. Появилась резкая бледность, похолодание конечностей, чейн-стоксово дыхание- пульс нитевидный тоны сердца едва слышны. Вскоре при явлениях коллапса наступила смерть.
Клинический диагноз основной: злокачественное новообразоваиие брюшной полости (саркома лимфатических узлов). Осложнения: дистрофия III степени. Полигиповитаминоз. Сопутствующие заболевания: рахит, туберкулезный бронхоаденит — инфильтративная форма.
Патологоанатомический диагноз: первичный туберкулез (первичный туберкулезный очаг в средней доле правого легкого с наличием первичной каверны). Прикорневая инфильтрация с каверной, казеоз лимфатических узлов, наиболее выраженный в узлах брюшной полости. Туберкулез кишечника (лимфогенного происхождения). Миллиарный туберкулез печени, почек, брюшины и селезенки.
Осложнения: прикрытая перфорация туберкулезных язв (две язвы) тонкого кишечника. Каловый перитонит. Резкое истощение. Распространенный тромбоз заднего отдела продольного, поперечной и S-образного синусов справа. Тромбоз сосудов мягкой мозговое оболочки справа. Сопутствующие заболевания: рахит. Причина смерти: каловый перитонит.
Диагностическая ошибка в представленном случае заболевания состояла в том, что у ребенка с первичной туберкулезной инфекцией, протекавшей с распространенным туберкулезом висцеральных лимфатических узлов туберкулезным поражением кишечника, миллиарным туберкулезом брюшины, печени, селезенки и почек вначале были диагностированы дистрофия и полигиповитаминоз, якобы возникшие на почве неправильного пищевого режима и перенесенных заболеваний. В дальнейшем диагноз пересмотрели и установили окончательный диагноз злокачественного новообразования лимфатических узлов брюшной полости (саркоматоз?), а дистрофия и полигиповитаминоз трактовались как осложнение.
Можно предположить, что в данном случае единственной причиной диагностической ошибки явилось с одной стороны, недостаточно подробное, поверхностное исследование (изучение объективных симптомов) сказавшееся в том, что не сразу были обнаружены у ребенка патологически измененные лимфатические узлы брюшной полости, а с другой стороны, недооценка npи постановке диагноза таких симптомов, как напряжена брюшной стенки, болезненность живота при пальпации расширение тени корней легких, обнаруженное npи рентгеноскопии.
Однако более тщательный анализ истории болезни позволяет убедиться, что одной из основных причин диагностической ошибки явились погрешности в
сборе анамнеза. Выяснив из расспросов матери, что у ребенка имеется резкий упадок питания, лечащий врач высказал только одну гипотезу, что у девочки имеется дистрофия на почве нарушения пищевого режима. С ориентацией на это предположение производились все дальнейшие исследования больного ребенка. Между тем анамнестические данные позволяли высказать не одну, а несколько диагностических гипотез. Ребенок на втором году жизни длительно болел. Это обстоятельство при наличии у ребенка резкого упадка питания и неустойчивого стула могло служить основанием для предположения о хронической инфекции. Периодические повышения температуры и опять-таки значительный упадок питания заставляли высказать предположение о хронических и подострых инфекционных процессах, например: предположение о туберкулезе, пиурии и т. д., но такие предположения не были высказаны. Время от времени возникавшие у ребенка боли в животе давали повод предполагать самые разнообразные патологические процессы полости живота (подострый холецистит, туберкулезный мезоаденит, преходящее нарушение кишечной проходимости и т. д.). При собирании анамнеза выяснилось, что падение в весе, понижение аппетита, изменение в общем состоянии наступили у ребенка только 3 месяца назад. Это очень важное указание матери должно было заставить врача углубиться как следует в анамнез и высказать вместе с тем ряд новых предположений.
Итак, большой погрешностью при собирании анамнеза явилось то обстоятельство, что лечащий врач тенденциозно ограничился построением только одной гипотезы о дистрофии алиментарно-инфекционной этиологии. Построив такую гипотезу лечащий врач сразу же, без всякой проверки и обоснований, придал ей значение достоверной истины, т. е. фактически он признал диагноз окончательно установленным. Такая тенденциозность в оценке анамнестических данных не только помешала как следует углубиться в анамнез, но и повлекла за собой ряд других погрешностей в диагностическом процессе, что в конечном счете привело к диагностической ошибке и гибели ребенка.
Предвзятость и односторонность клинического мышления, имевшие место во время собирания анамнеза остаются и при изучении объективных симптомов.
