Подготовка к вскрытию - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
ПОДГОТОВКА К ВСКРЫТИЮ, ИЗУЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВ СМЕРТИ БОЛЬНОГО
Прежде чем прозектор приступит к вскрытию трупа, крайне необходимо ознакомиться со всеми данными, касающимися жизни, болезни и смерти больного. Эти данные, как правило, прозектор находит, изучая историю болезни умершего. Но даже если история болезни оформлена полно и хорошо, у прозектора могут возникнуть вопросы, которые не вставали перед лечащим врачом и с его точки зрения были несущественны, а потому и не были отражены в истории болезни. Иногда же заполнение истории болезни просто недостаточно качественное и многие детали приходится уточнять. Нередко подробные анамнестические сведения можно получить только из беседы с близкими покойного, тогда как лечащий врач не всегда имеет такую возможность, часто ввиду краткости пребывания тяжелого больного и невозможности личного контакта с ним или с его родными.
Историю болезни необходимо перед вскрытием изучить от первой и до последней страницы. При этом нужно обратить внимание на полученные выписки из других лечебных учреждений, где, возможно, лечили больного, на первичный диагноз, имеющийся в направлении на госпитализацию или в листке скорой помощи, если больной был доставлен ею. Нередко первичный осмотр заболевшего, выявление первичных симптомов ведет к установлению правильного диагноза, тогда как обследование больного спустя какое-то время может повести по неправильному пути. Клиническая картина может быстро меняться, исчезает ряд локальных симптомов, состояние больного становится настолько тяжелым, что не позволяет выяснить ни подробный анамнез, ни уточнить что-либо. Поэтому к первичному диагнозу необходимо всегда относиться с должным вниманием.
Нельзя оставлять без внимания и паспортные сведения (возраст, национальность, место жительства и работы), а также анамнез. Как говорят, правильно собранный анамнез - половина диагноза. Я бы сказал - больше половины. В ряде случаев только один анамнез дает возможность поставить уверенный диагноз, поэтому анамнезу необходимо уделять особое внимание при изучении истории болезни. В истории болезни в разделе анамнеза жизни должны быть указаны действительный род занятий, профессия больного, а не просто «пенсионер», место постоянного жительства больного, его возможные перемещения, откуда больной прибыл и т. п. В некоторых случаях такие сведения могут дать ключ, разгадку всего случая и помочь в установлении диагноза. Приведем лишь два примера, иллюстрирующих это положение.
Молодая женщина поступает в тяжелом состоянии, истощена, анемизирована. На предыдущих этапах лечения у больной вначале был заподозрен туберкулез с поражением органов дыхания и кожи. В биоптатах из лимфатических узлов и кожи были обнаружены бугорки саркоидного типа. Специфические реакции и биологические пробы на наличие туберкулезной инфекции не дали положительных результатов и диагноз был изменен на генерализованный саркоидоз. Больная вскоре скончалась. При вскрытии и гистологическом исследовании действительно была обнаружена картина генерализованного саркоидоза. Изучая историю болезни, прозектор обратил внимание, что больная по профессии лаборант и работала на заводе легких сплавов. Дальнейшие расспросы позволили уточнить, что больная имела дело с солями бериллия. Был заподозрен бериллиоз. Спектрографическое и химическое исследование органов подтвердило предполагаемый диагноз. Так учет профессии и места работы помог в уточнении диагноза и этиологии заболевания.
Другой пример. Мужчина 45 лет умер от сердечно-легочной недостаточности. Причину заболевания помогло установить знание постоянного места жительства и работы больного. У родных покойного было выяснено, что больной уроженец средней полосы, последние 15 лет прослужил высоко в горах, почти не спускаясь вниз, кроме отпусков. Исключив другие причины развития легочного сердца, было решено, что причиной заболевания явилось длительное пребывание больного в условиях высокогорья.
Подобных примеров можно привести немало, особенно когда дело касается профессиональных заболеваний или географической и эндемической патологии, особенно инфекционной.
На титульном листе истории болезни, кроме «входного» диагноза, поставлен рабочий клинический диагноз (иногда не один) и заключительный (посмертный) диагноз. Необходимо внимательно изучить эти диагнозы с учетом времени установления их.
Затем необходимо выяснить обстоятельства смерти больного, характер умирания, темп и продолжительность агонии. Эти вопросы, крайне важные для постановки правильного диагноза, как правило, приходится выяснять путем личного контакта с врачом, иногда с другим медицинским работником или свидетелями печального исхода - соседями по палате, родственниками и др. Дело в том, что, за редким исключением, в истории болезни стоит стандартная и ни о чем не говорящая фраза: «во столько-то часов и минут больной скончался при явлениях падения сердечной деятельности и остановки дыхания».
Изучение истории болезни преследует еще одну цель. Необходимо убедиться, что в данном конкретном случае нет никаких судебно-медицинских вопросов, нет подозрений на насильственную смерть, на смерть от механических повреждений, отравлений, криминального аборта и др. В противном случае вскрытие согласно санкции главного врача учреждения и правоохранительных органов должен производить судебно-медицинский эксперт.
Вооружившись до вскрытия всеми необходимыми сведениями, весьма полезно прозектору самому сформулировать диагноз, который может совпасть или не совпасть с диагнозом клинициста. Этим приемом прозектор ставит себя в какой-то мере в положение лечащего врача, что очень важно для взаимопонимания между патологоанатомом и клиницистом.
