Причины диагностических ошибок в педиатрии
Видео: Диагностика (считывание) ошибок mazda 626GD 87-92г.
Автор освещает вопросы сущности диагностических ошибок, увязывая медицинские проблемы с чисто философскими установками, указывает на погрешности в собирании анамнеза и объективном исследовании больных как на причины ошибок в диагностике.
Даются советы по тактике врача, правильному клиническому мышлению при выработке индивидуального диагноза с подробным разбором ошибок и указанием их профилактики у детей преимущественно первых месяцев жизни, где такие ошибки наиболее часты.
Отдельные главы посвящены ошибкам в диагностике кишечных инфекций токсических состояний, инвагинации и кишечной непроходимости.
Рассчитана на широкий круг врачей-педиатров, студентов педиатрических факультетов, слушателей институтов усовершенствования врачей.
И. Н. ОСИПОВ Причины диагностических ошибок в педиатрии
Введение
В предлагаемой читателю книге рассматриваются наиболее типичные диагностические ошибки в педиатрии и основные порождающие их причины. В нашу задачу не входит описание всех встречающихся в педиатрической практике ошибок. Этого сделать невозможно, да и нет в этом никакой необходимости. Чисто эмпирический подход к исследованию диагностических ошибок мало что дает для их преодоления. Главное не только знать, какие вообще ошибки встречаются, а вскрыть их причину.
Вряд ли найдется такой врач, который не понимал бы, что для преодоления диагностических ошибок необходимо постоянное совершенствование своих медицинских знаний. Однако для правильной диагностики не меньшее значение приобретает знание методологии и методики постановки диагноза.
В настоящей книге подчеркивается мысль о необходимости для практического врача солидных знаний в области теории диагноза не потому, что нами в какой-то мере недооценивается значение других факторов (знание патологии, большой клинический опыт) для успешного диагностирования. Знание патологии и овладение теорией диагноза могут восполнить молодому врачу недостаток его клинического опыта, освободить его от многих диагностических ошибок.
Нельзя ориентировать молодого врача на неизбежность ошибок в диагностике. Необходимо внушить ему мысль, показать, что при вдумчивом отношении к установлению диагноза, при непрерывном совершенствовании своих знаний в области патологии заболеваний, методологии и методики диагноза с первых шагов своей клинической деятельности он может быть избавлен от горьких разочарований, тяжелых ошибок.
У врачей, имеющих большой клинический опыт, часто вырабатывается чисто эмпирический подход к диагностированию, пренебрежение к теории диагноза, склонность к ремесленничеству, которое имеет две стороны. Иногда оно превращается в большое искусство быстро и безошибочно устанавливать диагноз болезни, а чаще всего ремесленничество н грубый эмпиризм приводят к самым грубым ошибкам.
Никогда не следует забывать, что как бы ни был велик опыт одного врача, он просто ничтожен по сравнению с опытом всей медицины, закрепленным в теории диагноза. Преклонение перед своим большим опытом и недооценка теории, где зафиксирован опыт других, порождает ограниченность, ведет к ошибкам даже в самых простых случаях диагностирования. Поэтому знание теории диагноза необходимо самому наиопытнейшему врачу. Любой врач при установлении диагноза должен быть теоретически мыслящим человеком. Место в обществе обязывает его к тому, чтобы он подходил к установлению диагноза не механически, а как мыслитель. При этом мыслителем он должен быть не один или несколько раз в жизни, совершая большие открытия, а всякий раз, когда он находится у постели больного.
Видео: Диагностика и коды ошибок комбинации приборов Лада Калина и Приора
ГЛАВА ПЕРВАЯ
Сущность диагностического процесса. Основные причины диагностических ошибок
Мне кажется, что я поступлю правильно, если начну свою книгу с краткого разъяснения главнейших особенностей диагностического процесса. Дело в том, что правильный взгляд на процесс постановки диагноза имеет прямое отношение к вопросу о диагностических ошибках, так как значительное число этих ошибок есть не что иное, как различные погрешности и нарушения в самом процессе установления диагноза болезни.
Согласно теории познания, гипотеза является одной из форм развития науки вообще и естествознания в особенности. Руководствуясь диагностической практикой, мы с полным основанием можем сказать, что процесс установления диагноза болезни (диагностический познавательный процесс) всегда осуществляется и развивается в форме гипотезы. Что такое гипотеза вообще?
