Погрешности в применении дифференциально-диагностического метода - причины диагностических ошибок в педиатрии
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
Погрешности в применении дифференциально-диагностического метода и ошибки в диагностике
На основании анамнестических данных в подробного изучения симптомов заболевания у врача складывается представление о клинической картине заболевания о том, какие органы и физиологические системы вовлечены в патологический процесс, в каких органах и системах имеются наибольшие изменения, в какой последовательности, судя по анамнезу, возникли отдельные симптомы.
Картина заболевания дополняется и расширяется за счет данных лабораторного, функционального, рентгенологического и других специальных клинических методов исследования.
Подобное представление о клинической картине заболевания кладется в основу построения гипотезы о диагнозе болезни у исследуемого больного. Это предположение является не чем иным, как результатом обобщения первого подробного клинического изучения больного (построение любой гипотезы не обходится без обобщения фактического материала, всякая гипотеза предполагает обобщение).
Диагностическая гипотеза с целью установления точного, достоверного диагноза начинает проверяться, обосновываться посредством дифференциально-диагностического метода, посредством дальнейших клинических наблюдений и дополнительных исследований больного.
В чем состоит сущность дифференциально-диагностического метода как метода проверки и доказательства гипотезы о диагнозе болезни? Сущность дифференциальной диагностики заключается в том, что врач сравнивает клиническую картину исследуемого больного с клинической картиной предполагаемой формы болезни, сходной по симптомам с заболеванием у данного больного.
Диагностическая гипотеза в ходе ее проверки и доказательств под давлением новых данных, выявленный у больного, может значительно измениться, дополниться или даже замениться новой гипотезой, более соответствующей вновь обнаруженным у больного клиническим явлениям. Новое диагностическое предположений также должно подвергнуться проверке посредством дифференциальной диагностики.
Необходимо сказать, что далеко не всегда это заканчивается установлением точного диагноза болезни- но редко диагноз остается только предположительным. Дифференциальная диагностика приводит к установленнию точного диагноза в тех случаях, когда врач в клинической картине находит такие симптомы или симптомокомплексы, которые являются специфическими для данной формы болезни, или когда при помощи специфических биологических реакций, лабораторных, инструментальных методов исследования врач получает в свое распоряжение такие данные, такие диагностические материалы, которые неопровержимо доказывают наличие у больного определенной формы болезни.
Например, точный диагноз кори устанавливается после того, как у ребенка с катаральными явлениями а повышенной температурой находят на слизистой оболочке рта симптом Филатова—Бельского или пятнистопапулезную сыпь на коже.
У больного с лихорадочным состоянием устанавливается точный диагноз брюшного тифа с того момента, когда при посеве крови обнаруживается гемокультура брюшного тифа или когда реакция Видаля оказывается отчетливо положительной. Следовательно, для того, чтобы в ходе диагностического процесса установить у больного достоверный диагноз болезни, нужно обнаружить у него такие симптомы или симптомокомплексы. которые являются строго специфическими для данной нозологической формы.
В современой клинической медицине такие специфические симптомы и симптомокомплексы разработаны уже для многих нозологических форм.
Но на самом деле специфических симптомокомплексов для разных заболеваний детского возраста выделено гораздо больше.
Если в клинической картине больного отсутствуют специфические симптомы или специфический симптомокомплекс определенной формы болезни и если для этой нозологической формы не разработаны еще какие- либо специфические реакции, клинико-лабораторные тесты, специфические рентгеновские картины и т. д., которые могли бы неопровержимо аргументировать точную диагностику, то в таком, случае дифференциально диагностический метод позволяет устанавливать только предположительный диагноз с большей или меньшей степенью вероятности. Как раз в подобных случаях приобретает исключительно большое значение систематическое клиническое наблюдение (со всеми подсобными диагностическими методами исследования — лабораторными, инструментальными и т. д.), посредством которого постепенно может выясниться, что заболевание у данного больного по характеру течения и по всей клинической картине более всего соответствует такой-то именно форме болезни. Иначе говоря, клинические наблюдения значительно увеличивают степень вероятности диагностической гипотезы.
Если анамнез и объективные симптомы заболевания у больного изучены неполно, поверхностно, то у врача складывается неточное или даже совершенно ложное представление о клинической картине больного- в силу этого гипотеза о форме болезни уведет врача от достоверных заключений, дифференциальная диагностика пойдет по неправильному пути, т. е. начнет проводиться не с теми нозологическими формами и патологическими процессами, с которыми она должна бы проводиться на самом деле. В таких случаях неизбежно возникает диагностическая ошибка, причинами которой являются, во-первых, недостаточно подробное исследование больного, во-вторых, неправильное построение первоначального предположения о диагнозе больного и, в-третьих, погрешности в применении дифференциальной диагностики.
