Диагноз и диагностика в клинической медицине
Видео: Диагностика панических атак: тесты и клиническая картина
Видео: Диагностика патологенетически значимых нарушений нейроортопедической патологии в клинической реаб_2
В. А. Постовит
Когда меня спрашивают каким образом я ставлю диагноз заболевания, то я обычно рассказываю следующее.
Вначале я знакомлюсь с больным и пытаюсь составить представление о личности пациента, внимательно выслушиваю его жалобы, подробно расспрашиваю о болезни и жизни, затем обследую больного с помощью физических методов, то есть, провожу осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. И только после завершения клинического обследования больного и составления предварительного мнения о характере заболевания, знакомлюсь с лабораторными данными.
Эта фаза сбора сведений о заболевании у конкретного больного.
Следующим этапом диагностического процесса является осмысливание выявленных симптомов, оценка степени их выраженности и важности. Если обнаруживаются патогномоничные симптомы, то диагноз становится ясным сразу, если же нет, то начинается тщательное анализирование и всесторонняя оценка выявленных признаков заболевания, происходит как бы осмотр и оценка имеющегося «строительного материала», из которого предстоит создать конструкцию, именуемую диагнозом.
Это фаза анализа и дифференциации.
И, наконец, наступает этап непосредственного построения самого диагноза, который заключается в том, что я мысленно начинаю «примерять» и сопоставлять имеющиеся в моем распоряжении симптомы, синдромы и симптомокомплексы с симптоматикой известных мне заболеваний. Одновременно выясняется и личностная характеристика больного, его отношение к своему заболеванию, делается попытка представить болезнь именно у данного больного, увидеть клиническую картину в целом, а также прогнозировать ее дальнейшее развитие. Нозологические формы, не имеющие сходства с заболеванием у данного больного, одна за другой исключаются и, таким образом, круг предполагаемых заболеваний суживается, но одновременно вырисовываются заболевания, имеющие наибольшее сходство с изучаемым у больного. Среди оставшихся нозологических форм отбирается наиболее вероятная из них, для чего проводится как бы уже повторный дифференциальный диагноз. Однако поставить диагноз на этом этапе удается не всегда, ввиду чего иногда требуется дальнейшее клиническое наблюдение или дополнительные лабораторные исследования. Так, например, без лабораторных исследований невозможно дифференцировать между собой брюшной тиф и паратифы А и В, но уже само выделение тифо-паратифозной группы заболеваний, является диагностическим достижением, так как принципы лечения и профилактики этих заболеваний одинаковы и последующие исследования лишь помогают окончательно уточнить и поставить диагноз.
Это фаза интеграции и синтеза.
Представленные последовательные три этапа диагностического процесса являются лишь общей схемой, успешная реализация которой зависит, во-первых, от знаний врача, умения применить эти знания на практике, от профессионального владения врачом клиническим методом обследования, умения анализировать клинические симптомы и лабораторные данные, от владения методом формальной и диалектической логики- во-вторых, от наличия практического опыта, знания эмпирических клинических закономерностей и, в-третьих, от способности врача к интуитивному мышлению (В. А. Постовит, 1989).
Приведенные три фазы диагностического процесса отражают анализ и синтез в мыслительной деятельности врача, однако хронологическое их чередование является весьма условным.
Настоящая книга и посвящена более подробному разбору указанных трех фаз диагностического процесса.
Проработав более 40 лет врачем-инфекционистом и накопив немалый опыт в области инфекционной патологии, считаю, что наиболее сложным в работе клинициста является диагностика.
В литературе нет единого представления о диагностическом процессе, его логической структуре, нередко описываются лишь внешние формальные стороны клинического мышления и логики. В учебниках и руководствах не всегда присутствует строгая система изложения семиотики заболеваний и фактического материала, зачастую нет четких указаний какие симптомы являются существенными, а какие второстепенными, насколько эти симптомы постоянные и специфические при том или ином заболевании.
В учебниках чаще ограничиваются только упоминанием, что те или иные симптомы наиболее характерны для определенных нозологических единиц, но при этом не указывается абсолютная и относительная значимость и частота каждого из этих симптомов, степень их постоянства, а ведь они нуждаются в разграничении по признакам специфичности и постоянства. Кроме того, описание клиники заболевания подчас сводится лишь к перечислению симптомов без попытки их синтеза и создания целостной картины заболевания, что не способствует формированию достоверного умозаключения в диагностике.
Одно знакомство с литературой еще не может научить распознаванию болезней. В школьных учебниках содержатся, и то в самом кратком виде, лишь наиболее достоверные и общепризнанные факты, теории и симптомы болезней, поэтому диагностическое описание болезней представлено не в качестве крупномасштабной карты, а только в виде схемы, требующей определенных творческих усилий. Нельзя рассматривать медицинские учебники как собрание готовых премудростей по тем или иным болезням, которые достаточно запомнить и использовать в своей практической жизни почти автоматически. Кроме того, в реальной Жизни почти никогда не встречается полного сходства между абстрактной типичной картиной той или иной нозологической единицы, описанной в учебниках, и действительным заболеванием у конкретного больного.
Обращает внимание, что большинство книг, статей, посвященных вопросам философии медицины, в том числе и диагностике, принадлежит перу философов или в лучшем случае представителям общей патологии, но не клиницистов, то есть, не тем специалистам, которые непосредственно занимаются диагностикой заболеваний. К тому же читаются они не всегда легко из-за перегруженности их абстрактной философской фразеологией, сложными рассуждениями философов-профессионалов. Понятно, что очень трудно быть одинаково компетентным и в клинической медицине, и в философии, трудно в пределах одной работы равноценно изложить философские и медицинские аспекты диагностики. В связи с этим, как замечал видный клиницист В. X. Василенко (1985), накапливаются беспорядочные массивы фактов, значительная часть которых остается неиспользованной, а теории, разрабатываемые людьми некомпетентными в области клинической медицины, витают в безвоздушном пространстве отвлеченного мышления, грешат дилетантизмом и оторванностью от реальной жизни, а посему не только не проясняют вопросы теории диагноза, а скорее запутывают их, отпугивая студентов и практических врачей от изучения теории диагноза.
Сущность диагноза, этапы диагностического процесса, теория диагноза постоянно интересуют и студента-медика, и молодого врача, и убеленного сединами почтенного клинициста. Интерес к диагнозу вечен, ибо диагноз это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Не научны и метафизичны как голый биологизм, так и абстрактный социологизм при решении вопросов клинической медицины.
Учитывая вышеизложенное, мы попытались хотя бы в общих чертах представить методику построения диагноза, рассказать о сути диагностического процесса, как одного из методов научного познания, с точки зрения практического врача с более чем 40-летним стажем работы. Мы отдаем себе отчет, что освещение вопросов методологии и логики диагноза, лежащих на стыке философии, психологии и клинической медицины, представляет очень трудную задачу для профессионала-клинициста, не являющегося ни философом, ни психологом, но все же надеемся, что наша работа сможет принести определенную пользу студентам и врачам.
