Значение врачебного опыта в диагностике - диагноз и диагностика в клинической медицине
Видео: Интерпретация клинических случаев. Рентген мелких домашних животных
Видео: Обучения врачей комплексной диагностике Лидомед-БИО. часть 4. Сегментарная диагностика Лидомед-БИО
Суждения врача строятся не только на знании, но и на личном опыте, который имеет большое значение для успешной деятельности в любой области, но в клинической диагностике он подчас играет ведущую роль (В. А. Постовит, 1991). Первым источником познания диагноза является опыт. Сплошь и рядом образованности врача, его эрудиции, техники, которой он располагает, оказывается недостаточно для постановки диагноза. Тогда врач прибегает к своему опыту, начинает вспоминать свою прошлую трудовую деятельность, ситуации, встречавшиеся в его врачебной практике. Клиническое мышление не ограничивается лишь логической обработкой материала, не сводится к простому осмысливанию полученных результатов субъективного и объективного исследования, общепринятому применению анализа и синтеза симптомов и синдромов — оно дополняется личным опытом, опытом всей клинической медицины. Эрудиция, начитанность и творческое мышление врача с учетом его личного опыта — совсем не тождественные понятия. Знания и раздумья — не одно и то же. В практической медицине и до настоящего времени много эмпиризма. Практический врачебный опыт накапливался сотнями лет, передавался из поколения в поколение и деятельность последующих поколений врачей совершалась «на плечах» опыта их предшественников.
Что такое опыт? «Опыт — совокупность практически усвоенных знаний, навыков, умения» (Словарь русского языка проф. С. И. Ожегова, М., 1972, с. 417). По мнению Г. А. Рейнберга (1951), опыт — это синтез теории и практики, помноженных на коэффициент времени (то есть, рабочий стаж). А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) так определяют сущность опыта: «Опыт выступает как обобщение наблюдаемого, синтез на основе практики закономерностей, случаев и «казусов», которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение умениями и навыками мышления и практических действий. Это не просто «технический» опыт специалиста, а опыт человека, имеющего дело с другим человеком как объектом познания и действия» (с. 21). Иногда к понятию «опыт» относятся пренебрежительно, считая его предрассудком, недопустимым архаизмом в наш век научно-технической революции и господства кибернетики. Опыт врача нельзя заменить никакой машиной, недооценка врачебного опыта это по существу пренебрежение к индивидуальности специалиста. Конечно, было бы нелепо отказываться от использования достижений вычислительной техники во всех областях в том числе и в медицине, но опыт врача всегда будет играть далеко не последнюю роль в клинической практике, в которой существует так много эмпиризма. Гносеологическая специфика диагностики такова, что логика врачебного диагноза не ограничивается выработкой готовой системы средств распознавания болезни. Она, как указывает С. В. Черкасов (1986), не может быть сведена к логическим конструкциям восприятия известных медицинских знаний, к их дедуктивному преобразованию, а должна способствовать развитию у врача творческих и конструктивных способностей к абстрактному и интуитивному мышлению, преодолению догматизма стереотипных рассуждений. В практической деятельности врачи накапливают многочисленные специальные знания, в том числе и образы больных, обучаются самостоятельно открывать новые явления и связи. Но для этого врачу необходимо научиться пристально «всматриваться в больных и в болезни», что возможно лишь при самостоятельном обследовании больных. Во Франции в 1795 г. был издан декрет, согласно которому было введено обязательное обучение студентов у постели больных. Необходимость практического обучения студентов у постели больных исключает возможность заочного обучения в медицинских институтах.