Гипотеза — это одна из форм теоретического мышления, сущность которой состоит в предположительном объяснении явлений объективного мира. К гипотезе в научном познании обращаются в том случае, когда данное явление объективно существующего мира, тот или иной процесс, еще не достаточно изучен. Проверка и доказательства научных гипотез служат поводом к собиранию и накоплению новых фактов, относящихся к данному явлению, к данному процессу. Но эти новые факты непросто собираются и накапливаются наукой—они постоянно осмысливаются, обобщаются.
Под влиянием новых фактов происходит уточнение и развитие самой гипотезы- в ходе изучения определенного вопроса нередко одна гипотеза заменяется другой, более соответствующей накопленному фактическому материалу. В конце концов, наука приходит к правильному объяснению данного процесса, явления, к созданию теорий или даже к открытию научного закона.
Научное мышление в форме гипотезы обязательно включает в себя, во-первых, накопление фактического материала, подлежащего обобщению и объяснению- во- вторых, предположительное истолкование накопленных фактов (это собственно и есть то, что составляет содержание гипотезы)- в-третьих, проверку и доказательство правильности высказанных предположений.
Детальное рассмотрение диагностического процесса показывает, что он складывается из разносторонних наблюдений за больным, из диагностических предположений, из проверки и доказательств правильности высказанных предположений. Сложный процесс установления диагноза болезни можно выразить лаконичной формулой: диагностировать — это значит наблюдать, предполагать, проверять и доказывать.
Таким образом, мы убеждаемся, что диагностический процесс содержит в себе все элементы, присущие научному познанию осуществляющемуся в форме гипотезы. Мыслительные операции с диагностическими гипотезами пронизывают весь диагностический процесс: начиная от первого знакомства врача с больным и кончая прогнозом заболевания.
К предположительному объяснению, осмысливанию обнаруженных у больного симптомов заболевания, т. е. к диагностической гипотезе, врач прежде всего прибегает тогда, когда диагноз еще не установлен. Но даже после установления достоверного диагноза болезни врач, наблюдая больного, должен выдвигать новые диагностические предположения о возможных сопутствующих заболеваниях, различных осложнениях, предвидеть реакцию на предпринятое лечение. Следовательно, гипотеза служит для врача руководящей нитью как при установлении диагноза болезни, так и вовремя клинических наблюдений за больными.
На основании внимательного изучения современных работ, обобщающих материалы по сопоставлению клинических диагнозов с патологоанатомическими, можно сделать совершенно определенный вывод, что обширную группу диагностических ошибок в педиатрии (и не только в педиатрии) составляют как раз такие ошибки, где основной причиной оказывается неправильное применение метода диагностики. Если проанализировать такие причины диагностических ошибок, как неправильное использование анамнеза (краткость анамнеза, недооценка или переоценка анамнестических данных или отдельных объективных симптомов), недостаточное использование в диагностике лабораторных методов исследования, предвзятое отношение к отдельным симптомам, то можно убедиться, что их легко свести к трем основным причинам диагностических ошибок: во-первых, к неполному выявлению и к недостаточному изучению симптомов заболевания и к неправильному, вследствие этого, представлению о клинической картине болезни- во-вторых, к неправильным диагностическим предположениям, в-третьих, к недостаточной проверке высказанных предложений.
Такие причины нужно считать основными источниками диагностических ошибок.
В дальнейшем изложении я постараюсь показать, что неполнота клинического обследования больного — одна из основных причин диагностических ошибок — в большинстве случаев отнюдь не является результатом простой невнимательности врача (конечно, при условии хорошего знакомства его с клинической симптоматикой), а является результатом недостаточной осведомленности врача в вопросах теории диагностического процесса.
Причиной диагностических ошибок в педиатрии нередко являются объективные трудности в распознавании некоторых болезненных форм у детей, что стоит в связи с особенностями клинической патологии детского возраста, или, выражаясь образно, в связи с особенностями «нозологической физиономии» отдельных возрастных периодов детства. Известно, например, какие большие трудности часто возникаю при распознавании воспаления легких у детей раннего возраста, когда клиника местного процесса в легких затушевывается значительно выраженными общими явлениями и патологическими изменениями со стороны других органов и систем. Мы знаем также, насколько трудной бывает у грудного ребенка диагностика септического процесса, кишечной инвагинации, кишечной непроходимости, аппендицита, перитонита, цереброспинального менингита и т. д.
Своеобразие клинического течения многих болезненных форм в детском возрасте обусловливает определенную повторяемость, стереотипность и своеобразие диагностических ошибок в педиатрии. Все это в значительной мере будет определять содержание книги, ибо нельзя говорить о диагностических ошибках в педиатрии, не осветив вопроса о связи их с особенностями патологии ребенка.