Это и проявилось в том, что во время объективного исследования не высказывалось никаких новых гипотез, в то время как клиническое исследование выявило ряд таких симптомов и такую клинико-рентгенологическую картину, которые давали полное основание высказать предположение о туберкулезном процecce. Повышения температуры, резкое исхудание ребенка (при отсутствии больших нарушений в пищевом режиме) также служили основанием высказать предположение о туберкулезном процессе.
Предвзятое клиническое исследование помешало своевременно определить патологические изменения со стороны мезентериальных лимфатических узлов.
Таким образом, этот пример диагностической ошибки показывает, что погрешности в собирании анамнеза ведут к недооценке объективных симптомов и к неполноте клинического исследования.
Еще один пример диагностической ошибки такого же характера.
В клинику из Семипалатинска был направлен ребенок 3 месяцев жизни по поводу «хронической диспепсии и дистрофии». Ребенок родился с хорошим весом (3200 г), вскармливался грудью. Когда ребенку исполнился один месяц, у него появились диспепсические явления: жидкий, зеленоватого цвета стул, до 6 раз в сутки и срыгивания. Со слов матери, наблюдавший ребенка врач объяснял это перекармливанием. Проводилась чайная диета с последующим дозированным питанием, но улучшения не наступило. В дальнейшем матери был дан совет ограничить продолжительность каждого кормления до 15 минут. Это тоже не помогло. Еще раз назначили диету на 8 часов с последующим дозированным питанием, но опять-таки безрезультатно: диспепсические явления и срыгивания продолжались, ребенок не прибавлял в весе. Наконец, было решено обратиться в клинику.
У ребенка отмечен значительный упадок питания — вес 3400 г, небольшая вялость, временами сильное беспокойство, плач. При клиническом исследовании никаких патологических изменений во внутренних органах не обнаружено. Стул жидкий, но обильный, срыгивания. Выяснилось, что за сутки при 3-часовых интервалах между кормлениями ребенок высасывает около 500 г молока с содержанием жира до 2%. Таким образом, ребенок получал недостаточное количество некачественного питания. После введенного прикорма ребенок быстро начал поправляться.
В данном случае опять-таки при собирании анамнеза дело ограничилось построением только одной гипотезы о диспепсии на почве перекармливания. Этому предположению сразу же было придано значение вполне установленного диагноза. В дальнейшем не было предпринято никаких шагов, чтобы проверить такой гипотетический диагноз. Диагностическую ошибку в данном случае надо рассматривать как ошибку, возникшую в результате неполного клинического исследования. Но в основе ее лежат погрешности в сборе анамнеза.
В обоих примерах диагностических ошибок имеется много общего. Там и тут отсутствовала подлинная руководящая роль рабочей гипотезы при собирании анамнеза, вследствие чего анамнез оказался неполным. В том и другом случае диагностической гипотезе, построенной на основании анамнеза, сразу же было придано значение окончательного вывода. Такая предвзятость явилась причиной недооценки объективных симптомов и неполного клинического исследования больных, что в конечном результате привело к диагностическим ошибкам.
В практической врачебной работе нужно твердо руководствоваться положением, что диагностические предположения, возникающие у врача в ходе собирания анамнеза, всегда требуют проверки и подтверждения в дальнейшем клиническом исследовании и наблюдении за больным- нужно помнить, что непроверенные и неподтвержденные гипотезы не могут претендовать на окончательное диагностическое заключение.
Однако некоторые клиницисты признают возможность установления точного диагноза на основании одного анамнеза. В подтверждение такого взгляда обычно ссылаются на те болезненные формы, при которых сама мать простым наблюдением может обнаружить весьма характерные (специфические) для этих болезненных форм симптомы, как, например: рвоту «фонтаном» при пилоростенозе, стул со слизью и кровью при дизентерии и т. п.
Подобные симптомы, действительно, представляют большую ценность в диагностике, но в том случае, когда их наблюдает сам врач. Наблюдения же матери легко могут ввести в заблуждение врача- иногда у больного ребенка, якобы страдающего пилоростенозом, оказывается при наблюдении в клинике простая рвота, которая исчезла через 2 дня после назначения правильного пищевого режима- или у большого якобы дизентерией оказывается на самом деле полип прямой кишки и т. п.
Итак, на основании одного анамнеза может быть установлен только предположительный диагноз заболевания, который требует обязательной проверки. В практической работе врача диагноз по анамнезу может оказаться чреватым серьезными диагностическими ошибками.
Вот один из таких случаев.