Знаменитый врач прошлого Парацельс говорил: «Первым учителем в медицине являются тело и материя природы. Они обучают и показывают: по ним можно изучать, у них учиться, но учиться у себя самого ты не можешь, так как твоя собственная фантазия есть только совращение истины ... не из умозрительных теорий должна проистекать практическая медицина, но из практики должна исходить теория. Чтение книг еще никого не сделало врачом- его создает практика и только она. Ведь одно лишь чтение — это скамеечка и метелка практики. Твоими преподавателями должны быть глаза опыта» (цит. по Глязер Гуго. О мышлении в медицине. М., 1969, с. 36). Хорошо о книжных знаниях сказал один из основоположников отечественной клинической медицины М. Я. Мудров: «... По теории и по книгам почти все болезни исцеляются, а на практике и в больницах многие больные умирают. Книжное лечение болезней легко, а деятельное лечение больных трудно» (цит. по Долинин В. А. и соавт., 1982, Л.). Известный кардиолог Поль Д. Уайт (1960) подчеркивал, что опыт повышает ценность врачебных знаний. К полученным знаниям нужно постоянно прибавлять личный опыт и неповторимый опыт предшественников. И. В. Гёте писал: «Что такое я сам? Что я сделал? Я собирал и использовал все, что я увидел, слышал, наблюдал. Мои произведения вскормлены тысячами различных индивидов, невеждами и мудрецами, умными и глупцами- детство, зрелый, возраст, старость — все принесли мне свои мысли, свои способности, свои надежды, свою манеру жить- я часто снимал жатву, посеянную другими, мой труд.— труд коллективного существа, и носит он имя Гёте (Гёте И. Избр. философ, произв. М., 1964, с. 348). Когда я думаю о том или ином заболевании, то я невольно пытаюсь вспомнить образы больных, страдавших этим заболеванием и наблюдавшихся мною ранее в различные годы моей врачебной работы. Французский клиницист Труссо рекомендовал всегда внимательно смотреть больных, запоминая образ заболевания — это составляет бесценное богатство врача. Когда диагностируют, по аналогии всегда начинают вспоминать образы виденных больных и болезней. Диагносту нужен опыт, большой опыт и чем скорее он его приобретет, тем скорее достигнет успеха. Клиническая медицина, особенно диагностика, совсем не та область, в которой можно преуспеть, если «поднажать».
Несколько лет тому назад мне пришлось участвовать в консилиуме по выяснению природы заболевания у молодой женщины, недавно возвратившейся из африканской страны. Я обратил внимание на характерные круги под глазами больной в виде своеобразных «очков». Я вспомнил, что лет 20 тому назад мне встретилась больная с подобным выражением лица и аналогичными «очками», у которой тогда был диагностирован дерматомиозит. Увиденный во время консилиума «образ болезни» дал основание заподозрить дерматомиозит и у этой больной, что в последующем и было подтверждено.
Виденные болезни представляются врачам не безликими абстрактными, составленными из механического набора отдельных симптомов, а конкретными состояниями у конкретных больных, которые по-разному, и по-своему, реагировали на патологический процесс. На формирование врачебного опыта оказывают влияние и многие качества самого врача, направленность его внимания, умение сосредоточиться при обследовании больных. Одни просматривают симптомы из-за невнимательности, другие — видят больше симптомов, чем их есть в действительности, так как виденное дополняется и придуманным воображением. Изучение клинической картины заболевания способствует развитию у врача интегрирующего мышления как в отношении всего целостного организма, так и в тесной связи его со средой. М. Я. Мудров советовал слушателям-медикам: «...дабы вы, вступив в службу, и в мужестве, и в старости следовали наставлениям, как опытность многих лет приносит вам в дар. Ибо поздно для вас наступит то златое время, когда вы будете руководствоваться уже собственным суждением практическим, которое приобретается единственно долголетней опытностью и наблюдением» (М. Я. Мудров. Избранные произвед. М., 1949, с. 204).