Однако нужно заметить, что стереотипность и частая повторяемость некоторых диагностических ошибок в педиатрии далеко не всегда обусловливаются действительными трудностями диагностики. Практика показывает, что педиатры часто неправильно или с запозданием диагностируют как раз такие заболевания, правильная диагностика которых не представляет затруднений. Например, часто несвоевременно распознается или даже вовсе остается не распознанной начальная стадия рахита. Весьма часто педиатры своевременно не диагностируют голодание грудного ребенка при гипогалактии. Нередки ошибки в распознавании воспалительного процесса мочевыводящих путей (пиурии) у детей раннего возраста, в то время как диагностика такого патологического процесса в общем нетрудна.
Эти ошибки в определении часто встречающихся и легко распознаваемых заболеваний и патологических состояний детского возраста являются диагностическими ошибками особого рода. В большинстве случаев они обусловливаются вовсе не тем, что практические врачи-педиатры в массе своей незнакомы, скажем, с клиникой рахита или клиникой голодания грудного ребенка при гипогалактии- причины их чаще всего в том, что педиатры в своей практической деятельности недостаточно используют диагностические возможности дифференциально-диагностического метода в том смысле, что дифференциальная диагностика между заболеваниями со сходной клинической картиной нередко применяется в очень узких пределах. Например, дифференциальную диагностику диспепсии нужно проводить не только с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но и с другими патологическими состояниями, при которых могут наблюдаться диспепсические явления. Так, педиатрами часто просматривается начальная стадия рахита у детей грудного возраста, которая нередко сопровождается диспепсическими явлениями. Следовательно, при дифференциальной диагностике диспепсии нужно помнить о таком сочетании и с целью уточнения диагностики применять ряд дополнительных исследований, чего, к сожалению, часто не делается.
Диагностические ошибки могут обусловливаться недостатками в организации медицинского дела в лечебном учреждении. Среди такого рода диагностических ошибок выделяются ошибки, обусловленные неправильной организацией работы консультантов и врачебных консилиумов, когда врач-консультант или консилиум врачей начинают подменять лечащего врача. При правильной постановке медицинского обслуживания консультант помогает лечащему врачу разобраться в клинической картине больного, взять правильный курс в диагностике и лечении. Основываясь на авторитетных советах и указаниях консультанта, лечащий врач: начинает увереннее и шире проявлять собственную инициативу в наблюдении за больным. Однако зачастую консультант своим авторитетом начинает подавлять инициативу лечащего врача в наблюдении за больным. В этом случае создается ложное положение и для лечащего врача и для консультанта. Лечащий врач, морально и юридически отвечая за больного, в действительности превращается в пассивного исполнителя предписаний консультанта, а этот последний, не имея возможности повседневно наблюдать больного, фактически не исполняет всех обязанностей лечащего врача. При таком положении больной, часто с еще неустановленным диагнозом, остается без настоящего систематического врачебного наблюдения и правильного лечения.
Аналогичное или даже еще более ненормальное положение складывается в отдельных случаях в работе врачебного консилиума. По идее консилиум врачей собирается для всестороннего обсуждения диагноза и лечения тяжелобольного. Однако бывают такие консилиумы врачей, когда в действительности никакого обсуждения не происходит. Из-за ложно понятого уважения чужого имени или по другим каким-либо мотивам непринципиального свойства различные высказывания участников консилиума по поводу диагноза и лечения больного критически не рассматриваются, а просто-напросто суммируются, как имеющие якобы одинаковую ценность, т. е. получается настоящая эклектика. При этом считается, что консилиум врачей руководит постановкой диагноза и лечением больного- на самом же деле он такой функции не выполняет. Вместе, с тем активная роль лечащего врача в постановке диагноза и в проведении лечения полностью подавляется. Возникает парадоксальное положение- формально больному оказывается максимальное внимание, в действительности же он остается без повседневного врачебного наблюдения. Такая уродливая форма врачебного консилиума неизбежно ведет к ошибкам и в диагностике, и в лечении.
Диагностические ошибки, причиной которых является либо простая небрежность врача при обследовании больного, либо вынужденная краткость наблюдения за ним, либо отсутствие необходимых условий для клинической работы, хотя и заслуживают того, чтобы их обсуждали, я вынужден оставить в стороне ввиду ограниченности объема книги.
Я не стану также касаться диагностических ошибок, причиной которых является ограниченность наших современных методов исследования больного, к тому же, как показывает врачебная практика, они не занимают в педиатрии видного места среди других диагностических ошибок.