К врачу поликлиники обратилась девочка-подросток по поводу того, что у нее за последнее время стали появляться головные бола в виде приступов, заканчивающихся рвотой. Врач на основании «характерного анамнеза» сделала вывод, что девочка страдает мигренью. Были прописаны порошки «от мигрени». Через некоторое время к этому же врачу обратилась родственница девочки с просьбой вновь прописать «порошки», так как у девочки часто повторяются головные боли. Врач удовлетворил просьбу. Спустя 2 недели после этого девочка внезапно умирает. На вскрытии обнаружена опухоль мозга с окклюзионными явлениями.
Говоря о ценности и важности для диагностики подробно собранного анамнеза, следует одновременно отметить, что подробность анамнеза вовсе не означает многословия. Известно, что анамнез у многих опытных клиницистов бывает кратким по форме, но весьма содержательным.
Умение разрабатывать анамнез в таком именно стиле предполагает у врача хорошо систематизированные клинические знания. Это означает, что врач в клинической картине нозологических форм строго разделяет одни симптомы и симптомокомплексы, характерные, типичные или даже специфические для данной болезненной формы от других, менее характерных, встречающихся при разных болезненных формах.
Врач, обладающий такими систематизированными клиническими знаниями, при собирании анамнеза прежде всего старается выяснить наличие или отсутствие у больного таких симптомов и клинических явлений, которые представляют особенную ценность в диагностике предполагаемой формы болезни (о таких симптомах будет говориться в дальнейшем). Следовательно, он сосредотачивает внимание на самом существенном, оставляя в стороне все второстепенное, малозначительное.
В некоторых детских больницах врачи-ординаторы удовлетворяются анамнезом, собранным дежурным врачом при поступлении ребенка в больницу. При такой практике анамнез никогда не может быть подробным и правильно собранным. У лечащего врача всегда рождается серия вопросов, возникают различные гипотезы относительно заболевания ребенка. Все это для уточнения к проверки требует дополнительных анамнестических данных. Об этом правильно ставит вопрос М. С. Маслов в своей монографии «Диагноз и прогноз детских заболеваний».
Поэтому следует ввести в медицинскую практику, как это уже делается во многих детских клиниках, обязательное повторное обращение к анамнезу после подробного клинического осмотра вновь поступившего больного. После первого же клинического осмотра возникает необходимость проверить или уточнить какую-нибудь деталь ранее собранного анамнеза или получить дополнительные анамнестические данные с целью проверки новой гипотезы о диагнозе болезни, возникшей у врача во время клинического исследования больного. Необходимость повторного обращения к анамнезу часто возникает и на дальнейших этапах наблюдения за больным, например, при выявлении патогенеза, этиологии заболевания- поэтому повторные беседы с родителями больного ребенка необходимы для полноты клинического изучения больного .
В предшествующем изложении я постарался показать, в чем состоит «умение», «искусство» подробного и правильного собирания анамнеза.
Для сбора хорошего анамнеза нужно в процессе его изучения выдвигать как можно больше диагностических предположений, ориентируясь на которые вести расспрос. Предпосылкой же для широкого использования гипотез в изучении анамнеза является хорошее знание клинической патологии, если речь идет о педиатрии, то хорошее знание клинической патологии каждого возрастного периода детства.
Далее, следует еще раз подчеркнуть, что краткий, неточный анамнез болезни свидетельствует о том, что врач при собирании анамнестических данных недостаточно пользовался диагностическими гипотезами. Это объясняется либо поспешностью врача, либо ограниченностью знаний клиники нозологических форм, либо тем, что после первых же ответов матери на поставленные перед нею вопросы врач сразу же пришел к предвзятому выводу о наличии у больного ребенка определенной формы болезни, а поэтому не счел нужным углубиться в анамнез.
Краткий, неточный анамнез является одной из частых причин диагностических ошибок.
Недооценка одних анамнестических данных и переоценка других в большинстве случаев являются результатом предвзятого отношения врача к анамнестическим данным, что в свою очередь чаще всего возникает опять таки в случаях неполного использования при собирании анамнеза рабочих гипотез.
При собирании анамнеза молодые врачи часто забывают выяснить эпидемиологическую обстановку. Указание матери на наличие каких-либо заболеваний среди близких или родных ребенка дает право врачу высказать сразу же ряд гипотез об инфекционной природе заболевания, таких, как грипп, туберкулез, инфекционный гепатит, бруцеллез, геморрагическая лихорадка и ряд, других, а также позволяет врачу предвидеть появление какого-либо инфекционного заболевания у ребенка, находящегося на лечении в стационаре.