К диагнозу и прогнозу врач приходит не только благодаря знанию законов течения патологических процессов, но и с помощью накопления собственного опыта, позволяющего применять это знание в конкретных условиях. Однако огромная ценность врачебного опыта отнюдь не освобождает врача от необходимости пополнять и совершенствовать свои теоретические знания, соблюдать строгую методичность при обследовании больных и не выдавать мало доказанную и недостаточно обоснованную диагностическую догадку за истину, ссылаясь только на свой опыт. Клинический опыт позволяет типизировать болезни, обнаруживать закономерности их течения, но он далеко не всегда дает возможность постигнуть сущность заболевания, его патогенез. Поэтому переоценка, как и недооценка опыта, неприемлемы. Однако нас постоянно удивляет и восхищает способность некоторых врачей, благодаря их богатому и «умному» опыту, почти мгновенно при первом взгляде ставить правильный диагноз, узнавать многие черты личности больного.
Особое место в практической медицине занимает клинический эмпиризм. На практике мы подчас знаем больше, чем можем объяснить. В медицине практика нередко обгоняла науку. Еще 200 лет назад Ауэнбруггэр писал: «...при заболевании многое можно только наблюдать, но отнюдь не удается понять» (цит. В. X. Василенко. Введение в клинику внутренних болезней. М., 1985, с. 94). Шарль Никколь дал рекомендации по профилактике сыпного тифа раньше и внедрил их в практику прежде, чем была -открыта этиология заболевания. Никто до сих пор не знает почему при скарлатине язык малиновый, почему сыпь при брюшном тифе чаще и преимущественно локализуется на коже живота? А ведь эти симптомы известны давно и передаются врачами из поколения в поколение. Открытие профилактики оспы носило эмпирический характер и было сделано Э. Дженнером задолго до научного теоретического обоснования.
В клинической практике врач часто встречается не только с бесспорными фактами, но и с трудно объяснимыми явлениями. Многовековая практика выработала ряд лечебных приемов, которые и до сих пор не укладываются в существующие теоретические концепции и плохо объяснимы. Аспирин открыт сто лет назад, почему он помогает? Лечебные свойства иглоукалывания, женьшеня, различных трав, медицинских банок, минеральных источников известны давно, но как они действуют? Точных и полных ответов на эти вопросы пока нет!
Примеры эмпирического знания в клинической медицине можно продолжить! Эмпирический путь проб, ошибок и удач дал немало и, по-видимому, никогда не исчерпает своих возможностей, поскольку анатомия и физиология человека чрезвычайно сложны и по мере расширения наших познаний одновременно будут возникать и новые вопросы.
Эмпиризм (греч. empeiria — опыт) — это философское направление, признающее чувственный опыт единственным источником достоверного знания. Различают идеалистический и материалистический эмпиризм. Идеалистический эмпиризм, представителями которого являются Дж. Беркли, Д. Юм, Э. Мах и др., ограничивает опыт совокупностью ощущений, отрицая существование в его основе объективного мира. Материалистический эмпиризм (Ф. Бэкон, Т. Гоббс, Дж. Локк и др.) признает источником чувственного опыта объективно существующий мир. Ограниченность эмпиризма состоит в метафизической абсолютизации опыта, преувеличении роли чувственного познания, в принижении значения рационального познания, в недооценке роли научных абстракций и теорий в познании. Согласно эмпиризму, все знание обосновывается в опыте и посредством опыта, но при этом отрицается роль и относительная самостоятельность мышления. В клинической медицине, где возможности познания еще далеки от совершенства, восприятие по типу эмпирического обобщения еще очень важно. Академик В. И. Вернадский указывал: «Значение эмпирических обобщений в науке часто упускается из виду, и под влиянием рутины и философских построений эмпирические обобщения отождествляются с научными гипотезами ...Эмпирическое обобщение может очень долго существовать, не поддаваясь никаким гипотетическим объяснениям, является непонятным и все же оказывать огромное влияние на понимание явлений природы.» (Избр. соч., 1960, т. 5).