Нередко предположительному диагнозу болезни, поставленному на основании первоначального представления о клинической картине заболевания, без всякой проверки и обоснований сразу же придается значение окончательного и точного диагностического заключения. Врач, будучи убежден в правильности такого диагноза (представляющего собой не что иное, как только предварительную гипотезу о диагнозе болезни), не предпринимает никаких дополнительных исследований и углубленных клинических наблюдений, в результате чего дифференциальная диагностика сводится на нет.
Поучительным примером такой диагностической ошибки может служить следующая история болезни.
В клинику поступил ребенок 5 месяцев, за 2 недели до этого у него появился жидкий, желтого цвета стул со слизью, но без крови, до 8 раз в сутки, понизился аппетит. Одновременно с этим отмечались общая вялость и субфебрильная температура. В дальнейшем стул носил изменчивый характер: то жидковатый, то водянистый, то желтого, то зеленоватого цвета, изредка возникала рвота. Температура колебалась между 37 и 38°. До этого ребенок ничем не болел.
Вес при рождении 4000 г, вскармливался грудью матери беспорядочно. Наследственность не отягощена.
В день поступления в клинику у ребенка наблюдалась общая вялость, однократная рвота временами кратковременное беспокойство (менинго-церебральный симптомокомплекс, как подчеркнуто в истории болезни, отсутствует). Питание понижено,
вес 6500 г, кожа бледная, тургор тканей ослаблен, явлений обезвоживания нет. Стул 2 раза в день, зеленовато-желтого цвета, жидкий, печень выходит на 3 см из-под реберной дуги, селезенка не прощупывается. Живот мягкий, немного вздутый, безболезненный. Тоны сердца значительно приглушены, пульс ровный, удовлетворительного наполнения. В легких единичные сухие хрипы. При надавливании, на козелок левого уха отмечается сильная болезненность. Зев слегка гиперемирован. Осмотр отоларинголога: резкая гиперемия барабанной перепонки левого уха и отсутствие светового конуса барабанной перепонки правого уха. Произведен парацентоз- отделяемого не обнаружено.
При рентгеноскопии грудной клетки ничего патологического не найдено. В моче патологических изменений нет.
Исследование крови: НВ 60%, эр. 4 500 000 л. 8000, с. 45%, п. 3%, лимф. 50%, мон. 2%- СОЭ 10 мм в час.
Клинический диагноз: отоантрит с небольшими токсическими явлениями.
Ребенок получал дозированное питание грудным молоком: назначен пенициллин, рингеровский раствор с глюкозой.
В последующие дни по-прежнему наблюдалась общая вялость, временами небольшое беспокойство: стул жидкий до 5 раз в сутки, то желтого, то зеленоватого цвета, без слизи и крови. Рвоты не было. В весе ребенок не прибавлял. Тоны сердца оставались приглушенными.
Отоскопия, производившаяся ежедневно, без изменений. Температура поднималась выше 38°. Решено было прибегнуть к антротомии.
На 5-й день пребывания в клинике сольному произведена двухсторонняя антротомия под местной анестезией, при вскрытии сосцевидных отростков ничего патологического обнаружено не было. Операцию ребенок перенес хорошо. Но спустя несколько часов возникли явления сердечно-сосудистой недостаточности, общая адинамия и ребенок погиб.
Патологоанатомический диагноз: основной заболевание— тифопаратифозное заболевание (брюшной тиф или паратиф): гиперплазия и очаговые некрозы в лимфоидной ткани кишечника, гиперплазия лимфатических узлов брыжейки и селезенки, глубокая дегенерация паренхиматозных органов, наиболее выраженная в печени. Осложнения — застойное полнокровие мозга и его оболочек. Состояние после операции — двусторонней антротомии. Причина смерти: брюшной тиф или паратиф.