Выдающийся русский клиницист Г. А. Захарьин развил в себе способность к эмпирическим обобщениям до виртуозности и это давало ему возможность добиваться больших успехов в практической медицине, которые однако он зачастую не мог научно объяснить и обосновать. Эмпиризм в той или иной степени всегда будет присутствовать в клинической медицине, ибо человек с его чрезвычайно сложной психической и физиологической организацией трудно и не во всем поддается качественным характеристикам и количественным измерениям. Поэтому существующие эмпирические закономерности следует изучать и учитывать в клинической и в диагностической практике. Изучение этих закономерностей достигается опытом. Клиника — это и теория, и практика органически связанные между собой. Однако не следует преувеличивать эмпиризм, преувеличивать роль чувственного опыта и наблюдений в ущерб абстрактно-логиче-скому мышлению в процессе познания. В то же время нет никаких оснований сожалеть о том, что эмпиризм сам по себе существует и даже проник в область теоретической медицины, как это делают К. Е. Тарасов (1967), С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) и др.
Всегда будет существовать мир законов логики, математики, абстрактно истолковываемых процессов, но параллельно, рядом
с ним, останется и мир эмпирический. Наука никогда не сможет полностью поглотить эмпиризм, врач имеет перед собой огромную область эмпирических наблюдений, далеко превышающих достижения точного знания. В клинической медицине много эмпиризма, который как метод познания еще не изжил себя и вряд ли когда-нибудь исчезнет. Существует много сложных медицинских проблем, которые ожидают своего разрешения, но должных методических подходов к их изучению еще нет. В этих случаях приходится довольствоваться их эмпирическим изучением, хотя и очевидно, что прославлять эмпиризм в век больших достижений точных наук вряд ли прогрессивно. Успехи точных наук, точного знания несомненны и велики, но техника не может заменить врача-клинициста, она может помочь ему, но не заменить! Машина может сработать точно и быстро, но она не может мыслить, ибо мышление и мудрость — удел только человека!
В жизни нередко встречаются математики, физики, музыканты, шахматисты, достигающие выдающихся успехов уже в 20—25 лет, но нам неизвестен ни один выдающийся врач — клиницист, диагност в этом возрасте, и не потому, что в клиническую медицину идут люди, лишенные способностей: просто в этом возрасте у врача еще нет достаточного практического опыта, он еще не способен мысленно охватить все возможные варианты патологических проявлений, сходных с наблюдаемыми у данного больного. Для этого требуется многолетняя практика. Настоящая врачебная зрелость приходит обычно вместе с сединами. Опыт же состоит в запоминании возможно большего числа вариантов течения заболевания. Врачебный опыт — это обобщение наблюдаемого в практике и последующее закрепление его в сознании как закономерностей, изученных ранее, так и тех эмпирических зависимостей, которые теорией обычно не охватываются. Мне неоднократно приходилось выслушивать панегирики в адрес молодых диагностов, но всякий раз они не получали подтверждения на деле.
Следует сказать, что вся система умозаключений у клинициста и математика, даже у медика, занимающегося теоретической фундаментальной наукой, совершенно различна. Если у «фундаменталистов» мышление это чаще всего цепь последовательных логичных умозаключений, то у клиницистов мышление основывается не только на формальной и диалектической логике, но и на эмпирических закономерностях, приобретаемых опытом, а также на интуиции (В. А. Постовит, 1989, 1991). Получается, что теоретики-фундаменталисты и практики-клиницисты как бы размышляют на разных языках. Трудности общения между ними, как замечает М. Краснов (1988), похожи на трудности «языкового барьера» при разговорном общении. Однако «иностранным» языком иного научного мышления овладеть значительно труднее, чем языковым разговорным.
Клиническую медицину нередко упрекают в неточности, в эмпиризме, что якобы снижает ее научную ценность, ибо полагают, что наука только то, что можно измерить, пересчитать, представить в виде формул. При этом приводят известное высказывание И. Канта: «В каждой дисциплине столько науки, сколько в ней математики» (цит. А. Ф. Билибин, Г. И. Царего-родцев, 1973, с. 153). Но разве все человеческое можно представить в виде числовых выражений? Можно и как можно измерить чувство любви, ненависти, ревности? Ведь не при помощи же биохимических сдвигов в организме, возникающих при эмоциональных напряжениях?! Было бы ошибкой свести мир человека к математическим формулам. А как быть с утверждением А. Эйнштейна о том, что творчество Достоевского дало ему, как ученому, больше, чем труды самых крупных математиков мира?!
Природа едина, но математика далеко не единственный ее язык, особенно если нужно охватить и понять явление как целое, в виде целостной системы, а к таковой и принадлежит человек. Современной вычислительной машине — этому по сути идиоту, наделенному феноменальной способностью фантастистически быстро производить два действия арифметики, совершенно безразлична личность человека, его внутренний мир, эмоциональный настрой. Врачу для диагностики нужны не только точные, но и много «неточных» знаний, позволяющих найти путь к душе, к сознанию больного человека. Первичная информация о больном, симптоматология болезни выявляется врачом-человеком, а не машиной! Мы не должны, не имеем права бездумно, безгранично доверять технике, сколь совершенной она бы ни была. Этому нас учит трагический опыт Чернобыля. Техника должна быть предельно «фулпруф», то есть, «дуракоустойчива», а люди предельно добросовестны в обращении с ней. Математические значения в клинической медицине нужно принимать, но не следует их преувеличивать, фетишизировать. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) замечают, что попадая иногда под гипнотическое влияние точных наук, врачи начинают считать, что клинические процессы управляются теми же законами, что и в других областях знания. Однако такое понимание равнозначно отрицанию специфичности клинического мышления. Хороший клиницист — это прежде всего добрый и проникновенный человек и большой психолог! И чем более совершенны приборы, чем точнее и совершеннее медицинская техника, тем умнее и образованнее должен быть клиницист, тем больше творческого анализа и воображения требуется от врача. Диагноз — это творческий акт врача, а не результат работы ЭВМ, которая сама является продуктом человеческого мышления, а не наоборот! Техника и человек должны гармонично дополнять друг друга, следует максимально используя блага индустриализации, оберегать при этом в полной мере личный психологический контакт больного и врача. В работе клинициста много не только рациональной, но и эмоциональной деятельности, врач использует не только формальные знания, но и опыт, их не следует противопоставлять друг другу — они должны находиться в состоянии гармонического взаимодействия, а не конкуренции. И. Гёте писал в «Фаусте»: «Увы! Чего не мог ты постигнуть душой, не объяснить тебе винтом и рычагами» (цит. А. Ф. Билибин, 1967). Отец кибернетики Норберт Винер указывал: «Человек придает кибернетическим машинам способность творить и создает себе этим могучего помощника. Но именно здесь и таится опасность, которая может возникнуть уже в самом недалеком будущем» (цит. К. Левитин, «Правда» от 12/XI-1988 г., с. 6). Одно из первых сообщений об эпидемии, поразившей персональные компьютеры сотен тысяч американцев пришло из США. Оказалось, что «вирус» завезли из пакистанского города Лахора, из небольшого магазина компьютерных программ, владельцы которого умышленно продавали, испорченные «вирусом» программы игрового характера, который делал из машинной памяти нечто подобное электронному конфетти. Продолжают поступать сообщения о все новых случаях в различных странах мира вольного или невольного нарушения деятельности компьютеров, ввиду того, что их память оказывается забитой бессмысленными программами-пришельцами. В современном мире развитие компьютерной этики еще далеко отстает от стремительного роста компьютерной грамотности.
В клинической медицине мы должны использовать достижения физики, математики, химии, техники и других наук, но всегда следует помнить, что больной не только объект, но и субъект и мы обязаны повышать внимание к личности человека. С помощью логики можно доказать если не все, то многое, но истина не только то, что доказуемо и врачу подчас, основываясь на опыте, приходится вступать даже в противоречия с современными якобы научными положениями, противопоставлять результаты формально-логического мышления эмпирическим закономерностям, выработанным практикой, но еще не осознанных наукой. По-видимому, А. де-Сент-Экзюпери не случайно заявил: «...когда-нибудь мы поймем, что поступаем разумно, противореча всем доводам разума» (цит. А. Ф. Билибин, 1967, с. 59). А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) напоминает, что люди привыкли все объяснять при помощи «дважды два четыре», исключая возможность приблизительного «почти», а без «почти» нельзя познать мир, «почти» — это то, что связывает абсолютное с относительным.