Основная причина этой диагностической ошибки в том, что гипотеза об отоантрите, высказанная на основании первоначального представления о клинической картине больного ребенка, сразу же без должной проверки была признана уже доказанной истинной, т. е. предположительный диагноз без всяких на то оснований был превращен в окончательный и точный диагноз. Такая методическая ошибка явилась причиной другой крупной погрешности в отношении самого метода диагноза — погрешности, заключающейся в том, что за время наблюдения больного в клинике не предпринималось никаких углубленных клинических исследований. Это произошло по той простой причине, что клиника, считая диагноз установленным, не высказывала никаких других диагностических предположений, а ведь всякая новая гипотеза, как известно, заставляет для ее проверки и доказательств производить дополнительные исследования и целеустремленные наблюдения за больным.
Нужно сказать, что клиническая картина больного ребенка давала полное основание построить гипотезу о заболевании желудочно-кишечного тракта (у ребенка от начала заболевания наблюдался неустойчивый стул, наблюдалась рвота). Такое предположение неизбежно потребовало бы заняться дополнительными исследованиями с ориентацией на ОКИ и тифо-паратифозное заболевание, тем более что вся клиническая картина больного ребенка соответствовала клинике.
Чтобы не допускать подобных ошибок в диагностике, необходимо строго придерживаться правила: никогда не считать гипотезу о диагнозе болезни, построенную на основании первоначального представления о больном, окончательно установленным диагнозом. Следует помнить, что непроверенная и необоснованная диагностическая гипотеза остается только гипотезой.
Приведенная история болезни служит демонстративным примером того, к каким ошибкам может приводить диагностика на основании «первоначального впечатления» о больном. Нужно сказать, что в нашей врачебной среде нередко ссылаются на примеры «блестящей» диагностики по «первому впечатлению» о больном- складываются даже легенды об особо одаренных врачах, обладающих способностью устанавливать такие скоропалительные диагнозы. Великому русскому клиницисту С.П. Боткину никак нельзя отказать в одаренности и в том, что он являлся прекрасным клиницистом, но ведь именно С. П. Боткину принадлежит высказывание о том, что «...первое заключение о больном... представляет гипотезу еще далеко не доказанную».
Считаю уместным разъяснить, в каких случаях диагностическая гипотеза считается правильно построенной, что нужно понимать под проверкой диагностической гипотезы и как она осуществляется.
Правильно построенная диагностическая гипотеза — это предположение, которое соответствует фактам — тем симптомам, клиническим явлениям, которые имеются у больного. Отсутствие в гипотезе противоречий клиническим фактам является непременным условием всякого правильно построенного диагностического предположения.
Если проанализировать в качестве примера историю болезни, приведенную в этой главе, то можно убедиться, что гипотеза об ото-антрите была неправильной, так как клиническая картина больного не соответствовала той, которая наблюдается у больных детей грудного возраста, страдающих отоантритом. У больного отсутствовал выраженный токсикоз, не наблюдалось энцефалитического симптомокомплекса, не был упорной рвоты, потери в весе и ряда других симптомов свойственных клинической картине ото-антрита.
Если в клинической картине заболевания обнаруживаются противоречащие симптомы и врач может удовлетворительно объяснить эти противоречия, то он обязан отказаться от своего предположения как неправильно построенного, чтобы высказать другую или другие диагностические гипотезы. Наоборот, если проверка гипотезы показывает, что клиническая картина больного вполне соответствует клинической картине предполагаемого заболевания и что у больного отсутствуют симптомы, противоречащие гипотезе, то в этом случае диагностическое предположение может считаться правильным. Признание правильности гипотезы будет означать установление правильного диагноза. Такой анализ клинической картины больного производится в ходе дифференциальной диагностики.
Следует сказать, что в диагностической практике часто встречаются больные, у которых клиническая картина болезни не вполне соответствует предполагаемому заболеванию, но вместе с тем в ней не обнаруживается симптомов, явно противоречащих диагностической гипотезе. В таких случаях не нужно торопиться с категорическими выводами, а продолжать проверку гипотезы посредством дальнейших клинических наблюдений с расчетом на то, что в ходе развития болезни могут появиться симптомы, специфические для предполагаемого заболевания, или же врач может получить в свое распоряжение такие данные лабораторных исследований, которые с большой убедительностью будут говорить о наличии у больного определенного патологического процесса. Все это, вместе взятое, позволит врачу высказать окончательное суждение о диагнозе заболевания.
Проверка диагностических гипотез осуществляется посредством дифференциально-диагностического метода, клинических наблюдений за больным и различных диагностических исследований.
Таким образом, правильное построение диагностических гипотез, проверка и доказательства их играют! первостепенную роль в установлении диагноза болезни. Игнорирование этих элементарных основ диагностического процесса чревато диагностическими ошибками.