Живая природа не укладывается раз и навсегда в дефинитивные (определенные) формулы. Самый совершенный алгоритм не заменит общения с живой противоречивой душой человека. Мы подчас стремимся обсчитать даже те данные, которые в нем не нуждаются. Появилась своеобразная мода на количественные определения, а ведь мода — это серийность, а серийность — шаг к серости. Сила врача не только в логике и в умении получать количественные выражения тех или иных параметров, используемых в практической медицине, но и в его способности оперировать качественными категориями, без которых нельзя понять личность больного, а это достигается личным контактом с больным, приходит с опытом. Уже хрестоматийную известность приобрело высказывание А. де Сент-Экзюпери о значении личного контакта больного с врачом: «Я верю, настанет день когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью» (цит. М. Мижо, 1963, с. 273). Отрывать познание закономерностей внешнего мира от познания внутреннего мира нельзя, особенно в клинической медицине. И. Кант говорил: «...две вещи наполняют душу сильным удивлением — звездное небо над нами и нравственный закон внутри нас» (цит. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев, 1973, с. 129). Это высказывание подчеркивает существование мира вещественно-предметной действительности и мира духовно-нравственных отношений, на что обращали внимание выдающиеся медики прошлого. Н. И. Пирогов указывал: Всем военным врачам известно, как сильно действует душевное состояние на ход ран, как различна цифра смертности между «Всем военным врачам известно, как сильно действует душевное волнение причиняет рожи, кровотечение, судороги и т. п.» (Начала общей военно-полевой хирургии, М.-Л., 1944, ч. 2).
В настоящее время доказано, что эмоции изменяют гормональное зеркало организма, ведут к изменению проницаемости клеточных мембран, что немаловажно в отношении возможности проникновения возбудителей инфекционных заболеваний в организм. Только комплексный подход к больному позволяет преодолеть крайности биологизма и вульгарного социологизма. Врач постоянно должен чувствовать законы человеческой природы, а натура людей противоречива. Давно замечено добрососедство и взаимный переход противоположных эмоций: «люблю и ненавижу» (Катул), «печаль моя светла» (Пушкин), «ликуя и скорбя» (А. Блок), «плясать и плакать под забором» (Есенин). В диагностическом процессе участвуют как чувственное, так и логическое познание. Так, при собирании анамнеза на первый план выступает чувственное познание, но собирая анамнез, врач уже начинает конструировать предварительный диагноз, прибегает к логическому мышлению. В клинической медицине используются и точные, и неточные науки. Интеллектуальная сила врача, особенно диагноста, заключена не только в строгой логике и в умении оперировать количественными показателями, но и в способности прибегать к качественным оценкам состояния больного, ибо один даже самый совершенный алгоритм не может заменить живой противоречивой личности человека. Врач должен постоянно стремиться к непосредственному общению с больным, должен сохранять способность непосредственного восприятия, а это нельзя заменить никакими приборами. Внутренний мир человека нельзя измерить, подсчитать, его можно только понять. Кроме врачебной профессиональной беседы, существует еще доверительный душевный разговор с больным, в ходе которых формируется новая духовная ценность, имеющая лечебное воздействие. Полученные знания нужно уметь творчески перерабатывать, но в жизни мы нередко стремимся как можно больше наполнить мозг информацией, не заботясь о том, чтобы научить молодого врача мыслить, поэтому многие выпускники наших медицинских институтов в какой-то степени обучены лишь правилам формальной логики, но недостаточно ориентированы в вопросах диалектического мышления. Мы подчас много читаем, много впитываем информации, но мало размышляем над тем, что прочли. Опыт профессиональный и жизненный помогает учиться управлять полученными знаниями. Можно с уверенностью сказать, что нет другой науки, которая так, как клиническая медицина, нуждается в понимании целостности явлений, понимании целостности изучаемого объекта. И. П. Павлов указывал, говоря о живом организме, что он «...представляет крайне сложную систему, состоящую из почти бесконечного ряда частей, связанных как друг с другом, так и в виде единого комплекса с окружающей средой», (Полн. собр. трудов, 1951, т. 2, с. 452). В то же время И. П. Павлов подчеркивал, что в целостном организме нельзя отрицать значения отдельных элементов, составляющих его. Опыт и только опыт дает возможность врачу понять и воспринять организм больного как единое целое, определить сущность болезни, выделить ведущие моменты патологического процесса в данное время у данного больного. Если у врача нет чувства целого, он рискует остаться ремесленником и не стать настоящим клиницистом. Вся жизнь врача — это приумножение накопленного опыта, в клинической медицине многое рождается благодаря неповторимому опыту врача. Личный опыт врача помогает ему проникнуть и во внутренний мир больного, без знания которого невозможна во многих случаях успешная диагностическая деятельность. Как-то меня пригласили принять участие в консилиуме у больного доцента-историка 45 лет, который страдал канцерофобией, в действительности же у него был хронический гепатит. Собственно говоря, консилиум и был созван, главным образом, для того, чтобы попытаться избавить больного от канцерофобии. Задав больному несколько вопросов, на которые он отвечал крайне неохотно и односложно, сохраняя угрюмость и мрачное настроение, я затем неожиданно спросил «А ваш любимый писатель, конечно, Достоевский?» Больной ответил утвердительно и, внезапно оживившись, в свою очередь спросил меня: «А откуда вы это узнали?». Постепенно между нами наладился контакт и в конечном счете цель консилиума была достигнута. Клиницисту прежде всего нужно понять больного. К сожалению, даже здоровые люди подчас плохо понимают друг друга, а понять больного еще труднее. Творчество А. П. Чехова во многом посвящено грустной повести о том, что люди не понимают друг друга, говорят, но не слышат, смотрят, но не видят. Все действующие лица в «Вишневом саде», за исключением лакея, по сути хорошие люди, но они чужие друг другу, далеки друг от друга, несмотря на кажущуюся их близость. А сам А. П. Чехов рассказывал, что он вытравливал из себя по капле раба. В связи с этим уместно будет напомнить мнение В. И. Ленина о рабах, высказанное им в статье «Памяти графа Гейдена», согласно которому раб, не сознающий своего рабства и прозябающий в бессловесной покорности — просто раб- раб, осознавший свое рабство, и примирившийся с ним, восторгающийся своей жизнью и господином — холоп и хам- раб, осознающий свое положение и восставший против него — это революционер.
Из ребенка не вырастет стойкий человек, человек с чувством собственного достоинства, если не уважать его личность. Врачи, занимающиеся диагностикой и лечением больных, зачастую не понимают того, как много заложено в человеке, да и сам человек не осознает этого. И социальный, и врачебный долг — раскрыть все это до конца, что важно не только с медицинской, но и с психологической точки зрения, тем более, что у нас многие годы культивировался догматический принцип, состоящий в том, что коллектив всегда прав, а личность нет. Гипноз якобы всегдашней правоты большинства длительное время ослеплял нас. Истории известно немало случаев, когда меньшинство оказывалось правым. Серьезная и глубокая личность многое и определяет, тогда как коллектив нередко следует по избитому, шаблонному пути. В мире сейчас знаний стало больше, а мудрости меньше, что вполне объяснимо: мудрость — это суждения глубокого ума, опирающегося на жизненный опыт, а опыт, как известно, приобретается значительно труднее и дольше, чем знания, знания опережают опыт. Человек — средоточие связей, понять которые может только человек. Основа квалифицированного врача — это не только знания и умение логически мыслить, но и опыт, умение применить знания, а не память к заученному (В. А. Постовит, 1991).
Второй опорной частью диагноза, после знаний, является клинический эмпиризм или осознанный врачебный опыт.
